Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
сборник ситуационных задач с эталонами ответов
для студентов 6 курса, обучающихся по специальности
060103 – Педиатрия
Красноярск
УДК 616.9 – 053.2 (076)
ББК 51.1
Д 38
Детские инфекционные болезни: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060103– педиатрия / сост. Г. П. Мартынова, Я. А. Богвилене, И. А. Кутищева и др.– Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011. – 266 с.
Составителидоктор медицинских наук, профессор Мартынова Г.П.,
кандидат медицинских наук, доцент Богвилене Я.А.,
кандидат медицинских наук, ассистент Кутищева И.А.,
кандидат медицинских наук, ассистент Соловьева И.А.,
ассистент Дрыганова М.Б.,
ассистент Вайцель Е.В.
Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 060103 – педиатрия.
Рецензенты: зав. кафедрой инфекционных болезней
и эпидемиологии с курсом ПО
ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого, д.м.н., профессор Тихонова Е.П.
профессор кафедры поликлинической педиатрии
и пропедевтики детских болезней с курсом ПО
ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Прахин Е.И.
Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 9 от 16.06.2011)
КрасГМУ
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Нейроинфекции. 4
1.1. Ситуационные задачи. 4
1.2. Эталоны к ситуационным задачам. 25
2. Воздушно-капельные инфекции. 60
2.1. Ситуационные задачи. 60
2.2. Эталоны к ситуационным задачам. 93
3. Вирусные гепатиты.. 144
3.1. Ситуационные задачи. 144
3.2. Эталоны ответов к ситуационным задачам. 168
4. Кишечные инфекции. 189
4.1. Ситуационные задачи. 189
4.2. Эталоны ответов к ситуационным задачам. 226
1. Нейроинфекции
1.1. Ситуационные задачи
Задача № 1
Ребенок, 1,5 года, заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,3°С, появились озноб, выраженное беспокойство, много кричал, отмечалась 3-кратная рвота. Затем, через 4 часа, температура стала снижаться, ребенок стал сонливый, адинамичный, очень бледный. Вызвана скорая помощь, госпитализирован с диагнозом: ОРВИ, тяжелая форма.
Родился доношенным, с массой 3.500, период новорожденности протекал гладко, 3 раза болел ОРВИ, в массе пребывал хорошо, в 1 год имел массу 12 кг. Прививки с 3 мес., реакций не было.
При поступлении состояние тяжелое, вялый, заторможен, температура 36,3°С, кожные покровы бледные с мраморным рисунком, акроцианоз, руки и ноги холодные, симптом "белого пятна" 10 сек., множественная разных размеров сыпь геморрагическая, звездчатая с некрозами. Высыпания начались в момент транспортировки больного с лица и верхней части туловища, затем сыпь распространилась по всему телу и конечностям. Имеется кровоизлияние в склеру правого газа и единичные на слизистой полости рта. Тахикардия – 180 в мин. Тоны сердца приглушены, пульс на периферии АД – 70/50 мм.рт.ст. Печень + 3см. Мочится редко. Симптом Кернига под углом 130о, ригидность мышц затылка 2 см.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Укажите ошибки, допущенные врачом скорой помощи.
4. Распишите план обследования для подтверждения диагноза.
5. Распишите антибактериальное лечение и принципы патогенетической терапии.
Задача № 2
Ребенку 3 года. Заболел остро с подъема температуры до 39,5°С, общего беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. Вызван врач. При осмотре участковым педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, легкая гиперемия зева, тахикардия, высокая температура.
Через 8 часов от начала заболевания ребенок поступил в инфекционное отделение. Состояние оценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,5°С, повторная рвота. Отмечается ригидность мышц затылка на 2 см., симптом Кернига под углом 110-120° с двух сторон. В зеве гиперемия. Проведена люмбальная пункция.
Анализ СМЖ: мутная, молочного цвета, цитоз - 3000 кл/мкл, 98% - нейтрофилы, 2% - лимфоциты, белок - 1600 мг/л, сахар - 1,8 млмоль/л, лактат - 3,2 ммоль/л, реакция Панди +++. На фоне лечения через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезли рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен антиген N. meningitidis группы В.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Назначить обследование для подтверждения диагноза.
4. Назначьте этиотропную терапию, варианты стартовой антибактериальной терапии, принципы.
