Особенности психического статуса больного при олигофреническом синдроме

Олигофрения (от греч.Oligophrenia — малоумие, врожденное слабоумие, умственная отсталость) — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. В первую очередь психическое недоразвитие проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, не прогрессирующего слабоумия. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, внимания.

Обычно выделяются три степени глубины умственной отсталости — дебильность, имбецильность, идиотия.

Олигофренический патопсихологический синдромскладывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Особенности психического состояния	Структура синдрома включает в себя ряд особенностей, среди которых наиболее яркими являются характеристики когнитивной сферы. Нередко, помимо мышления, у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память.
Особенности когнитивной сферы	Восприятие отличается сужением его объема, недостаточнойдифференцированностью. Восприятие недостаточно активно. При рассматривании картинок отмечается поверхностное узнавание отдельных объектов, изображенных на них. При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения схожих предметов, плохо различают цвета. Дебилам трудно уловить целостное содержание картинок, поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка. Внимание характеризуется недоразвитием прежде всего произвольного внимания, сужением его объема, плохим распределением, затрудненным переключением и истощаемостью. Этим обусловлены трудности сосредоточения на заданиях, требующих умственного напряжения. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво. Память также имеет ряд особенностей. Выявляются нарушения операционного, динамического, мотивационного компонентов процесса запоминания. Механическая память более развита, чем опосредованная. Медленно и с трудом усваивается новый материал, необходимо его неоднократное повторение, но он быстро забывается, а использование на практике каких-либо приобретенных знаний затруднено. Лучше запоминаются внешние признаки предметов и явлений в их случайных сочетаниях, но внутренние логические связи и отношения запоминаются плохо, так как недостаточно понимаются. Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. В структуре мышлениявыявляются нарушения его операциональной стороны по типу снижения уровня доступных обобщений; нарушение динамики мышления по типу замедления протекания мыслительных операций (тугоподвижность мышления), инертности; ослабления мотивационного компонента мышления; нарушения критичности мышления. Снижение уровня доступных обобщений проявляется конкретно-ситуационным характером мышления, затруднением абстрагирования. Выделение существенных признаков, закономерных связей затруднено. Плохо усваиваются правила и общие понятия; при способности установления различий в предметах невозможным оказывается выделение существенных черт их сходства. При «сравнении понятий» внимание акцентируется на случайных, внешних признаках, а существенные игнорируются. Особые затруднения отмечаются при выполнении больным «классификации предметов», где формирование групп осуществляется с опорой на включенность тех или иных предметов в единую конкретную ситуацию из опыта испытуемого. Невозможным оказывается абстрагирование какого-либо признака всех предъявляемых предметов, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могли бы быть объединены в одну группу. «Сложные аналогии» недоступны. Обнаруживаются также слабость регулирующей функции мышления и некритичность суждений при непоследовательности рассуждений. Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение при установлении степени выраженности дебильности. Возможность перенесения усвоенного опыта свидетельствует о легкой степени дебильности. Воображение характеризуется выраженным дефектом развития фантазии. В эксперименте оказываются невозможными составление рассказов из заданных слов, связная передача событий из собственной жизни.
Особенности речи	Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Речь изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция»). Это легко установить при исследовании по методике подбора антонимов, когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному смыслу. Устная речь имеет выраженные дефекты в произношении: наблюдается косноязычие, шепелявость, плохое различение звуков, путаница близких фонем, искажения слов (особенно сложных) при произношении. Словарь, как пассивный, так и активный, мал. Слово часто является не понятием, а названием конкретных объектов. Речь плохо оформлена грамматически, фразы односложные. Письменная речь часто не сформирована.
Особенности эмоциональной сферы	В эмоциональной сфере наблюдается незрелость и малая дифференцированность эмоциональных реакций. Тонкие оттенки чувств пациентам обычно недоступны. Высшие чувства развиты слабо. В переживаниях доминируют элементарные чувства, которые нередко исчерпываются удовлетворением физических потребностей. Осознавание эмоций ограничено. Часты как переоценка своих возможностей, некритическое отношение к ним, так и переживание чувства своей неполноценности в связи с отрицательным отношением со стороны других людей, обиды за свою несостоятельность.
Особенности мотивационно-потребностной сферы	Мотивационно-потребностная сфера отличается низким уровнем мотивационной активности и малым мотивационным разнообразием. Отмечаются низкий уровень мотивационногоопосредования, слабость целеполагания; несформированность социально направленных мотивов; дефицитарность волевой активности, высокая внушаемость. При этом можно отметить «угловатость» и несформированность тонких двигательных навыков.
Внешний вид	Внешний облик пациентов часто отмечен дизонтогенетическими признаками, такими как выраженное ослабление мимической экспрессии, гипомимия, гипопантомимия.
Особенности проведения обследования	Существенное значение имеют речевые нарушения, выраженные затруднения при усвоении инструкций, понимании смысла заданий. Работоспособность в эксперименте низкая, выражена истощаемость, существенно снижен темп психических процессов. Рабочий мотив не формируется, преобладает ведомость. Заинтересованность в результатах мала. Необходима активная стимуляция для получения продукции в эксперименте. Важным диагностическим аспектом является низкая обучаемость испытуемых. С этой целью в течение всего исследования проводится обучающий эксперимент, где испытуемому предлагаются разные виды обучающей помощи — стимулирующая, уточняющая, организующая — и полный обучающий урок. От степени выраженности олигофренического дефекта зависит использование испытуемым вида обучающей помощи. Следовательно обучаемость будет различной — от небольшого снижения до полного отсутствия обучаемости.

