Исследование больного, перенесшего травму

Название серии и замечания экспериментатора	Раскладка	Объяснение больного
«Колесо»   Опять на том же месте сломалось?	2,3,4,5,1   Исправляет: 1,2,3,4,5,	Сломалось колесо, позвал помощника, починили, он поехал, а колесо опять сломалось. Я не подумал.

Интеллектуальное недоразвитие, затрудненность осмысления, свойственные олигофренам и больным с органическими заболеваниями мозга, проявляются в том, что больные, справляясь с легкими сериями, не могут ориентироваться в более трудных; в одной и той же серии они, как правило, ошибаются на одной более трудной картине.

Отчетливо выявляются с помощью данной методики некоторые формы инертности психических процессов больных: разложив в первый раз картинки неправильно, больные в дальнейшем несколько раз подряд по­вторяют туже ошибочную версию последовательности. Такая «склонность к застреваниям» наблюдается при некоторых органических забо­леваниях мозга в детском, а также в старческом возрасте.

При истолковании результатов исследования следует обращать вни­мание на то, как больной реагирует на наводящие вопросы и критические возражения экспериментатора, «подхватывает» ли он эту помощь или не понимает ее.

Значительный интерес представляют особенности устной речи боль­ных, выявляющиеся во время объяснения последовательности событий (грамматически связная, развернутая либо односложная, бедная, лако­ничная, либо с тенденцией к излишней детализации).

В последнее время для установления последовательности и смысла событий используются серии, составленные из карикатур («Дома и на работе», «Прошел год», «Кто работал и кто устал», «Обман зрения» и т. д.). Преимущество этих серий в том, что они труднее для понимания и пригодны для исследования более интеллектуально развитых и сохранных больных. В то же время центр тяжести задания при использовании этих серий как бы переносится с установления строгой последовательности этапов события (иногда эту последовательность точно устанав­ливать и не нужно) на понимание юмора, т. е. смысла карикатур в це­лом.

Серии последовательности событий по карикатурам используются с некоторой модификацией порядка проведения опытов. Больному раньше предлагают самому установить последовательность событий, а за­тем, если он не может этого выполнить, предлагают карточку с назва­нием серии. Название составляется обычно так, что оно как бы «проливает свет» на смысл всей серии.

ЛИТЕРАТУРА

Бернштейн А.Н. Клинические приемы психологического исследования душевнобольных. Изд. 2-е, Госиздат, 1922.

Исследование ассоциаций

Три методики, приведенные в этом разделе, нельзя считать направ­ленными на исследование мышления в подлинном смысле слова. Вы­полнение инструкций не требует от испытуемого целенаправленных логических действий, не связано с решением мыслительных задач. Тем не менее, выявляя особенности течения ассоциаций, они могут быть по­лезны для анализа тонких признаков расстройств мышления.

Название 60 слов

1. Методика выявляет характер и продуктивность ассоциаций боль­ного, а также его словарный запас.

Методика напоминает ассоциативный эксперимент Юнга. Он пред­лагал больным называть какие угодно слова, предполагая, что в таком свободном потоке ассоциаций могут раскрыться переживания больно­го, его подсознательные стремления и опасения. Не вдаваясь в крити­ческий анализ такого направления исследований, укажем лишь, что оно теперь крайне редко применяется. Значительно чаще данный экспери­ментальный прием используется для исследования связности ассоциа­ций.

2. Для проведения опыта экспериментатор должен подготовить мягко пишущее перо (или карандаш) и секундомер (или обыкновенные часы). Нежелательно проводить этот эксперимент после «классификации пред­метов».

3. Исследование проводится под видом проверки скорости речи. Эк­спериментатор говорит больному: «Давайте проверим, насколько быст­ро вы можете говорить. Назовите, пожалуйста, 60 каких угодно слов — все равно каких, только как можно скорее. Старайтесь не называть того, что видите перед собой. Начинайте!».

