Данные перинатального анамнеза
История болезни
ххх, 1 год 9 месяцев
Клинический диагноз:
Основное заболевание – острый обструктивный бронхит
Осложнения - нет
Сопутствующие – нет
Куратор:
студент 425 «Б» группы
г. Ставрополь
2007 год.
Общие сведения о ребёнке
1. Фамилия, имя, отчество больного:
2. Дата рождения: 08.08.2005 г.
3. Возраст: 1 год 9 месяцев
4. Пол: мужской
5. Национальность: русский
6. Домашний адрес:
7. Место работы матери и отца:
мать: Алла Федоровна– временно не работает
отец: Алексей Александрович – частный предприниматель
8. Детский коллектив, посещаемый ребёнком: ---
9. Дата поступления в клинику: 15. 05. 2007 г.
10. Дата выписки: 20.05.2007 г.
11. Клинический диагноз:
основное заболевание: острый обструктивный бронхит
осложнение: нет
сопутствующие заболевания: нет
Данные расспроса больного и родственников на день курации
Жалобы:
основные: кашель, хрипы, слышные на расстоянии, одышка.
второстепенные: насморк, снижение аппетита, общая слабость,
нарушение сна.
Детализация жалоб:
- кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда
приступообразного характера, на третий день стала туго отходить
вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;
- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются
на фоне кашля, ближе к вечеру;
- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля
вечером;
-заложенность носа в основном, в утреннее время, выделения из
носа серозного характера, скудные;
- снижение аппетита – ребенок отказывается от предлагаемой пищи,
капризничает во время еды.
- общая слабость отмечается с начала заболевания: ребенок стал менее
активным, перестал играть с игрушками;
- нарушение сна – ребенок с трудом засыпает, просыпается из-за
приступов кашля.
История настоящего заболевания
Со слов мамы, ребенок заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной инфекции у него появилось снижение аппетита, беспокойство, беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до 37,8°С.
15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и лечения.
Анамнез жизни
Семейный анамнез:
мать: Чужмакова Алла Федоровна, 22 года, здорова, временно не
работает (II1);
бабушка: Иванова Раиса Петровна, 43 года, здорова (I1);
дедушка: Иванов Денис Иванович, 47 лет, с 1999 года - язвенная
болезнь желудка (I2);
отец: Чужмаков Алексей Александрович, 24 года, профессия – частный
предприниматель (II2);
бабушка: Чужмакова Галина Владимировна, 47 лет, здорова (I3);
дедушка: Чужмаков Василий Пантелеевич, 52 года, с 1998 г. – хронический
гастрит (I4).
Генеалогическое дерево
У матери – 2 беременности:
1 – настоящая беременность, роды в сроке 40 недель, мальчик, длина
тела-56см., масса - 4000 г.
2 – медицинский аборт на сроке 12 недель, без осложнений.
Данные перинатального анамнеза
1. Внутриутробный период.
Ребенок родился от 1 беременности.
Соматических заболеваний до беременности мать не отмечает.
В первом триместре беременности – токсикоз легкой степени, проявляющийся тошнотой и рвотой по утрам; травм и инфекционных заболеваний во время беременности не было. Питание разнообразное, богатое витаминами.
Вторая половина беременности протекала без осложнений. Ребенок родился в городском родильном доме города Мин.Вод. Роды первые, срочные (в 40 недель), без осложнений.
2. Период новорожденности.
Ребёнок родился доношенным. Оценка по шкале Апгар сразу после рождения – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов. Масса тела при рождении – 4000 г., длина тела – 56 см.
Первое прикладывание к груди – сразу после рождения, в родильном зале.
Период ранней адаптации протекал удовлетворительно. Физиологическая желтуха появилась на 3 сутки жизни ребенка, прошла к 6 суткам. Естественная убыль массы тела к 3 дню составила 200 граммов, восстановилась к 7 суткам. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась к 8-9 дню. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни удовлетворительное.
Длительность пребывания в родильном доме – 6 суток.
Профилактические прививки в родильном доме сделаны соответственно графику прививок: гепатита В – в первые сутки; БЦЖ – на 3 сутки жизни.
3. Вскармливание.
