Методы патопсихологического обследования.

Патопсихологическое исследование включает в себя беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением больного во время исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого.

Беседа - является одним из методов научного познания, представляет собой получение информации на основе вербальной (словесной) коммуникации. Клиническая или направленная беседа широко используется в клинической практике, являясь одним из диагностических методов.

Эксперимент - использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.

Наблюдение - преднамеренное систематическое и целенаправленное восприятие психических явлений.

Методики исследования нарушений мышления.

Нарушения мышления часто встречаются при психических заболеваниях. Характерны такие симптомы, как соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.

Методика "Классификации" применяется для исследования процессов обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Впервые она была предложена К. Goldstein (1920) для исследования больных с афазиями. Модифицированная методика включает набор карточек с изображением животных, растений и предметов. Изображения могут заменяться надписями. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом.

Оцениваются:

1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (выделяются три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы);

2) принципы классификации.

Особенности мышления:

Конкретное мышление — если обследуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, "пальто вешают в шкаф").

Излишняя детализация — если обследуемый выделяет дробные группы (например, "одежда зимняя, летняя, одежда на выход").

Опора на латентные признаки — если в классификации делается упор на незначимые, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и слон, так как оба "большие").

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических расстройств мышления. Конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — на нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики "Исключения", "Обобщение понятий", "Выделение существенных признаков", "Аналогии" применяются для определения особенностей мышления при различной психической патологии.

"Исключение понятий" позволяет оценить уровень процессов обобщения и исключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики.

Предлагается из четырех предметов/слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Нарушения сознания.

Признаки расстройства сознания (По К.Ясперсу). Он делит их на 4 блока:

1) отрешенность от действительности

2) фрагментарность восприятия

3) ослаблено или утрачено понимание действительности

2. Дизориентрировка (аутопсихическая, т.е. в своей личности и аллопсихическая, т.е. в окружающей среде)

3. Затреднено мышление, речь фрагментарна, непоследовательность действий

4. Конградный нарушения памяти (неполные, отрывочные).

Классификация расстройств сознания:

1) по динамике:

· параксизмальные

· непараксизмальные

2) по структуре:

· Отключение сознания (оглушенность, сопор, кома)

· Помрачение сознания (онероид, делирий, аменция)

Оглушение – выраженная его степень граничит с сопором, однако больного удается «растормошить» и он приходит на короткое время в сознание. При отсутствии сильных стимулов извне (энергичные окрики, встряхивание) больной снова погружается в спячку. После выздоровления при тяжелом оглушении амнезия на период нарушения сознания почти полная. При средней степени оглушенности сонливость менее глубока; больной сам не говорит, но на вопросы отвечает, хотя и со значительной задержкой; нарушено осмысление окружающего, а при выздоровлении наблюдается частичная амнезия. При более легком оглушении происходит колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи, больной сонлив, медленно и мало говорит.

Сопор – глубокое выключение сознания, ориентировка отсутствует, утрата произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности.

Кома – экстремальное состояние, при котором есть лишь ритм сердца, полная конградная амнезия, никаких рефлексов.

Онейроид – характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдогаллюцинаторных переживаний, напоминающих сновидения или грезы. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки. Воспоминания о пережитом сохраняются частичные, причем больные обычно забывают реальные события, но помнят болезненные фантастические переживания. Чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.

Делирий – характеризуется преобладанием у больных наплывов ярких сценоподобных истинных зрительных галлюцинаций. Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Поведение больного зависимо от содержания психопатологической продукции. Воспоминания на период делерия после выздоровления сохраняются частичные. Типичный пример – алкогольная «белая горячка».

Аменция - более тяжёлая форма помрачения сознания, чем делирий. Характерно: нарушение синтеза восприятий, бессвязность в речи (спутанность мышления), дезориентировка в среде и собственной личности, возникновение обильных галлюцинаций. Галлюцинации немногочисленны, отрывочные, могут наблюдаться бредовые идеи. Полной ясности сознания не наступает.

12. Галлюцинации.

Галлюцинация – восприятие несуществующих реально объектов в кач-ве реальных с утратой критичности, либо с сохранением самокритики. Обычно возникают при сильной усталости, прослушивании звуков определенных частот, употреблении определённых веществ (т. н. галлюциногены) и при некоторых психических заболеваниях.