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Органические (экзо- и эндогенный) симптомокомплексы складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операционной структуры мышления, неустойчивости эмоций, снижения критических способностей (Носачев Г. Н., Романов Д. В., 2001).

Органический патопсихологический симптомокомплекс характерен для экзогенно-органических заболеваний - от острой, подострой стадии менингитов и энцефалитов (первичных и вторичных), черепно-мозговых травм до опухолей головного мозга и геронтологических дегенеративно-атрофических психических заболеваний (болезнь Альцгеймера и др.).

Характерные нарушения когнитивных функций включают в себя расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций. В качестве основных вариантов синдрома выделяют ригидный, лабильный, мнестический.

Структура синдрома включает в себя целый ряд характерных особенностей когнитивной, эмоциональной, мотивационно-потребностной сфер.

Когнитивная сфера характеризуется специфическими особенностями восприятия, внимания, памяти и мышления. Восприятие отличается, как правило, сужением объема.

Внимание носит различные черты в зависимости от структуры целостного синдрома. При ригидном варианте органического патопсихологического симптомокомплекса отмечаются снижение объема, переключаемое™, концентрации внимания, а также выявляется быстрое наступление истощения внимания. Лабильный вариант органического патопсихологического симптомокомплекса характеризуется снижением объема и устойчивости внимания; при мнестическом - описанные выше нарушения внимания могут сочетаться и выступать в виде сужения объема, нарушения концентрации, повышенной истощаемое™ процесса.

Нарушения памяти являются типичными для всех трех вариантов органического патопсихологического симптомокомплекса и проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями (конфабуляциями); воспроизведением стимулов из предшествующих заданий. Отмечается выраженное про- или постактивное торможение следов. Иногда механическое запоминание относительно сохранно по сравнению со смысловым. Долгосрочная память отличается низким объемом, мозаичностью воспроизведения, наличием конфабуляций. При мнестическом варианте органического патопсихологического симптомокомплекса нарушения памяти существенно доминируют над расстройствами процесса мышления.

В структуре мышления возможно некоторое замедление темпа ассоциативного процесса, его подвижности; характерна также шаблонность ассоциаций. Классическим признаком является нарушение операциональной стороны мышления, проявляющееся заметным снижением уровня обобщения. В своих решениях пациенты опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений -- конкретные, ситуационные, случайные. Существенно нарушены операции абстрагирования, анализа и синтеза, особенно при взаимодействии с незнакомым материалом. По характеру нарушения динамики мышления можно выделить ригидный вариант органического симптомокомплекса (характерны низкий темп, инертность мышления, склонность к персеверациям) и лабильный вариант (лабильность мышления, отсутствие оформленной стратегии решения заданий). Возможны снижение мотивационного компонента мышления, его целенаправленности, разноплановость. Обязательны нарушения критичности мышления (менее выраженные при мнестическом варианте).

Воображение отличается выраженным снижением его продуктивности, шаблонностью творческой продукции.

Речь имеет свои специфические особенности. Устная речь характеризуется нарушениями грамматики, обеднением просодики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Отмечаются персеверации. Письменная речь обращает на себя внимание крупным, неровным почерком; характерны нарушения грамматики, персеверации. При рисовании выявляются макрография, дрожащий, разорванный контур, персеверация элементов, конкретность.

Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, малой нюансированностью эмоциональных реакций. Отмечается низкий порог возникновения эмоционального ответа. Выявляется также выраженная инертность эмоциональных реакций, возможна тенденция к аффективной кумуляции. Направленность эмоционального ответа при этом в целом может быть адекватной. Характерны нарушения волевого контроля над эффективностью. Достаточно типичным также является обеднение этических эмоций.