5. Рекомендации по диспансерному наблюдению.
Задача № 3
Больному 1 г. 7 мес. Заболел остро с повышения температуры до 39,5°С, повторилась рвота, ребенок крайне беспокоен, кричит, не спит, отмечается судорожная готовность. Участковый педиатр при осмотре выявил умеренную гиперемию зева, одышку, высокую температуру. Заподозрил ОРВИ, ввел жаропонижающие средства, назначил симптоматическое лечение. За 2 недели до заболевания сделали в поликлинике первичную ревакцинацию (АКДС).
Через 2 часа температура вновь повысилась до 39,5°С, повторилась 2 раза рвота, ребенок стал еще более беспокоен, озноб. Нарастает бледность кожных покровов, через 10 часов от начала болезни на ногах, туловище, лице появилась геморрагическая сыпь. Вызвана скорая помощь. Врач «скорой помощи» оценивает состояние как тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожа бледная, с мраморным рисунком, руки и ноги холодные. А/Д 80/50 мм.рт.ст. Больного госпитализируют с диагнозом "грипп тяжелый", на догоспитальном этапе в/м введены жаропонижающие средства. В отделении состояние больного оценивают как тяжелое. Температура 36,3°С, заторможен, сонлив. Сыпь геморрагическая обильная, крупная, с множественными поверхностными и глубокими некрозами на бледном фоне. Имеются высыпания на слизистой ротовой полости, кровоизлияние в конъюктиву. Пульс 200 в минуту. АД 60/30 мм.рт.ст., симптом "белого пятна" 10 сек. Одышка. Диурез снижен.
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Какие ошибки допущены участковым педиатром и врачом скорой помощи?
4. Какая неотложная помощь должна быть оказана на догоспитальном этапе?
5. Принципы терапии в стационаре.
Задача № 4
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро, с повышения температуры тела до 39,50С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня появилась мелкая гемморагическая сыпь на теле, кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом грипп, геморрагический синдром.
При осмотре: состояние тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 37°С. Артериальное давление – 60/35 мм.рт.ст. в легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тахикардия. Живот мягкий, печень +1 см, не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось, симптом белого пятна 15 секунд.
Лежит в вынужденной позе, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, 160 в минуту, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, сохраняется олигурия. Симптом Кернига 110º, верхний и нижний симптом Брудзинского, ригидность мышц затылка.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,6 х 1012 \л, Тромб- 170,0х 109\л, Лейк - 17,0х 109 \л; п\я-27%, с\я- 53%, э-2%, л- 10%, м-8%, СОЭ- 30 мм\час.
Ликворограмма: молочного цвета, мутный, цитоз – 1800 кл/мкл, нейтрофилов 95%, белок - 0,46 г/л.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза
3. Назначьте обследование для подтверждения клинического диагноза.
4. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном этапе?
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Задача № 5
Ребенку 1 год, заболел остро, в 4 часа утра повысилась Т до 40ºС, беспокойство, 1-кратная рвота, мама дала нурофен, обтирала прохладной водой. Т снизилась до 38,5ºС, а затем вновь повысилась до 39,3ºС, вызвали скорую помощь. Врачом с/п предложена госпитализация, родители отказались, в/м введены антипиретики. Около 3 часов дня мать заметила на коже сыпь, повторно вызвали с/п, ребенок доставлен в стационар. В приемном покое на осмотре ребенок в сознании, беспокойный, Т 38,5ºС, кожные покровы бледно-розовые, горячие на ощупь, симптом «белого пятна» отрицательный, по всему телу, но преимущественно на нижних конечностях, геморрагическая звездчатая и петехиальная сыпь, имеются элементы с некрозами. Тоны сердца громкие ритмичные, ЧСС 120 уд. в минуту, А/Д 90/50 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула сегодня не было, мочится достаточно.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр. - 3,6 х 1012 \л, Тромб.- 170,0х 109\л, Лейк. - 17,0х 109 \л; п\я-27%, с\я- 53%, э-2%, л- 10%, м-8%, СОЭ- 30 мм\час.
Ликворограмма: цвет – мутный, молочный, цитоз – 1800 кл/мкл, нейтрофилов 95%, белок – 0,46 г/л, лактат – 1,7 ммоль/л.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите обоснование диагноза.