Бывают истинные и ложные галлюцинации.

Признак	истинные	ложные
1. осознание галлюцинаторного образа	Не отличимы от образа реального восприятия	Осознается как что-то субъективное и отличное от реальных объектов
2. суждение о способе запечатления образа	Убежденность в обычном способе восприятия одним из анализаторов	Убежденность в восприятии каким-то необычным анализатором
3. идентификация галлюцинаторного образа с реальным	Полная (т.е. если я вижу, то объект реально существует)	Галлюцинаторный образ отличается от реального
4. проекция галлюцинаторного образа	В реальное пространство (в зоне досягаемых органов чувств)	Субъективное пространство
5. чувство сделанности	отсутствует	присутствует

Классификация в зависимости от анализаторных систем:

- зрител.,

- звуковые,

- обонятел.,

- слуховые…

Классификация в зависимости от вовлеченности анализаторов:

- простые (в одном анализаторе)

- сложные (в 2-ух и более)

Классификация по условиям возникновения:

1. функциональные (зрител., слуховые..)

2. рефлекторные ( реальные образы сопровождаются галлюцинаторными)

3. гипнотические (предшественники засыпания)

4. апперцептивные (связаны с волевым усилием больного).

Псевдогаллюцинации (впервые описаны Кандинским и Клерамбо) - восприятие не существующих реально предметов и явлений, причем в отличие от истинных галлюцинаций объект восприятия находится в субъективном психическом пространстве, то есть воспринимаемые при псевдогаллюцинациях объекты не проецируются вовне, не отождествляются с реальными объектами.

Агнозия, ее формы.

Агнозия – нарушение различ видов восприятия, которое возникает при нарушении в коре больших полушарий и ближайших подкорковых структурах. Как правило, поражение 2-ого функционал блока.

По органам чувств выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

1. Зрительные агнозии подразделяются на:

— тотальную агнозию (неузнавание предметов или их изображений);

— симультанную агнозию (узнавание предметов и их изображений, но неузнавание изображения ситуации, в которой участвуют эти предметы);

— агнозию цвета (цвета различает, но не узнает цвета предметов) и шрифтов (пишет, но не может прочитать);

— пространственную агнозию (нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения);

— лицевую агнозию;

— географическую агнозию (неузнавание маршрута или местности).

2. Тактильная агнозия выступает в виде:

— астереогнозии (предметы не воспринимаются на ощупь, не распознается материал, из которого они состоят, — агнозия текстуры, или агнозия пальцевая, когда не идентифицируются пальцы рук);

— соматогнозии (не узнается схема своего тела).симультанрная – при дву- или правостороннем поражении теменных отделов. Больной держит в фокусе только 1 объект. При менее грубых нарушениях – потеря некоторых деталей.

Псевдоагнозия при деменции.

Так как в основе агностических расстройств лежит нарушение смысловой стороны восприятия, это дало основания считать, что наиболее четко эти расстройства должны выступать у больных с органической деменцией (при органической деменции в первую очередь отмечается интеллектуально-мнестическое снижение).

Экспериментальное исследование, проведенное Г. В. Биренбаум, подтвердило это предположение. Действительно дементные больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Особенно ярко нарушения восприятия у таких больных проявляются при экспозиции сюжетных картинок. Помимо того, что дементные больные не узнают сюжета, у них отмечается еще целый ряд очень характерных феноменов. Они часто описывают отдельные предметы, не понимая общего смысла изображения, отдельные части рисунков сливаются с фоном. У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения (что не встречается у больных без интеллектуального снижения). Так, больной не мог узнать треугольник, называя его клином. Иногда больные воспринимали форму предметов, но тут же быстро наступал распад его структуры.

При псевдоагнозиях отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов внимания. По мнению Г. В. Биренбаум, это связано с нарушениями оптического внимания. Больные, случайно выхватывая из изображения и описывая отдельные предметы, не могли уловить общего изображения картинки. Например, больной остро торчащие уши лошади ошибочно принял за птицу, при этом он сначала правильно описал изображенную рядом телегу.

