Передняя стенка живота
Задача 12.01. «Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть анастомозов подкожных вен передней брюшной стенки.
Каво-кавальные анастомозы: vv. thoracoepigastricae начинаются в области пупка и впадают в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена) с vv.epigastricae superficiales, впадающими в бедренную вену (нижняя полая вена).
Портокавальные анастомозы – анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки (от межреберных, поверхностной и верхней и нижней надчревных с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену.
Задача 12.02. В шов попал n.ilioinguinalis (подвздошно-паховый нерв).
Задача 12.03. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, передний и задний листки апоневроза и сама прямая мышца живота, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
Задача 12.04. Доступ проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок, на границе средней и наружней трети (точка Мак-Барни). Длина разреза 8-10 см, 1/3 выше и 2/3 ниже проведенной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым путем раздвигают пучки внутренней косой и поперечной мышцы по их ходу ( то есть, меняя направление доступа), поперечную фасцию; предбрюшинную жировую клетчатку, брюшину.
Задача 12.05. А. и v.epigastica inferior. Сзади - поперечная фасция, а спереди - прямая мышца живота.
Задача 12.06. Производят срединную лапаротомию, потому что: хороший доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды, нервы (по белой линии); в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу. Разрез огибает пупок слева, чтобы не повредить vv.paraumbilicalеs, лежащие в круглой связке печени.
Задача 12.07. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный и глубокий листок поверхностной фасции, пересекают между зажимами a. et v. epigastricae superficiales, собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее рассекают грыжевой мешок, тщательно фиксируя грыжевое содержимое. Только затем рассекают ущемляющее кольцо, извлекают ущемленный орган, производят его ревизию с возможным последующим оперативным приемом. Пластика пахового канала. Необходимы лапаротомия или лапароскопия для исключения ретроградного ущемления и иных осложнений.
Задача 12.08. Скользящая прямая паховая грыжа (одна из стенок грыжевого мешка представлена органом, не покрытым брюшиной). Особенность – грыжевой мешок не отсекают, а ушивают отверстие в брюшине кисетным швом и возвращают орган на место. Грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа-стенки. Грыжевое содержимое вправляют, накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают и, затягивая шов, одновременно вправляют орган на место. Полый орган по возможности фиксируют (мочевой пузырь к передней брюшной стенке, прямую кишку – к крестцу). Пластика грыжевых ворот.
Задача 12.09. Это косая паховая грыжа, так как нижние надчревные сосуды отделяют медиальную паховую ямку от латеральной.
Задача 12.10. Грыжевой мешок – при данном виде грыжи это незаросший влагалищный отросток брюшины, к нему фиксирован семенной канатик, яичко лежит в грыжевом мешке. Для ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, на шейку мешка изнутри накладывают и затягивают кисетный шов, следя, чтобы в него не попал семенной канатик. Грыжевой мешок вскрывают продольно, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вдоль семенного канатика, яичко погружают на дно мошонки (или операция как при водянке яичка по Винкельману).
Задача 12.11. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностный и глубокий листок поверхностной фасции, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота. Нет
Задача 12.12. A.epigastica inferior.
Задача 12.13. Пупок – слабое место передней брюшной стенки, представленное послойно: кожа, рубцовая ткань, брюшина. Оперируют по способу Мейо. При большой пупочной грыже для укрепления стенки используют синтетическую сетку.
Задача 12.14. A.epigastica superficialis, возможно и ветви а.circumflexa iliaca superficialis.
Задача 12.15. Доступно для пальпации поверхностное паховое кольцо – anulus inguinalis superficialis. При наружном исследовании через кожу в норме у мужчин поверхностное кольцо пропускает конец мизинца, у женщин размеры вдвое меньше.
Задача 12.16. Хирург старается избежать нового разреза передней брюшной стенки (дополнительной ее травматизации), что может быть причиной возникновения послеоперационной грыжи. Также наличие двух параллельных разрезов на небольшом расстоянии друг от друга может из-за повреждения подкожных сосудов передней брюшной стенки привести к некрозу кожного лоскута между двумя этими вертикальными разрезами.
Задача 12.17. Подвздошно-подчревные нервы, п. iliohypogastrici.
Задача 12.18. Показана конверсия.