3. Назначьте обследование для подтверждения клинического диагноза.
4. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном этапе?
5. Распишите лечение в стационаре.
Задача № 6
Андрей, 6 мес., 25 декабря получил первую вакцинацию АКДС (инъекция сделана в левую ягодицу) и первую вакцинацию против полиомиелита. До 6 мес. ребенок имел мед. отводы от прививок из-за перинатального поражения ЦНС, по поводу чего в течение 1 месяца лечился в I ГДБ г. Красноярска, затем перенес ОРВИ, бронхит, отит.
9 января (на 15 день после вакцинации) повысилась температура до38,4°С, появилась слабость, снижение аппетита, 2 раза в течение суток был разжиженный стул. К врачу не обращались. 11 января температура нормализовалась, а 13 января родители заметили ограничение движений в правой ножке. Родители обратились в поликлинику по месту жительства и ребенок был осмотрен педиатром, невропатологом и хирургом, направлен на лечение в детскую инфекционную больницу.
При осмотре в стационаре в соматическом статусе патологии не было выявлено. В неврологическом статусе: сознание ясное, активные движения в руках и левой ноге - в полном объеме, в правой ноге – движения отсутствуют. Мышечный тонус в руках и левой ноге повышен, а в правой ноге – гипотония, резче выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы в руках и левой ноге оживлены. В правой ноге коленный рефлекс не вызывается. Ахиллов – снижен. Слева положительный симптом Бабинского, справа – он отрицательный. Опоры на правую ногу нет. Болевая чувствительность в руках и ногах сохранена. Со стороны черепных нервов – без патологии, из менингеальных знаков – сомнительная ригидность затылочных мышц.
На фоне лечения была отмечена положительная динамика, но к выписке (через 1 месяц) остается гипотония мышц в правой ноге, низкий коленный рефлекс, объем правого бедра на 0,5 см меньше, чем слева. Через 60 дней от начала болезни: сохраняется гипотония и наросла гипотрофия мышц правого бедра до 1 см.
Из фекалий выделены вакцинные штаммы вируса полиомиелита 2 и 3 типов.
В РН титр антител ко 2 типу вируса полиомиелита в 1 сыворотке – 1:128, во 2 сыворотке – 1:512.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Назначить обследование.
4. Распишите лечение.
5. Диспансерное наблюдение.
Задача № 7
Ребенку 2 года. Страдает атопическим дерматитом, не прививался. С семьей отдыхал в Ташкенте. Заболел через 2 недели после возвращения домой. Температура 37,7-38,8°С, заложенность носа, кашель, был вялый, бледный с повышенной потливостью. На 3 день состояние ухудшилось, появилась рвота, отказ от еды, стал сонливым. Вызван участковый врач, который направил ребенка на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозом: ОРВИ.
При поступлении в стационар ребенок плаксивый, выражена общая гиперестезия, бледность, ладони и стопы холодные, влажные. На ногах не стоит. Слева коленный рефлекс не вызывается, справа снижен. Движения в левой ноге отсутствуют, в правой – ограничены. В большей степени поражены проксимальные отделы конечностей. Имеется гипотония мускулатуры ног. Нарушений функций тазовых органов и расстройств чувствительности не отмечается. Печень, лимфатические узлы не увеличены. Менингеальные знаки сомнительные. Проведено обследование (люмбальная пункция, вирусологическое исследование кала на полиомиелит, серологические исследования).
Получен результат вирусологического исследования фекалий – выделен дикий завезенный вирус полиомиелита II типа.
В парных сыворотках в реакции нейтрализации с полиомиелитным диагностикумом – нарастание титра антител в 4 раза
При осмотре через 2 месяца: движения в левой ноге полностью не восстановились, левый коленный рефлекс снижен. Объем левой конечности в верхней 1/3 бедра и верхней трети голени на 1 см меньше, чем правой ноге.
1. Окончательный клинический диагноз
2. Обоснование диагноза
3. Укажите, почему ребенок заболел этой инфекцией
4. Лечение в стационаре
5. План диспансерного наблюдения.