В отличие от других экспериментов, при проведении которых экспе­риментатор не спешит начать опыт, пока не убедится, что больной все понял и не имеет больше вопросов, — в данном опыте экспериментатор несколько искусственно создает условия спешки: «Скорее, скорее, глав­ное скорее...». Если больной никак не может сам начать и все спраши­вает, какие слова нужно называть, экспериментатор повторяет: «Все равно какие. Отдельные слова. Например, лес поле, хлеб...». Никакой другой помощи оказывать больше не следует.

Все слова, которые называет больной, экспериментатор должен по­стараться записать. Бели больной говорит очень быстро и много, — экспериментатор, в крайнем случае, ставит себе знак пропуска, например «У», и старается, чтобы от одного такого знака до другого запись была абсолютно полной. Не следует предлагать больному говорить медлен­нее, так, чтобы его речь превращалась в диктовку, — лучше пропустить запись ряда слов. Но если становится заметно, что условия спешки тор­мозят больного, можно перейти и на более медленный темп.

В случае, если больной называет слова с длительными паузами, экспериментатор не отрывает карандаша от бумаги и, пока больной мол­чит, продолжает ставить в ряду слов точки. Количество поставленных точек дает представление об относительной длине пауз, сделанных больным.

Если, вопреки инструкции больной начинает произносить целые фра­зы, экспериментатор останавливает его и напоминает, что нужно произносить отдельные слова.

Опыт продолжается 2 минуты, иногда и меньше, если больной не в состоянии называть слова.

Протоколировать опыт можно просто, записывая вслед за больным во всю ширину страницы слова, но иногда полезно пользоваться магнитофоном, а затем списывать все с магнитофона.

4. Для психически здоровых людей, а также школьников задание не представляет трудности. Слова называются обычно «гнездами», по 4-7слов из какой-либо области смежных представлений, а затем происходит понятный переход к следующему «гнезду», т. е. близкому ряду слов. Так, например, больной называет: «тигр, волк, лось, медведь, шкура, мех, шуба, пальто, костюм, плащ». В этом ряду следует перечисление зве­рей, а затем после перехода «шкура - мех» — следующее гнездо: виды одежды. Очень большие «гнезда», т.е. перечисление 10—12 предметов одного и того же ряда, а иногда и больше, свидетельствуют о чрезмер­ной обстоятельности, инертности мышления больных.

Особого внимания заслуживают быстрые, внезапные переходы от од­ного содержания представлений к другому. Так, например, больной быстро называет ряд слов: «жемчуг, дирижабль, несмотря, корица, мокрица, фисгармония». В этом ряду невозможно уловить содержательные связи меж­ду словами, но отчетливо выступают ассоциации по звучанию (корица, мокрица). Такого типа ассоциации встречаются у больных шизофренией.

В иных случаях элементы разорванности ассоциаций выявляются среди адекватного содержательного ряда слов. Так, например, «ель, изум­руд, счастье, Иванов, дерево, мозги, чиж, щегол, попугай, ель, Барыбинск, соловей, Галли Курчи, Галя, Водопьянов, пошлина, шелк, ситец, Карманьола, Мытищи, Останкино, кулак, дерево, дурак». Следует под­черкнуть, что делать вывод о нарушении связности ассоциации можно лишь тогда, когда больной произносит слова быстро, а не выдумывает их, мучительно выискивая в памяти.

В следующем примере выявилось сочетание чрезвычайной инертно­сти ассоциаций с элементами разорванности. Инертность выявилась в том, что больная назвала чрезвычайно много названий учебных пред­метов (некоторые названия повторялись), а к концу — в том же быст­ром темпе произнесла слова совершенно несвязные: «молоко, фрукты, желание, наука, институт, техника, школа, училище, медицина, география, история, биология, математика, физика, химия, биология, зоология, неживая природа, растительный мир, животный мир, механика, электро­техника, сопротивление материалов, жизнь, стебель, трава, шахматы, шашки, литература, материя, познание, авторитет, чувство, благодар­ность, доярка, инструмент, башня, туфли, кофе, день».