При восприятии раскрашенных сюжетных картинок больные легко поддаются впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и не могут из-за этого осознать ее сюжет.

Таким образом, у дементных больных восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает его структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию. Из-за этого у больных оказываются нарушенными также константность и произвольность восприятия. Так, больные не узнают привычное изображение, если его демонстрировать в перевернутом виде.

Таким образом, исследование нарушений восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

Мнестические расстройства.

Память — одна из функций и видов умственной деятельности, предназначенная сохранять, накапливать и воспроизводить инфо.

Расстройства памяти условно можно разделить на количественные (дисмнезии) и качественные (парамнезии) нарушения, которые в особом сочетании составляют корсаковский амнестический синдром.

Дисмнезия - расстройство памяти, при котором сочетается ослабление способности запоминания с нарушением функций сохранения и воспроизведения материала памяти. К ней относятся гипермнезия, гипомнезия и различные варианты амнезий.

Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событиях не улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию.

Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти.

Амнезия – частичная утрата способности сохранять в памяти вновь поступающую инфо.

Парамнезии — это искажение или извращение содержания воспоминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.

Псевдореминистенция – вид простых парамнезий. Обманы памяти, заключающиеся в смещении времени событий, действительно имевших место в жизни больного. События прошлого выдаются за настоящее.

Конфабуляция – разновидность ложных воспоминаний, галлюцинаций воспоминания. Больные сообщают о вымышленных событиях, в действительности не имевших места.

Криптомнезия – симптом расстройства памяти, при котором стирается грань между имевшими место в действительности, реальными событиями и событиями, о которых больной слышал об окружающих, читал или видел во сне.

Эхомнезия - выражается в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже происходило в прошлом.

Конфабуляция и ее формы.

Конфабуляция — вид парамнезий, заключающийся в том, что больной сообщает о вымышленных событиях, никогда не имевших места в его жизни. Конфабуляции иногда образно называют «галлюцинациями воспоминания». Конфабуляции могут заполнять пробелы памяти больного, но наличие пробелов памяти для формирования конфабуляций совсем не обязательно, они могут формироваться при отсутствии амнезии и гипомнезии. Содержание конфабуляций часто фантастическое, но это не всегда обязательно. Разновидности конфабуляций:

· бредовые — возникают в связи с бредовыми идеями, имеющими место у больного, не связаны с нарушениями памяти;

· мнестические (замещающие, конфабуляции памяти) — возникают для замещения пробелов памяти, делятся на экмнестические (относящиеся к прошлому) и мнемонические (относящиеся к настоящему);

· обусловленные расстройствами сознания продуктивного типа — отражающие тематику перенесённого психоза (галлюциноза, онейроида и др.);

· фантастические — изобилующие неправдоподобными, фантастическими сведениями, часто имеют место при парафренном синдроме;

· экспансивные — бредовые или фантастические конфабуляции мегаломанического характера;

· внушённые (непродуктивные) – возникающие не спонтанно, а будучи спровоцированными подсказкой, наводящими вопросами.

Конфабуляции — симптом различных психических заболеваний.

Так как человеческая память по своей природе реконструктивна (т.е., при воспоминании, мозг заново конструирует события, часто пользуясь информацией, полученной после них), конфабуляция может наступать не только во время психологических заболеваний, но и на протяжении жизни здорового человека. Сам человек не может в принципе отличить нормальную конфабуляцию от "обычных" воспоминаний, т.к. между ними нет физиологической и психологической разницы.

Виды амнезии.

Амнезия - расстройства, выражающиеся в частичной или полной утрате способности воспроизводить информацию, полученную в прошлом.

1. Ретроградная амнезия — больной не помнит события, происходившие до начала амнезии.

2. Антероградная амнезия — больной теряет способность запоминать события, происходящие после начала заболевания (спровоцированного, например, травмой или стрессом). При этом он может помнить всё, что было раньше. Больной может страдать одновременно ретроградной и антероградной амнезией из-за повреждения средних темпоральных зон и особенно гиппокампа.

3. Фиксационная амнезия — нарушение памяти на текущие (больше, чем на несколько минут) события. Составной элемент синдрома Корсакова.