Задача № 8
Ребенку 3 года. Семья не имеет постоянного места жительства. Заболевание началось с легких катаральных симптомов, субфебрильной температуры, разжиженного стула. На 4 день утром мальчик не встал на ноги. При обследовании участковым педиатром: сухожильные рефлексы не вызываются, гипотония в нижних конечностях. Направлен в стационар с диагнозом: ОВП.
При поступлении в отделение (на 5 день болезни) температура нормальная. Общее состояние тяжелое, ребенок бледен, красные пятна в местах сдавления, выражена потливость, лабильность пульса. На ногах не стоит, сидеть без поддержки не может. Справа коленный рефлекс не вызывается, выраженная гипотония мускулатуры, нога без движения. Слева - коленный рефлекс снижен, сохранены легкие движения. Консультирован неврологом, обследован, получает комплексное лечение. Через 25 дней движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, в левой - восстанавливаются, коленный рефлекс справа не вызывается. Объем правой нижней конечности на 1-2 см меньше, чем слева. Движения в левой ноге восстанавливаются.
Через 2 месяца движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, коленный рефлекс не вызывается, нога значительно тоньше, чем левая (на 1,5 см).
Результаты вирусологических и серологических исследований на полиомиелит следующие: обнаружен завезенный дикий вирус полиомиелита II типа.
В РН титр антител к вирусу полиомиелита I типа при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:128
В РН титр антител ко II серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:512
В РН титр антител к III серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, при втором исследовании – 1:128
1. Окончательный клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Распишите лечение.
4. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?
5. Рекомендации по диспансерному наблюдению.
Задача № 9
Мальчик, 2,5 года, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 месяца назад перенес пневмонию. В 3 месяца однократно вакцинирован АКДС + полиомиелит, далее не прививался. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,20 С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,80 С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое, лихорадит, температура тела 390С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит. При осмотре: выраженная гипотония мышц, особенно правой ноги, ослабленные сухожильные рефлексы на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания. Зев – яркая гиперемия, увеличенные фолликулы, единичные мелкие везикулы.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось - исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Через 2 месяца – восстановление мышечной силы, тонуса и рефлексов слева, справа сохраняется гипотония мышц бедра, снижен коленный рефлекс. Разница в объеме ног 0,5 см.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г\л, Эр - 3,5 х 1012 \л, Ц.п.-0,87, Лейк - 6,3х 109 \л; п\я-5%, с\я- 38%, л- 48%, м-9%, СОЭ- 15 мм\час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты -2-3 в п\з.
Результаты вирусологического исследования фекалий на 7 и 9 дни болезни – выделение COX B1.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова предполагаемая этиология заболевания? Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?
3. Проведите обоснование диагноза
4. Каков патогенез двигательных нарушений при данном заболевании?
5. Назначьте лечение.
Задача № 10
Ребенку 7 лет, болен в течение 5 дней. Заболевание началось со слабости в ногах, при этом температура была нормальная. К врачу не обращались. В течение 5 дней симптомы прогрессировали: ребенок перестал ходить, с 3 дня болезни не может держать в руках предметы. Вызван участковый врач, который направил ребенка в стационар.
При осмотре в стационаре: состояние ближе к тяжелому. Кожа чистая, со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В ротоглотке спокойно. Стула не было в течение 3 суток. Мочится редко. Сознание ясное. Из менингеальных знаков – сомнительная ригидность мышщ затылка. Активные движения в ногах отсутствуют, в руках – ограничены. Отмечается гипотония мышц конечностей. Сухожильные коленные и ахилловы рефлексы не вызываются с обеих сторон, сухожильные рефлексы с рук снижены. Снижена чувствительность стоп и кистей. Положительный симптом Лассега с двух сторон. Со стороны ЧМН: сглаженность носогубной складки, неполное смыкание век справа.
Выяснено, что 2 недели назад ребенок перенес ОРВИ.
1. Поставьте клинический диагноз. Какой диагноз (или диагнозы) должен указать участковый врач в направлении на госпитализацию?
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Назначьте обследование и напишите ожидаемые результаты.
4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
5. Распишите лечение.
Задача № 11
В мед. пункт вокзала обратилась беженцы из Таджикистана с ребенком 2 лет, с жалобами на сильную головную боль, боль в мышцах. Температура 38,80С. Со слов родителей ребенок болеет 3-й день, заболевание началось с повышения температуры, жаловался на боли в горле, в животе, дважды был жидкий стул. В поезде состояние ухудшилось, обратились за медицинской помощью. Госпитализирован в инфекционный стационар с DS «Кишечная инфекция».
