Особенности психического статуса больного при шизофреническом синдроме
Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни, дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики.
В симптоматологии шизофрении следует выделять облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, а также постоянно присутствующие в ее клинической картине, но нозологически не специфические.
| Особенности психического состояния | Расстройства в идеаторной сфере, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негативизм и амбивалентность являются основными характеристиками развивающегося процесса В зависимости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливаемых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаруживаемых без труда. Важно отметить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзиторной. Следовательно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью. «Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома являются нарушения селективности информации, а основными системообразующими факторами — нарушение селективности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности. |
| Особенности когнитивной сферы | Мышление больных шизофренией, их устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы («голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивает свой «автоматический характер». Меняется сам характер мышления. Исчезают образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. У больных появляется тяга к бесплодным рассуждениям, витиеватости речи (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, обрывы (sperung); нарушения мышления далеко не всегда носят однообразный характер. В одних случаях эти нарушения сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — проявляются необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижаются интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т. д. Изменения субъективного значения отдельных элементов действительности могут приводить к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека»); символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. Можно выявить изменения объема и переключаемое™ произвольного внимания, отметить отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формальностью мотива. Истощаемость, особенно субъективная, в основном бывает повышенной. Непроизвольное внимание обычно страдает меньше, характерно снижение внимания к ошибкам, реакциям экспериментатора. Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом может уменьшаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосредственного. Мышление при шизофрении в большей части нарушено. Его нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Нарушение операциональной стороны мышления включает в себя следующее: 1. Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно значимые признаки (методика классификации, методика исключения). 2. Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник относила соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризовала их следующим образом: верно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей из-за возникшей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. 3. Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений. Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в следующих формах: 1. Разноплановости (суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания). Методика исключения - одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому- либо решению не отдается, так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления. 2. В резонерстве (склонности к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью, сужением круга смыслообразующих мотивов, с повышенной тенденцией к оценочным суждениям). Обнаруженные в пиктограммах у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико- синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. 3. В общем нарушении процесса саморегуляции познавательной деятельности. Снижается целенаправленность познавательной деятельности, предпочтение отдается легко актуализируемым способам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мышления, приводящем к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Нарушение динамики мышления также в значительном числе случаев характерно для больного шизофренией: чаще встречается ускорение ассоциативного процесса, реже — его замедление. Могут выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобщения); иногда, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, — инертность мышления. Нарушение критичности мышления характерно для всех этапов заболевания, что является важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов не носят еще развернутого характера. Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях, характеризуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереалистичность, сверхоригинальность, а также склонность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процесса обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения. |
| Особенности речи | Речь больного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны, когда речь при сохранении грамматических форм утрачивает всякий смысл (шизофазия, неологизмы, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невьфазительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пустых пространств листа), орнаментацией, привнесением символики, персеверацией отдельных элементов. В тяжелых случаях речь утрачивает свои коммуникативные функции. |
| Особенности эмоциональной сферы | Нарушение эмоциональной сферы может проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Нарушения носят двоякий характер. С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность. Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. В последующем больные становятся все более холодными, эгоцентричными. Их перестают интересовать событияна работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Часто на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподходящей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но часто неадекватно и бурно реагирует на совершенно ничтожные происшествия. Нередко в этих реакциях чувствуется их неестественность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому эти реакции легко проходят (шизофренический «псевдоаффект»). Наблюдается как бы раздвоение эмоциональной реакции на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность). Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются. |
| Особенности мотивационно-потребностной сферы | Характерно снижение психической активности («энергетического потенциала»). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается все с большим трудом. Утомляет общение с другими людьми. Больным шизофренией свойственнаинтровертированность. Однако эта черта нередко характеризует и преморбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма — «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше чувствует себя в одиночестве. Постепенно сужается круг знакомых. Даже сблизкимивербальный контакт становится формальным, бедным. Моттационно-потребностная сфера характеризуется нарушением структуры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эстетических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов. Характерными становятся ослабление побудительной функций мотивов, парадоксальность мотивации, что выражается в сосуществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения. В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоционально значимых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Наблюдаются ослабление и парадоксальность мимического сопровождения, характерные речевые нарушения. |
| Внешний вид | Изменяются внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на различные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические движения не соответствуют определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплении целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка: она становится какой-то неестественной, вычурной, как и жестикуляция. Вообще манерность мимики и пантомимики является характерным признаком шизофренических изменений личности. Изменяется также голос: исчезают эмоциональные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о волнующем и безразличном больные говорят одним тоном («деревянный голос»). Нередко меняется и манера одеваться. Одни больные становятся неряшливыми, неаккуратными, совершенно не стесняясь могут появиться в обществе в грязной старой одежде, другие начинают одеваться вычурно, крикливо, утрачивая элементарный вкус и такт. Третьи обнаруживают крайний консерватизм в одежде, которая перестает соответствовать не только моде, но и возрасту, положению в обществе. |
| Особенности проведения обследования | При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. В связи с нарушением критичности помощь экспериментатора больным используется мало или отвергается. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайных, хаотично и причудливо выхваченных из общего контекста деталях стимульного материала. Шизофренический, или диссоциативный, симптомокомплекс, выявляемый в ходеэкспериментально-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.). Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционально-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма. |