Мотивационно-потребностная сфера носит черты ослабления спонтанной мотивационной активности, мотивационной истощаемости. Выявляется низкое мотивационное опосредование, возможны нарушения целеполагания. Как правило, отмечается нарушение структуры и иерархии потребностей с резким доминированием утилитарно-гедонистических мотивов. Часто наблюдается актуализация агрессивных побуждений.

Характерныйhabitus может быть связан с усиленной малонюансированной мимической экспрессией (огрубленные черты лица, малодифференцированная мимика). Часто наблюдается усиление моторной активности, пантомимики. Работоспособность в эксперименте обычно низкая, выражена истощаемость, снижен темп психических процессов. Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Обычно удается мотивировать пациента на выполнение заданий; помощь и подсказка принимаются, но используются ограниченно, в зависимости от степени интеллектуального снижения. Стимуляция, как правило, превышает продуктивность в эксперименте. Реакция на неудачу в эксперименте у больных выражена, часто экстрапунитивной направленности.

Виды нозологических форм и синдромов, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс - это широкий круг «органических» заболеваний головного мозга (травматического, интоксикационного, сосудистого, опухолевого, метаболического, эндокринного, паразитарного генеза). Иногда обнаруживается при шизофрении с длительными сроками течения как следствие терапии, интенсивно проводимой в настоящий момент, или как последствия длительной терапии с применением психотропных средств при «органических» и «краевых» психопатиях.

ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Эндогенно-органическому синдрому в клинике, соответствуют: истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга.

Характерными признаками эпилептического патопсихологического симптомокомплекса являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышлении, специфические изменения эмоций и мотивации. Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептическим изменениям личности». В патопсихологическом исследовании наблюдаются сохранность общей продуктивности, достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операционального компонента мышления. Проявляются склонность к детализации, инертность психических процессов. Эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная патопсихологическая картина наблюдается в случаях преобладания в клинике специфического интеллектуального дефекта. Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внимания и всех компонентов мышления. В эмоциональной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблюдаются брутальность и эксплозивность.

Структура патопсихологического симптомокомплекса включает в себя ряд специфических изменений когнитивной, эмоциональной, мотивационной сфер (НосачевГ. Н., Романов Д. В., 2001).

Существенно изменяется темп психических процессов наряду с явлениями общей брадикинезии, у большинства больных они в различной степени замедлены. Когнитивная сфера характеризуется типичными для синдрома особенностями восприятия, памяти, внимания и мышления.

Уже в начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности психических процессов. Явления инертности
психической деятельности обнаруживаются даже при наличии в анамнезе у больных с начальными проявлениями эпилепсии единичных судорожных припадков при отсутствии еще заметных признаков интеллектуально-мнестическогоснижения.

Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в перцепции. Испытуемый подробно описывает мельчайшие детали предъявляемых ему изображений затрудняясь в выделении целого. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышлении являются снижение уровня обобщения и вязкость. С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций в тесте Роршаха, характерных для здоровых и отражающих присущие норме перцептивные стереотипы. С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов, характеризующихся динамичностью, снижается «показатель движения». Таким образом, для эпилептического интеллектуального дефекта характерны сочетание таких признаков, как понижение количества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетических интерпретаций, снижение количества ответов с интерпретацией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

В структуре внимания наблюдаются сужение объема и низкая переключаемость процесса, отсутствие истощаемое™ внимания. Наряду с этим отмечается повышенная сосредоточенность на эмоционально-значимых объектах.

Выявляются нарушениями операционного, динамического и в меньшей мере мотивационного компонентов, процесса запоминания. В легких случаях обнаруживаются нарушения произвольной репродукции (концентрация внимания на удержании в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности произвольной репродукции). Смысловая память страдает в меньшей степени, чем механическое запоминание. Долговременная память нарушается мало.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной репродукции: концентрация внимания на воспроизведении в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности репродукции. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Аналогичная последовательность нарушений памяти характерна и для церебрального атеросклероза без грубоочаговой патологии. Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобразный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым последующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. Не наблюдается, как при церебральном атеросклерозе, уменьшения количества слов, воспроизводимых при последующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий характер.

В структуре мышления_выявляются снижение темпа ассоциативного процесса, шаблонность ассоциаций. Характерны снижение уровня обобщения, склонность актуализировать в качестве опорных при обобщении конкретных ситуационных и личностно-значимых признаков. Типичный стиль выполнения мыслительной задачи - функционально-эгоцентрический. Отмечаются выраженные нарушения динамики - инертность мышления, склонность к детализации и персеверациям. Выявляются также нарушение критичности мышления, выраженный эгоцентризм суждений. Иногда отмечается специфическое резонерство, возникающее на бытовых, личностно-значимых основаниях, часто имеющее оттенок морализации, не сопровождающееся нарушением целенаправленности суждений.