Для некоторых больных (адекватно отвечающих на вопросы и вы­полняющих многие другие экспериментальные задания) именно эта проба на придумывание слов оказывается особенно трудной: они либо совсем не могут придумать ничего «из головы» (за 2—3 минуты опыта с тру­дом называют 3—4 слова), либо, вопреки инструкции, начинают назы­вать предметы, находящиеся перед глазами. Непродуктивность мыш­ления (отсутствие слов) чаще наблюдается при шизофрении, а спонтан­ность (называние того, что «перед глазами») чаще наблюдается при органических заболеваниях, хотя возможна и при шизофрении.

Данная проба может также оказаться полезной для выявления бо­гатства или бедности словарного запаса и запаса представлений. Так, например, у больного с неизвестным анамнезом (при ограничении оли­гофрении в степени имбецильности от шизофренического дефекта) дан­ная проба совершенно неожиданно выявила большой запас абстракт­ных понятий и сложных представлений (испытуемый называл ряд слов: аэродинамика, тяготение, пространство, Млечный путь, индукция... и т. д.), что невозможно при имбецильности.

Ответные ассоциации

1. Методика получила на протяжении многих лет широкое распрост­ранение. Ею пользовались для оценки мышления больных, для выявле­ния «аффективных комплексов», подвижности или инертности нервных процессов и т. д. Одной этой методикой почти подменялось эксперимен­тально-психологическое исследование психически больных.

В действительности сфера применения этой методики очень ограни­чена. Она может иметь вспомогательное значение при исследовании легкости или затрудненности ассоциаций, выявлении преобладания со­держательных или выхолощенных связей.

2. До начала эксперимента следует приготовить слова - отдельные имена существительные, не имеющие между собой никакой связи.

При достаточном умении пользоваться секундомером следует с его помощью отмечать время каждой реакции. Можно, однако, заменить секундомер следующей простой регистрацией: произнеся слово, экспе­риментатор ритмично ставит точки. Если больной медлит с ответом, точек будет поставлено много; если он отвечает немедленно, не будет поставлено ни одной точки.

Задаваемые слова пишутся столбиком, а против слова оставляется место для ответа.

3. Больному говорят: «Я буду вам говорить слова, а вы отвечайте мне на каждое слово любым другим, первым пришедшим в голову словом. Старайтесь отвечать быстрее, не раздумывая, одним каким угодно словом. Понятно?». И сразу же опыт начинается. Если больной пытается отвечать целыми фразами, экспериментатор останавливает его, напоминает, что нужно называть отдельные слова. Если после одного напоминания больной продолжает отвечать фразами, экспериментатор продолжает опыт и записывает все, что больной говорит.

4. Истолкование результатов проводится разными авторами различно. При использовании данного метода для исследования высшей нервной деятельности больных квалификация полученных экспериментальных данных проводится с учетом специальной шкалы (А.Г. Иванов – Смоленский). Количество опубликованных исследований высшей нервной деятельности с помощью этой методики очень велико.

ФОРМА ПРОТОКОЛА

Слова	Время в сек.	Ответ

Примечание. В приведенном дальше примере нельзя было учитывать время из-за больного (да и не был актуален этот учет).

В дефектном состоянии больные шизофренией эксперименте большую инертность раз принятой установки в сочетании с многословием — они не выдерживают инструкции отвечать одним словом и отвечают фразой. Таковы были ответы больного Г.

Чернила — рядом книга

Брат — недалеко на берегу

Трава — встань с неё

Ящик — …не опирайся на него

Клюква — не лазай туда

Титр — не подходи близко

Скамья — отдохни на ней

Гребенка — не поднимай

Самовар — не знаешь не бери

Солома — а если солому нам оставить?

Книга — не клади на солому

Булавка — столярное дело, хитрей не может быть

Огонь — … ну огонь, пожар можно

Зонтик — моросит

Собака — конура

Медведь — берлога, зима, залегает, нет

Часы — время, лежат, нет

Усы — борода

Ножницы — материал

Звонок — колокольчик.

