Кожные покровы и видимые слизистые
Anamnesis morbi
Пациентка считает себя больной с весны 2015 года, когда впервые появился единичный приступ удушья на фоне хронического риносинусита( заложенность носа, гнойная ринорея , постназальное затекание: стекание слизи по задней стенке глотки (> утром), снижение обоняния). После промывания носа солевым раствором общее состояние больной улучшилось, приступы не повторялись. В августе 2015 года во время пребывания на даче вновь появились приступы удушья, возникающие днем (более 2 раз) в покое и после небольшой физической нагрузки и ночью (2-3 раза). К ЛОР-врачу обратилась только в середине сентября, когда стала нарастать одышка смешанного характера (в покое и при небольшой для пациента физ.нагрузке), появился кашель (см.жалобы), во время ЛОР-обследования был подтвержден диагноз полипозный риносинусит и S-образное искривление носовой перегородки, было рекомендовано оперативное удаление полипов. Была направлена к пульмонологу на дообследование в КДО, приступы удушья купировала ингаляциями Атимоса с непродолжительным эффектом, Беродуал не помогал. 14.10. была госпитализирована в Городскую клиническую больницу №70.
Длительное время болеет ХОБ на фоне курения,ИК 25 п\л
Anamnesis vitae
Родилась в 1946 году в Германии в обычной полной семье военных, единственный ребенок, беременность доношенная, врожденной патологии не имеет. В 1949 году семья вернулась в СССР. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, успеваемость была удовлетворительная. По окончании 10 классов поступила в техникум, после 2 курса ушла. С 16 лет работала контролером, с 20-25 лет – на мебельном заводе , позже в химчистке до выхода на пенсию( стаж 25 лет, отмечает тяжелые условия труда и работу с профвредностями)
В 1966 году состоялся первый брак, в 1979-второй, имеет 2 дочерей ( без врожденных патологий, доношенные, возраст 35 и 45 лет). Перенесен 1 искусственный аборт, без осложнений. Менструальный цикл с 14 лет, регулярный, без патологии, продолжительность в среднем 5 дней. Климакс с 50 лет, течение без патологии.
В 2007 году перенесена мастэктомия левой молочной железы, по решению МСЭ присвоена инвалидность 3 группы. Данных по метастазированию нет, наличие психоэмоциональные переживаний по поводу перенесенной мастэктомии. Другие травмы/операции отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен. Лекарственную непереносимость отрицает.
Перенесенные заболевания: детские болезни (ветрянка, корь, скарлатина- без осложнений); ОРВИ, грипп - примерно 1-2 раза в год. Хронический бронхит курильщика (обструктивный (?)), хронический гнойный правосторонний гайморит, полипозный риносинусит, гипотиреоз (принимает Эутирокс 75 мкг) , язва 12-перстной кишки в фазе эпителизации и рубцевания, гипертоническая болезнь( макс 150/80, адапт 110/70, 100/60, принимает Дилтиазем, Коронал, Кардиомагнил ), ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.к., постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.
В 2013 году была пневмония внебольничная правосторонняя с локализацией в нижней доле, по поводу находилась на стационарном лечение в ГКБ №59 с 20.02.2013 по 12.03.2013.
Находясь на даче, перенесла инфаркт (дату определить не может),состояние было тяжелое, но к врачу обратилась спустя 1,5 месяца по настоянию мужа.
Вредные привычки: курение, ИК 25 п/лет,алкоголизм/наркотики отрицает
Проф. вредности: работа с мебельной стружкой и бытовой химией.
Питание систематическое, разнообразное, предпочтений нет, не употребляет жирную пищу; сон длится 5-6 часов, беспокойный, наличие ночных приступов удушья(см.жалобы).
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: живет в 2к квартире с мужем и 2 детьми, каждый год уезжает на 5 месяцев на дачу в Смоленск. Имеет 2 собак, аллергию отрицает
Эпидемиологический анамнез: пребывание в эпидемиологических очагах отрицает, контакта с больными респираторными и кишечными инфекции, а также с больными туберкулёзом за последние 4 недели отрицает.
Наследственность не отягощена. Мать и отец умерли в старческом возрасте, наследственными заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, злокачественными новообразованиями, бронхиальной астмой не страдали.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Больная адекватно оценивает обстановку. Сознание – ясное, память сохранена, ориентирована во времени/пространстве, легко идет на контакт
Общее состояние больной –удовлетворительное
Положение – активное, во время приступа-вынужденное, ортопноэ
Выражение лица – спокойное, патологические маски отсутствуют
Тип телосложения –астеническое
Рост 162 см, вес 44 кг
Температура тела 36*С.
Осанка: сутулая
Кожные покровы и видимые слизистые
цвет кожных покровов бледные;
влажность кожи- в норме
тургор кожи снижен;
наличие пигментации на всем теле , пигментные невусы
гипертрофический послеоперационный рубец на месте удаления левой молочной железы размером 13-15 см, по цвету бледнее окружающей ткани, безболезненный
Полость рта:
слизистые гиперемированы, язык гиперемирован, обложен умеренно белым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Десны гиперемированы. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - красный. Верхний зубной ряд не полный, кариес
Придатки кожи:
Тип оволосения по женскому типу,
волосы нормальные, не ломкие, распределение по голове – равномерное;
форма ногтей правильная, не слоятся, не ломкие, цвет бледный, с поперечной исчерченностью.
Осмотр лица:
Цвет лица-бледный
форма носа: неправильная, небольшое искривление;
носогубная складка симметрична;
осмотр глаз и век:
глазные щели и глазные яблоки симметричны, есть реакция обоих зрачков на свет; отечности отсутствуют, темной окраски век нет, окраска конъюнктив бледная, склеры белые, расширение сосудов склер отсутствует, форма зрачка правильная, наличие пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено
Губы цианотичны
Осмотр головы и шеи:
Изменение размера и формы головы отсутствует,
искривление шеи не выявлено,
пульсация сонных артерий симметричная,
деформаций нет