В стационаре на следующий день температура нормализовалась. Утром мальчик не смог встать с постели из-за резкой слабости в ногах. При осмотре выявлен парез мыщц бедра справа со снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез левой икроножной мышцы и прямой мышцы живота справа.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Сформулируйте дополнительные вопросы по анамнезу для уточнения диагноза.
4. Назначить обследование.
5. Распишите лечение.
Задача № 12
Ребенок 4 мес. в течение 7 дней лечится в детском соматическом отделении по поводу пневмонии. После наметившегося улучшения вновь повысилась температура до 38,8ºС, стал беспокойным, снизился аппетит, появились срыгивания. При осмотре ребенка лечащий врач обнаружил отечность и гиперемию в области правого глаза, радужка стала более темной, чем слева. Пальпируются увеличенные лимфоузлы всех групп. Слизистая ротоглотки гиперемирована, разрыхлена, зернистость задней стенки глотки, на небной дужке справа 4 везикулезных элемента. Носовое дыхание затрудненно из-за заложенности носа. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень на 2,5 см. выступает из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. Мочится достаточно. Сознание ясное. Очаговой симптоматики нет. Параличей, парезов конечностей, менингеальных знаков нет.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте обследование для уточнения диагноза и расшифровки этиологии.
3. Ваша тактика действий по отношению к ребенку.
4. Назначьте лечение.
5. Каков прогноз заболевания?
Задача № 13
Больная С., 14 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад, когда повысилась температура до 37,80 С, появились боли в животе, 3 раза кашицеобразный стул без патологических примесей, першение в горле. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура держалась на субфебрильных цифрах. На 3-й день болезни состояние ухудшилось, температура достигла 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки. Объективно: температура 37,7°С. Кожа бледная, чистая. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, пульс 116 уд/мин., АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины I степени без наложений, задняя стенка глотки зерниста. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании, стонет. Выявлена ригидность мышц затылка на 2,5 см, симптом Кернига – угол 160° с двух сторон, положительный верхний симптом Брудзинского. Очаговых симптомов нет. Парезов, параличей нет.
Эпидемиологический анамнез: отдыхала в пионерском лагере, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом.
Произведена люмбальная пункция. Получен прозрачный ликвор, вытекал под повышенным давлением частыми каплями. Цитоз 525 клеток в 1 мкл., белок – 320 мг/л, 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов, реакция Панди (-), глюкоза 3,1 ммоль/л.
В анализе крови: эрит. - 3,8х1012/л, Hb - 135 г/л, лейкоциты 10,8 х109/л, с/я-60%, п/я-6%, лимфоциты-28%, моноциты-6%, СОЭ 12 мм/час.
В ликворе методом ПЦР обнаружена РНК энтеровирусов.
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы обследования следует назначить?
4. Назначьте лечение.
5. Распишите план противоэпидемических мероприятий.
Задача № 14
Мальчик 5 лет заболел сегодня с повышения температуры до 38,5ºС, заложенности носа. Затем появились резкие боли в икроножной мышце справа, усиливающиеся при ходьбе. Вызвана скорая помощь. При осмотре больного выявлен катаральный конъюнктивит, склерит, увеличение шейной группы лимфоузлов до 0,5 см., гиперемия и бугристость задней стенки глотки, гиперемия дужек, миндалин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Мочится достаточно. Движения в ногах в полном объеме, сухожильные рефлексы живые. Тонус не изменен. При попытке ходить щадит правую ногу. Менингеальных знаков нет.
1. Поставьте диагноз, какую этиологию заболевания Вы предполагаете?
2. Назначьте обследование для уточнения этиологии заболевания.
3. Проведите дифференциальный диагноз с полиомиелитом.
4. Распишите лечение.
5. Каков прогноз заболевания?
Задача № 15
Ребенок 2 лет заболел в августе с повышения температуры до 39ºС, заложенности носа, болей в животе. Получал жаропонижающие средства внутрь. На 5 день болезни температура нормализовалась, но появилась мелкая пятнистая сыпь на груди и животе.