Календарь — хватит!

В этом эксперименте экспериментатор несколько раз напоминал больному, что нужно отвечать одним словом, однако это не помогало.

Множественность ассоциаций, тенденция отвечать фразами наблюдается также при эпилепсии. При органическом слабоумии сама задача представляет для больного известную трудность ввиду своей условности. Даже усвоив инст­рукцию, больные с трудом подбирают слова, отвечают медленно.

Включение в этот ряд так называемых аффектогенных слов особого значения не имеет. Для того чтобы с помощью ассоциативного эксперимента вскрыть некоторые волнующие испытуемого обстоятельства (как это сделал A. R Лурия при исследовании лиц, совершивших преступления, но отрицавших это), необ­ходимы многократные специально поставленные эксперименты по методу со­пряженной моторики (A. R Лурия). Если же в ряд слов для свободных ассоциа­ций экспериментатор включает по 1-2 слова, которые, по его предположению, могут иметь аффектогенное значение, то при этом нередко возникают артефак­ты; если больная, например, огорчена из-за алкоголизма сына, то вовсе не обя­зательно, чтобы слова «сын» и «водка» вызвали у нее аффективную реакцию. Очень может быть, что самое невинное, на взгляд экспериментатора, слово «ящик» окажется таким аффектогенным словом, потому что сын из ящика сто­ла взял без разрешения деньги. Таким же скрыто аффектогенным может ока­заться какое-нибудь простое слово «платок» или «вечер», так как трудно предус­мотреть, от какого случайного представления потянутся нити ассоциаций к на­болевшим переживаниям. И, если, наконец, во взятом примере слово «сын» или «водка» и вызовут даже паузу или удлинение латентного периода реакции, едва ли этот факт может иметь серьезное диагностическое значение при изучении больного.

Большой экспериментальный материал по применению метода свобод­ных ассоциаций к анализу мышления разных психически больных содер­жится в исследовании Б. В. Зейгарник.

ЛИТЕРАТУРА

Владычко С. Д. Характер ассоциаций у больных с хроническим первичным помеша­тельством. СПб., 1909.

Иванов-Смоленский А. Г. Психиатрия, неврология и экспериментальная психология. 1922, 1-2.

Зейгарник Б. В. Нарушения мышления у психически больных. М, 1958.

Зейгарник Б. В. Патологи: мышления. М., 1962.

Довбня Е. М. Ассоциативный эксперимент. М., 1914.

Лурия А. Р. Сопряженная моторная методика в исследовании эффективных реак­ций. Труды Института психологии. М., 1928.

Противоположность

1. Этот вариант ассоциативного эксперимента предназначен для выявления произвольности и дифференцированности ассоциации больных. В отличие от так называемого свободного варианта, т. е. такого, при котором предлагается отвечать любым, первым пришедшим на ум словом, в этой методике ассоциа­ции регламентированы условиями. Длительно продолжающийся опыт должен выявить устойчивость произвольного направления ассоциаций.

2. Для проведения опыта нужен бланк (типографски отпечатанный или даже переписанный экспериментатором от руки) со словами. Приводим образец бланка.

Против каждого из данных слов напишите слово

противоположного значения

1. Тупой

2. Тонкий

3. Грязный

4. Исчезновение

5. Чужой

6. Низ

7. Крупный

8. Враг

9. Младший

10. Отталкивать

11. Удаление

12. Высокий

13. Внешний

14. Твердый

15. Сухой

16. Красивый

17. Исправление

18. Множить

19. Громкий

20. Спокойствие

21. Сходство

22. Меньшинство

23. Поднимать

24. Беречь

25. Разрешать

26. Скулой

27. Починять

28. Порицание

29. Голод

30. Забывать

31. Легко

32. Победа

33. Бодрость

34. Просторно

35. Приказывать

36. Исключительный

37. Мирить

38. Неуклюжий

39. Разрушать

40. Суживать

41. Спешить

42. Горе

43. Спор

44. Наступление

45. Истина

46. Скрытность

Выбор этих слов, каждое из которых представляет, в сущности, задачу, не так уж прост, и лучше пользоваться проверенными вариантами.

