Ненаркотические анальгетики.
Ненаркотические анальгетики (ННА) – это синтетические вещества, оказывающие умеренное обезболивающее действие за счет торможения образования тканевых биологических активных веществ (простагландинов), участвующих в возникновении боли при воспалении и травматизации тканей. В отличие от опиоидных анальгетиков они не вызывают лекарственной зависимости.
Препаратам этой группы присущи 3 вида активности: анальгезирующая, противовоспалительная и жаропонижающая.
Классификация:
К ННА относятся препараты различных химических групп:
1. Производные салициловой кислоты:
- Ацетилсалициловая кислота – Acidum acetylsalicylicum (Аспирин, Аспизол, Аспирин кардио, Тромбо АСС, Упсарин УПСА) (комб.препараты: Цитрамон, Аскофен, Алька – Зельтцер, Алька – Прим, Аспирин «С», Кардиомагнил)
2. Производные пиразолона:
- Анальгин – Analginum (Метамизол, Баралгин М) (комб.препараты: Андипал, Темпалгин, Пенталгин ICN, Седальгин – Нео, Спазмалгон, Спазган, Максиган, Триган)
- Бутадион
3. Производные анилина:
- Парацетамол – Paracetamolum (Ацетаминофен, Панадол, Тайленол, Эффералган, Калпол, Цефекон) (комб. препараты: Колдрекс, Солпадеин, Саридон, Цитрамон, Цитрапар, Седальгин – Нео, Терафлю, Фервекс)
4. Производные индола:
- Индометацин – Indometacinum (Метиндол) (комб.препарат: Индовазин)
5. Производные алкановых кислот:
- Диклофенак – Diclofenac (Ортофен, Вольтарен, Наклофен, Диклонат, Раптен рапид, Румафен)
- Ибупрофен – Ibuprofenum (Бруфен, Нурофен, Мотрин, Долгит, МИГ 400, Солпафлекс) (комб.препараты: Ибуклин, Новиган)
- Кеторолак – Ketorolac (Кеторол, Кетанов, Торадол, Кеталгин)
- Напроксен – Naproxenum (Налгезин)
- Кетопрофен (Фастум-гель, Артразилен)
6. Оксикамы:
- Мелоксикам – Meloxicam (Мовалис)
- Лорноксикам – Lornoxicam (Ксефокам)
7. Производные сульфонамида:
- Целекоксиб – Celecoxib (Целебрекс)
- Нимесулид – Nimesulidum (Найз, Нимесил, Нимулид)
Все эффекты неопиоидных анальгетиков связаны с их способностью тормозить синтез простагландинов – веществ, обладающих высокой биологической активностью. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Этот фермент бывает 2 типов: ЦОГ–1 и ЦОГ–2.
ЦОГ-2 активируются в клетках при повреждениях, воспалении, ишемии. Образующиеся под ее влиянием простагландины являются наиболее активными медиаторами воспаления. Они вызывают повышенную чувствительность болевых рецепторов, расширение сосудов и повышения их проницаемости для воды - возникает отек, усиливается выход жидкости в полость сустава.
Неопиооидные анальгетики неизбирательно ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Положительные эффекты препаратов связаны с блокадой ЦОГ-2, побочные эффекты обусловлены ингибированием ЦОГ-1. Селективные анальгетики (целекоксиб, мелоксикам, нимесулид) блокируют только ЦОГ-2.
Механизм жаропонижающего действия:
Лихорадку вызывают различные пирогены (продукты разрушения клеток, бактерий, белки) в результате запуска синтеза простагландинов. Простагландины действуют на центр терморегуляции в ЦНС и вызывают быстрый подъем температуры тела вследствие активации теплопродукции и торможения теплоотдачи. ННА подавляют синтез простагландинов в клетках терморегулирующего центра, активированного пирогенами. Это действие проявляется в виде:
- усиления теплоотдачи радиацией (расширение кожных сосудов);
- испарением (усиленное потоотделение);
- торможение гиперпродукции тепла в результате мышечного дрожательного термогенеза (озноб) и выделения его жировой тканью и внутренними органами.
Лихорадка является защитной реакцией организма, на ее фоне усиливается фагоцитоз, функции иммунной системы, достигается оптимум действия ферментов – растет противомикробная защита организма. Поэтому не каждое повышение температуры требует применение жаропонижающих средств, а только такое, которое ведет к перенапряжению ССС, ЦНС и других систем (выше 38).