Вызван участковый врач. Он обнаружил гиперемию лица, склерит, катаральный конъюнктивит, увеличение всех групп лимфатических узлов до 0,5 см., увеличение печени до 1,5 см. из-под края ребра. В ротоглотке гиперемия, бугристость задней стенке глотки, на дужках 5 везикулезных элементов. Легкие, сердце без патологии. Стул оформленный. Мочится достаточно. Менингеальных знаков нет.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы позволят, установить этиологию заболевания?
4. Назначьте лечение.
5. Какие клинические формы данного заболевания вы знаете?
Задача № 16
20 августа у ребенка 9 лет повысилась Т до 38°С, появилась заложенность носа, першение в горле, головная боль, однократная рвота. При осмотре выявлена гиперемия лица, инъекции сосудов склер, катарально-фолликулярный конъюнктивит, гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки, увеличение шейных лимфоузлов «цепочкой» до 0,5-0,7 см. Сознание ясное, ригидность затылочных мышц сомнительная, симптом Кернига 160° с обеих сторон. Очаговых симптомов поражения ЦНС нет. Внутренние органы без патологии. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что в городе отмечен подъем заболеваемости с подобной клинической картиной с конца июля по настоящее время.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте необходимое обследование для подтверждения диагноза и расшифровки этиологии заболевания.
3. Распишите лечение.
4. Какова длительность пребывания ребенка в стационаре?
5. Как можно прекратить вспышку данной патологии?
Задача № 17
Ребенку 7 лет, заболел 25 июля с повышения температуры до 38,5°С, появления головной боли, повторной рвоты, болей в животе и мышцах спины. Вызвана скорая помощь, ребенок госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: состояние средней тяжести, вялый, беспокоит головная боль, в приемном покое повторилась рвота. Кожа бледная, чистая. Конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы, пальпируются заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы до 1 см. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 100 ударов в минуту. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов не слышно. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки бугристая, на дужках 3 элемента везикулезных высыпаний (везикулезный фарингит). Стула нет вторые сутки. Мочится достаточно. Сознание ясное. Выявлена ригидность мышц затылка на 1 см, положительный симптом Кернига слева под углом 140°, справа - 160°. Сухожильные рефлексы оживлены. Черепные нервы не поражены. Параличей, парезов конечностей - нет.
Ликворограмма: бесцветный, опалесцирует, цитоз 370 кл/мкл, 87% - лимфоциты, белок – 300 мг/л, р. Панди – отриц., сахар – 3,2 ммоль/л, лактат – 1,5 ммоль/л.
Методом ПЦР в ликворе обнаружена РНК энтеровирусов.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Назначьте дополнительное обследование и опишите ожидаемые результаты.
4. Распишите лечение больному.
5. План диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.
Задача № 18
В отделение нейроинфекции в августе в течение 2 недель поступило 30 больных с вирусным менингитом. У всех детей имеются катаральные явления без экссудативного компонента, генерализованное увеличение лимфатических узлов, гиперемия слизистой ротоглотки. Менингеальные знаки были слабо выражены. Цитоз в СМЖ 2-3-значный лимфоцитарного характера.
1. Как расценить данную ситуацию?
2. Как установить этиологию заболевания?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Как можно прекратить рост заболеваемости?
5. Где будете лечить больных?
Задача № 19
Мальчик 13 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 380С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела - 390С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Обе околоушные железы увеличены. Пальпация в области эпигастрия болезненна, тошнота, периодически повторяющаяся рвота. По другим органам - без патологий.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, Эр. - 4,3 × 1012 /л, Ц.п. - 0,95, Лейк. - 8,2×109/л; п/я-3%, с/я-63%, л-21%, м-12, плазм. клетки - 1%, СОЭ-8 мм\час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - нет, глюкоза - нет, эритр - единицы, лейкоциты - 2 - 3 в п/з.
В посеве слизи из ротоглотки: патогенная микрофлора не обнаружена.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?
3. Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?
4. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
5. Назначьте лечение.
Задача № 20
Ребенок 5 лет, не привит против эпидемического паротита. Заболел остро в повышения температуры до 37,8ºС, болей в области уха слева. На следующий день появилась припухлость в заушной области слева, цвет кожи над опухолью не изменен. Через день на фоне подъема температуры возникла опухолевидное образование в области уха справа. Ребенок осмотрен участковым врачом. Патологии со стороны внутренних органов и нервной системы не обнаружено.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое обследование нужно провести для подтверждения диагноза?