Обнаруживаемая при исследовании больных эпилепсией инертность протекания ассоциативных процессов характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Эти особенности отмечаются и в произвольной речи больных: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, малосущественных деталей. Но при этом цель высказывания больным не теряется. Инертность, вязкость мышления больных эпилепсией отчетливо проявляется в словесном эксперименте. Об этом свидетельствуют увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же ответов. Часто на слова-раздражители больные отвечают стереотипными рядами слов либо называют слова из своего профессионального обихода, иногда в качестве ответной реакции подбирают прилагательные, обозначающие цвет данного предмета. Иногда ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции). Включение себя в описываемую ситуацию рассматривается как признак преобладания конкретных представлений в мышлении больных эпилепсией, недостаточности в осмыслении условного характера задания, как проявление эгоцентрических тенденций.

Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. Больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие рассуждения: «Морковь, лук, помидор - это я всегда в борщ кладу»; «Врач, ребенок, термометр - все это в больнице, и уборщица в больнице нужна». Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию групп; например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой.

Часто из наблюдающихся у больных эпилепсией пустых рассуждений создается картина своеобразного резонерства, отличающегося от резонерства при других заболеваниях, прежде всего, от шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит характер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявляются в поучительном (типе сентенций) тоне высказываний, отражающих некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их резонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.

Следует отметить также непонимание юмора больными эпилепсией. Чувство юмора у них тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была их успеваемость в школе. Непонимание юмора больными эпилепсией связывают с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстройства речи — замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазии. Речь пациентов своеобразна. Устная речь характеризуется изменениями темпа, часто логореей или олигофазией, использованием уменьшительно-ласкательных суффиксов (слащавость), своеобразием речевой стилистики (патетический, официальный стиль). Письменная речь отличается аккуратностью, педантичностью, каллиграфическим характером почерка, шаблонными фразами и персеверациями.

Непосредственно после припадка при наличии расстроенного сознания у больных обнаруживается асимболия-нарушение способности узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления сознания асимболия исчезает, как указывает А.Н. Бернштейн, и проявляется амнестико-афатический комплекс (острая после-припадочная олигофазия). Олигофазия проявляется в том, что больные узнают показываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и назначения, но назвать предмет не могут. Затруднения называния предметов в послеприпадочный период неоднородны: более знакомые, обыденные Предметы больные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизненному опыту.

В качестве важнейшей характеристики процесса воображения следует отметить как наиболее типичную черту использование клише.

В структуре эмоциональной сферы отмечаются увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта, что в сочетании с нарушением волевого контроля над негативными эмоциями может проявляться в периодических брутальных эмоциональных разрядках. Характерной является диссоциация между демонстрируемой доброжелательностью, угодливостью и внутренней фиксацией на негативных эмоциональных аспектах. Типичны переживание чувства обиды и злопамятность по отношению к конкретным фрустрирующим лицам и обстоятельствам, а также переживание чувства ревности. Возможны длящиеся дисфорические состояния - состояния тоскливо-злобного настроения с постепенно, исподволь накипающим аффектом, который разряжается в бурных аффективных реакциях по часто незначительному, незаметному для окружающих поводу, играющему роль последней капли.

Во всех случаях обнаруживаются специфические нарушения мотивационно-потребностной сферы. Спонтанный уровень мотивационной активности пациентов, как правило, высокий. Отмечается преобладание эгоцентрических мотивов, в случае выраженных личностных изменений — утилитарно-гедонистических. Наблюдается диссоциация с демонстрируемыми пациентами альтруистическими, просоциальными основаниями своего поведения. У больных усилены агрессивные и сексуальные побуждения. В поведении проявляется преимущественная склонность к порядку и аккуратности.

При экспериментально-психологическом исследовании выявлен целый ряд характерных особенностей личности больных эпилепсией. У этих больных была, в частности, обнаружена инертность уровня притязаний. Экспериментально-психологические данные позволяют судить об углубляющихся с течением эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, проявляющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний уровню реальных возможностей. Для больных эпилепсией характерны также и прогрессирующие нарушения самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего.

Можно отметить замедленность в движениях, мимическую бедность. Характерен низкий или невысокий темп работы в эксперименте, что часто существенно удлиняет исследование. Мотив участия в исследовании часто оформляется как стремление соответствовать ожиданиям экспериментатора. Работоспособность в эксперименте варьирует, истощаемость отсутствует. Помощь и подсказка принимаются, но используются ограниченно, в зависимости от степени интеллектуального снижения. Испытуемые часто высказывают благодарность за исследование.

Виды нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, - это генуинная и
симптоматическая эпилепсия, органические заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы с
судорожным синдромом, органические расстройства личности, эпилептоидная психопатия, личностно-аномальный
синдром.