Механизм анальгезирующего действия:
Подавляют слабую и умеренную боль, в происхождении которой ведущую роль играют простагландины. По анальгезирующему действию значительно уступают наркотическим анальгетикам. В ЦНС тормозят облегчающее влияние простагландинов на проведение болевых импульсов, устраняют гиперальгезию. (Рис.16 стр. 432 – схема механизма анальгезирующего эффекта.)
Для усиления обезболивающего эффекта их комбинируют с транквилизаторами (сибазон) или антигистаминными средствами (димедрол), но даже в этом случае они уступают по силе НА.
Механизм противовоспалительного действия:
В основе противовоспалительного действия ННА также лежит торможение синтеза простагландинов в результате чего устраняются все основные признаки воспаления. Слабо влияют на альтерацию (1 стадия) и пролиферацию (3 стадия), основное действие направлено на 2 стадию воспаления – экссудацию.
В зависимости от степени выраженности противовоспалительного и жаропонижающего эффекта препараты можно условно разделить на 2 большие группы:
1. Анальгетики – антипиретики – аспирин, парацетамол
2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – индометацин, диклофенак, ибупрофен
Показания к применению:
Анальгезирующее действие:
1. Болевой синдром при «малом травматизме» - ушибы костей и суставов, травмы мягких тканей, растяжения и разрывы связок, вывихи, трещины костей и несложные переломы. Предпочтение отдают кеторолаку(1 – 2 дня).
2. Послеоперационные боли средней интенсивности. Используют препараты, которые можно вводить парентерально – анальгин, кеторолак. Затем переходят на препараты для перорального применения – пентальгин, кеторолак, анальгин.
3. Головная боль – парацетамол, анальгин, ацетилсалициловая кислота, комбинированные препараты с кофеином (цитрамон, пенталгин). При болях сосудистого происхождения (мигрень) анальгетики являются лишь дополнением к основному лечению.
4. Зубная боль – анальгин, пентальгин, кеторолак, диклофенак.
5. Болевой синдром при спазме моче – и желчевыводящих путей (колики), панкреатите – применяют комбинированные препараты триган, cпазган, спазмалгон – чаще всего внутримышечно. Также возможно применение внутривенно анальгина в сочетание с но – шпой или атропином.
Противовоспалительное действие:
6. Миозиты, невралгии, радикулиты – любые неопиоидные анальгетики, начиная с более слабых (аспирин и анальгин) и продолжая при необходимости самыми активными с выраженным противовоспалительным действием (ибупрофен, диклофенак, индометацин).
7. Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, полиартрит, миокардит) – индометацин, диклофенак, ибупрофен.
Жаропонижающее действие:
8. Гиперпиретические состояния (лихорадка) при инфекционных заболеваниях– парацетамол, аспирин, анальгин.
Другие эффекты:
9. Аспирин способен понижать свертываемость крови – применяют для профилактики атеросклероза, тромбофлебита, инфаркта миокарда.
10. Снятие симптомов похмелья – комбинированные препараты аспирина с лимонной или аскорбиновой кислотой (алка – зельцер, алька – прим).
Побочные эффекты:
При кратковременном приеме переносятся хорошо. Нежелательные эффекты возникают при длительном приеме препаратов и больших доз:
1. Ульцерогенное действие. Наибольшей ульцерогенной опасностью обладают аспирин, индометацин, кеторолак, наименьшей – ибупрофен и парацетамол. Для профилактики ульцерогенного действия препараты применяют после еды и запивают щелочным питьем или молоком.
2. Шум и звон в ушах, головокружение, расстройства слуха и зрения – наиболее характерно для аспирина («салициловое опьянение»), кеторолака и индометацина.
3. Нарушение свертываемости крови вследствие торможения агрегации тромбоцитов. Проявляется в кровоточивости десен при чистке зубов, возможно появление крови в моче и признаков желудочно – кишечного кровотечения. Характерно для ацетилсалициловой кислоты, которая в малых дозах может применяться как антиагрегант для предупреждения тромбообразования (ИБС).
4. Нарушение кроветворения – проявляется снижением содержания в крови лейкоцитов (лейкопения и агранулоцитоз), тромбоцитов (тромбоцитопения), реже эритроцитов (анемия). Характерно для анальгина и производных пиразолона. Необходим контроль за состоянием крови при длительном применении неопиоидных анальгетиков.
5. Нарушение функции почек и печени. Возникает при длительном и бесконтрольном приеме неопиоидных анальгетиков. Наиболее опасны парацетамол, ацетилсалициловая кислота, производные пиразолона.
6. Аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек, бронхоспазм) – чаще всего возникает на аспирин.
Противопоказания:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
- беременность;
- с осторожностью людям, склонным к аллергическим реакциям и детям.