Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Красноярский медицинский техникум»
Сестринская история
стационарного больного
(учебная)
Выполнил:
студент Галко Д. А.
Ф.И.О.
Группа: 42(1)
Преподаватель Заборцева А. И.
г. Красноярск
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 20 «имени И. С, Берзона»
Дата поступления 1.12.2010г.
Отделение: 1 хирургическое отделение; палата: 311.
Непереносимость лекарственных препаратов -
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие -
Ф.И.О. Назипов Ринат Комильевич
Возраст 29.07.71г. (39 лет)
Постоянное место жительство: Грунтовая 28а - 106
Место работы, профессия, должность: ОАО Красноярский завод холодильников « Бирюса»
Телефон экстренной связи____________________
Кем направлен: самообращение
Клинический диагноз: левосторонняя косая паховая грыжа.
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы: боли в паховой области с лева, появление опухавидного образования.
| Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
| ДЫХАНИЕ Одышка: нет Кашель: нет Мокрота: нет Требуется ли специальное положение в постели: нет Дополнения/замечания сестры - | Окраска кожных покровов и слизистых чистые умеренной влажности Частота дыхания 17 Глубина дыхания умеренная Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: нет Пульс 78 в мин: ритмичный, аритмичный. АД 110/80 мм. рт. ст. | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Питание и питье Жажда: нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: нет Способность самостоятельно питаться: нет Дополнения/замечание сестры - | Диета № 15 Рост 187 Вес 92 Должный вес 87 Суточное потребление жидкости 1000 Характер рвотных масс нет Зубные протезы: нет Нарушение жевания: нет Нарушение глотания: нет Гастростома: нет | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Выделение Кратность стула 1 Характер стула: оформленный. Патологические примеси нет Недержание кала: нет Мочеиспускание: нормальное Суточное количество 1200 Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да Дополнения/замечания сестры - | Колостома, илеостома - Вздутие живота: нет Характер мочи: обычная Катетер - Цистостома: нет Отеки: нет | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Сон Сон: не нарушен, Постельный комфорт: Да Дополнения/замечания сестры - | Спит ночью: Да Спит днем: Да | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Гигиена и смена одежды Зуд: нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться есть Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная Цвет кожи: обычный Тургор нет Пролежни нет Другие дефекты: расчесы, опрелости нет Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: нет Белье: чистое Санитарная обработка: частичная. | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Поддержание температуры тела Озноб: нет Чувство жара: нет Дополнения/замечания сестры – | Температура 36,6 | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Безопасность Фактор риска: Аллергия - Курение да Алкоголь (избыточно) - Падения: нет Частые стрессовые ситуации: нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни беспокоится о своем здоровье Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации да Боль да Что дает облегчение анальгетики Дополнения/замечания сестры - | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да | Проблема выявлена: Беспокоится о своём здоровье, боль |
| Движение Передвигается самостоятельно: Да Передвигается с помощью - ______________________________ Ходит до туалета: Да Дополнения/замечания сестры – | Двигательный режим: постельный ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Общение Семейное положение женат ______________________________ Поддержка семьи есть ______________________________ Поддержка вне семьи есть ______________________________ Трудности при общении нет ______________________________ Дополнения/замечания сестры -______________________________ ______________________________ ______________________________ | Сознание ясное ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная Память при памяти _______________________________ Зрение: нормальное Слух: нормальный | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
| Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: Проблем не выявлено |
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
(сравнить с нормативными показателями)
Общий анализ Крови (от 2.12.2010): гемоглобин (Hb) – 131 г/л; СОЭ – 5 – мм/ч; эритроциты -4,5* 1012/л; лейкоциты 5,3*109/л; э-2; н-58; п -2; с- 56; м-5; л- 35; тромбоциты – 200*109.
Общий анализ мочи (от 2.12.2010): цвет – желтый; прозрачность- прозрачная; удельный вес – 1023 г/л; реакция – кислая; белок – отр.; сахар – отр.; эпителий плоский -1-2 в п/з; лейкоциты -1-2 в п/з; эритроциты – 1-2 в п/з.
Анализ крови на сахар (от 2.12.2010): сахар крови – 4,6 ммоль/л.
Анализ крови на RW (от 2.12.2010): RW№658 – отр.
Анализ кала на яйце глист (от 2.12.2010): яйце глист не обнаружен.
Биохимический анализ крови (от 2.12.2010): Общий белок – 72 г/л; фибриноген - 2,3 г/л; АсАТ – 0,1 мкмоль/мл*ч; АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; ЛДГ1 – 1,0 мкмоль/мл*л; общий билирубин -9,5 мкмоль/л; мочевина -3,3 ммоль/л; креатинин -0,06 ммоль/л.
ЭКГ (от 2.12.2010): Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофическое изменения в миокарде.
Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 2.12.2010):время свертывания крови – 6 мин.; кровлоточивость – 2 мин.
Анализ крови на групповую и резус- принадлежность (от 2.12.2010): A( II) Rh +( положительный).