4. Травматическая амнезия — амнезия в результате травмы головы (удара, падения на голову). Травматическая амнезия часто временная.

5. Синдром Корсакова — тяжёлая антероградная и ретроградная амнезия из-за недостатка витамина B1 в мозгу, в сочетании с другими симптомами. Причиной чаще всего является алкоголизм, хотя и другие причины, например сильное недоедание, могут приводить к тому же синдрому.

6. Диссоциированная амнезия — амнезия, при которой забываются факты из личной жизни, но сохраняется память на универсальные знания. Диссоциативная амнезия обычно является результатом психической травмы.

· Локализованная амнезия — больной забывает всё, что происходило в какой-то ограниченный период времени.

· Избирательная амнезия — больной забывает некоторые из событий, которые произошли в течение какого-то ограниченного периода времени.

· Генерализованная амнезия — больной забывает всё, что происходило в какой-то ограниченный период времени и некоторые события, происходившие до того.

· Непрерывная амнезия — больной перестаёт запоминать новые события, а также забывает часть из старых. При диссоциативной амнезии такое встречается крайне редко.

7. Диссоциативная фуга — более тяжёлое заболевание, чем диссоциативная амнезия. Больные диссоциативной фугой внезапно уезжают в другое место и там полностью забывают свою биографию и личные данные, вплоть до имени. Иногда они берут себе новое имя и новую работу. Диссоциативная фуга длится от нескольких часов до нескольких месяцев, изредка дольше, после чего больные так же внезапно вспоминают своё прошлое. При этом они могут забыть всё, что происходило во время фуги.

8. Психогенная амнезия может затрагивать память как на недавние, так и на отдаленные события; обычно наблюдается ряд характерных особенностей: амнезия имеет тенденцию нарастать в периоды эмоциональных кризов, память на отдаленные события поражается в той же или большей мере, чем на недавние; иногда больные даже демонстрируют расстройства самоидентификации. В отличие от этого при амнезиях органического происхождения наиболее выражена дезориентация во времени, в меньшей степени - в месте и окружающих людях; эмоционально окрашенные события вспоминаются легче, и, за исключением случаев делирия, никогда не теряется осознание собственной личности.

9. Криптомнезии - нарушение памяти, при котором человек, прочитав, или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источнике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения, как исходящие от него лично.

Корсаковский синдром.

Корсаковский синдром. Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С. С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями (заполнение провалов в памяти несуществующими событиями) в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени.

Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром может обнаружиться при других диффузных поражениях мозга неалкогольного генеза, и также при поражении определенных ограниченных мозговых систем (локальные поражения ГМ при патологических очагах в глубоких височных структурах одного или двух полушарий). Подобный больной может правильно назвать события из своего детства, школьной жизни, помнит даты общественной жизни, но не может вспомнить, обедал ли он сегодня, посетили ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодня врач и т.п.: "Я не помню, но у меня в кармане папиросы — значит, жена приходила". Такие больные здороваются по несколько раз, задают один и тот же вопрос, обращаются по много раз с одной и той же просьбой, производят впечатление назойливых людей.

Ряд экспериментальных данных свидетельствует о том, что речь идет о плохом воспроизведении, а не плохом удержании материала (процесс усвоения больного не нарушен). А. Р. Лурия и Н. К. Киященко говорили о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.

Часто нарушения памяти на события недавнего прошлого не достигают ярко выраженной степени; нарушение памяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями; невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.

Виды нарушения мышления.

Различают следующие виды нарушения мышления:

· Нарушения динамики мышления.

· Нарушения операциональной стороны мышления.

· Нарушения мотивационного компонента мышления. См билеты 26, 27, 2

Ушение динамики мышления.

К этим нарушениям относятся:

Лабильность мышления. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения больных в основном не бывает снижен; больные правильно обобщают материал; операции сравнения не нарушены. Однако адекватный характер суждений больных не устойчив(часто в маниакальной фазе МДП).
Инертность мышления. В основе этого нарушения лежит инертность связей прошлого опыта. В этих случаях больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой (подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости).

Острый бред

Если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. Такой бред называют инкапсулированным.

Являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.

Методы патопсихологического обследования.

Наблюдение - преднамеренное систематическое и целенаправленное восприятие психических явлений.