Ребёнок находился на естественном вскармливании до 12месяцев, сосал активно, трудностей с кормлением не было.
Сроки введения прикормов:
фруктовые соки – 2,5 мес.,
фруктовые пюре – 3 мес.,
овощные пюре – 4 мес.,
молочные каши (рисовая, кукурузная) – 5 мес.,
творог – 6 мес.,
куриное яйцо – 6 мес.,
мясной фарш, хлеб, сухари – 8 мес.,
паровые котлеты, кисломолочные продукты – 10,5 мес.
Введение в рацион прикормов на аппетите не отразилось, аллергических реакций, изменений со стороны стула не было.
Питание после года рациональное, богатое витаминами и микроэлементами.
Перед поступлением в больницу у ребенка отмечается снижение аппетита.
4. Психофизическое развитие ребёнка.
Динамика нарастания массы тела:
1 месяц – 490 г.
2 месяц - 720 г.
3 месяц – 700 г.
4 месяц – 720 г.
5 месяц – 700 г.
6 месяц – 700 г.
7 месяц – 730 г.
8 месяц – 680 г.
9 месяц – 650 г.
10 месяц – 600 г.
11 месяц – 630 г.
12 месяц – 650 г.
В 1 год ребенок весил 11 кг.300 г.;
в 1г. 9мес. ребенок весит 13 кг., что соответствует возрасту.
Начала держать голову в 2 мес.,
появилась способность сидеть – 6 мес.,
вставать – 9,5 мес.,
ходить – 12 мес.,
гулить – 4 мес.,
интересоваться игрушками – 6 мес.,
произносить слоги – 10 мес.,
словарный запас к году – 8-10 слов, сейчас – 20-30 слов;
молочные зубы начали прорезываться в 6 мес.
Ребенок находится под наблюдением педиатра и патронажной медсестры.
5. Социальное развитие.
Сон спокойный, глубокий, длится около 10 часов ночью и 2-3-х часов днем. Гигиенические навыки: опрятен.
Речь – произносит 20-30 слов, что соответствует возрасту.
Вредные привычки: нет. Дисциплинирован, хорошо поддается обучению, с интересом относится к окружающему миру, общителен.
6. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы,
стационарное лечение:
Частые ОРВИ – 6-7 раз в год, лечился амбулаторно противовирусными средствами (афлубин, анаферон детский), при повышении температуры тела принимал жаропонижающие (парацетамол в сиропе);
острая пневмония – в 2 месяца и в 1 год 7 месяцев жизни, по поводу чего проходил лечение в стационаре в течение 3 недель: была назначена антибактериальная терапия (цефазолин, амоксициллин); противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки), жаропонижающие средства (парацетамол в сиропе);
простой бронхит – в 10 месяцев жизни, лечение амбулаторное: антибактериальные препараты (биопарокс), противовирусные средства (анаферон детский), противокашлевые и отхаркивающие препараты (доктор «МОМ», алтейный сироп, корень солодки).
Оперативных вмешательств и травм не было.
Детские инфекционные заболевания: ветряная оспа.
7. Профилактические прививки.
Профилактические прививки – в соответствии с графиком прививок:
БЦЖ, против гепатита В проведены в родильном доме. В 3 месяца, в 4,5 и 6 месяцев – АКДС и против полиомиелита. В 12 месяцев – вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита, 18 месяцев – первая ревакцинация АКДС, полиомиелита, в 20 месяцев - вторая ревакцинация полиомиелита.
Проба Манту – отрицательная.
Аллергических реакций на профилактические прививки не было, отводов от проведения прививок не было.
8. Жилищно-бытовые условия.
Семья состоит из 3 человек, проживают в частном доме, состоящем из 4 комнат. Отопление водяное, санитарное состояние дома удовлетворительное, освещенность хорошая. За ребёнком ухаживают оба родителя, прогулки ежедневные по 1.5-2 часа, режим дня соблюдается, сон дневной и ночной, купание ежедневное.
9. Эпидемиологический анамнез.
Контактов с инфекционными больными, со слов матери, не было.
10. Медикаментозный и аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты, со слов матери, нет.
Аллергологический анамнез у ближайших родственников не отягощён.