3. Тактика ведения больного (распишите лечение, укажите сроки изоляция).
4. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания.
5. Укажите план профилактических прививок против данного заболевания.
Задача № 21
У ребенка 10 лет периодически во время еды возникает боль покалывающего характера в области околоушной слюнной железы справа. Родители и прежде замечали небольшую припухлость в области правой околоушной железы справа, которая самостоятельно исчезала, температура не повышалась.
Однако в настоящее время припухлость достигла 9 см. в диаметре, появилась высокая температура, усилились боли в области уха справа особенно при жевании. При осмотре кожа над правой околоушной железой гиперемирована, горячая на ощупь. Слева околоушная железа не пальпируется. Другие железистые органы и нервная система без патологии. При осмотре ротоглотки видно, что из устья выводного протока правой околоушной железы выделяется гнойный экссудат.
1. Укажите предполагаемый диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование для подтверждения диагноза и перечислите ожидаемые результаты.
3. Где вы будете лечить больного?
4. В каком лечении нуждается ребенок?
5. Каков прогноз заболевания?
Задача № 22
Ребенок 5 лет, заболел остро с повышения температуры до субфебрильных цифр, болей в области уха слева, затем появилась припухлость в заушной области слева, а еще через день на фоне подъема температуры возникло опухолевидное образование в области уха справа. Ребенок осмотрен участковым врачом. Патологии со стороны других органов и систем не обнаружено. Мальчик оставлен дома, назначено симптоматическое лечение.
На 5 день болезни состояние ухудшилось, стал жаловаться на головную боль, повысилась температура до 38,5-38,8ºС, 3-кратная рвота. При осмотре участковым педиатром выявлена ригидность мышц затылка на 2 см, симптом Кернига – угол 160° с двух сторон, положительный верхний симптом Брудзинского. Очаговой неврологической симптоматики нет. Парезов, параличей нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, диурез не изменен.
Известно, что ребенку не проводись профилактические прививки в связи с отказом матери от вакцинации.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Какое обследование нужно провести для подтверждения диагноза?
4. Тактика ведения больного (распишите лечение, укажите сроки изоляция).
5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания.
Задача № 23
Больной Ш., 14 лет. Обратился в приемный покой инфекционной больницы 3 апреля с жалобами на припухлость шеи в области правой околоушной железы, боль при открывании рта, сухость во рту, головную боль, слабость.
Заболел накануне вечером, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти справа, боль при открывании рта, слабость, боли в животе. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7ºС. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки не гиперемирована. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 86 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул скудный 2 раза в сутки без патологических признаков. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных знаков нет. Госпитализирован. На следующий день появилась припухлость в области левой околоушной железы.
В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5 апреля. Припухлость в области околоушных желез стала постепенно исчезать. Однако 7 апреля появился озноб, температура тела 38,8ºС, головная боль, повторная рвота. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Определяются положительные менингеальные знаки – ригидность мышц затылка на 1 см, положительный симптом Кернига слева под углом 150°, справа - 160°. Сухожильные рефлексы оживлены. Черепные нервы не поражены. Параличей, парезов конечностей нет.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Приведите обоснование диагноза.
3. Какое обследование следует назначить для подтверждения диагноза?
4. Принципы лечения.
5. Какие неблагоприятные последствия возможны после перенесения данной инфекции?
Задача № 24
У ребенка 6 лет появилась сыпь на всех участках тела на фоне температуры 37,2ºС. В детском саду из этой группы уже лечатся на дому несколько детей с подобной симптоматикой. Был вызван участковый врач. При осмотре состояние мало нарушено, на неизмененном фоне кожи лица, туловища, конечностей со сгущением на разгибательных
поверхностях рук, на спине, ягодицах, пятнистая сыпь до 0,5 см в диаметре. Пальпируются шейные и затылочные увеличенные лимфатические узлы. В зеве легкая гиперемия, слизистая щек не изменена, насморка нет. Внутренние органы без патологии. Семья проживает в общежитии, поэтому больная госпитализирована.