Можно предлагать больному отвечать устно, а можно предложить ему записывать слова на бланке. Учитывается время.

Инструкция очень проста: «Вот ряд слов. К каждому слову нужно при­думать слово противоположного значения. Вот, например...» - и экспе­риментатор вместе с больным разбирает 2-3 примера.

3. При истолковании результатов учитывается, прежде всего, то, сохра­няет ли больной заданную ему инструкцию или по ходу выполнения зада­ния «сбивается» с направленного хода ассоциаций на свободный. В норме они не встречаются, и при составлении заключения они должны быть от­мечены, так как выявляют нестойкость, не направленность мышления боль­ных в целом. Колебания внимания могут нарастать к концу опыта, и это свидетельствует об утомляемости.

Второе, что учитывается при истолковании результатов пробы, это степень дифференцированности, точности подбираемых больным противоположных понятий. Так, например, в качестве противоположного к слову «просить» боль­ной может назвать слова «разрешать», «требовать», «отказываться» и «прика­зывать», и правильный выбор противоположного понятия требует в данном слу­чае сложного логического рассуждения. К слову «спешить» подбирают иногда «отставать», «опаздывать», хотя нужно «медлить» и т. д.

Интеллектуально сниженные больные с малым словарным запасом и слабо­стью инициативы ограничиваются в этой пробе тем, что прибавляют к заданно­му слову приставку «не». Например: высокий—невысокий, спешить—не спе­шить и т. д.

Проба пригодна и даже рекомендуется для повторного проведения (при ус­ловии предварительной подготовки равнотрудвых вариантов).

Показатели времени используются главным образом для оценки утом­ляемости больных.

Приводим пример: бланк, заполненный больной, перенесшей органи­ческое заболевание мозга (энцефалит). В период исследования она работоспо­собна, но утомляема.

1. Тупой - умный

2. Тонкий - толстый

3. Грязный - чистый

4. Исчезновение - появление

5. Чужой - свой

6. Низ - верх

7. Крупный - маленький

8. Враг - товарищ - друг

9. Младший - старший

10. Починять – сделать разорять, разбить

11. Порицание - поругание, поощрение

12. Добродетель - жадный

13. Забывать - не помнить, помнить

14. Легко - просто, трудно

15. Победа - цель, радость, провал

16. Бодрость - веселье, настроение

17. Просторно - свободно

18. Приказывать - говорить

19. Отталкивать - приближать

20. Удаление - приближение

21. Высокий - низкий

22. Внешний - внутренний

23. Твердый - мягкий

24. Сухой - влажный

25. Красивый - некрасивый

26. Исправление - наказание

27. Множить - увеличивать

28. Громкий - тихий

29. Спокойствие - беспокойство

30. Сходство - родство

31. Меньшинство - большинство

32. Поджимать - опускать

33. Беречь – не сберечь

34. Разрешать – проверять, развернуть

35. Скупой – жадный, добрый

36. Исключительный – особенный, внемлющий

37. Мирить - сводить, ссорить

38. Неуклюжий - неповоротливый

39. Разрушать - разорить

40. Суживать - уменьшать

41. Спешить - поторапливать

42. Горе - беда

43. Спор - полемика, дискуссия

44. Наступление - продвижение

45. Истина - правда

46. Скрытность - таить

Инструкция понята и вначале правильно выполняется, но по мере утом­ления ассоциации больной теряет свою направленность.

Обучающий эксперимент

Этот эксперимент не может рассматриваться как отдельная методика; это скорее особый принцип построения эксперимента, который может быть приме­нен при видоизменении любой из методик.

Этот принцип, предложенный Л. С. Выготским, разрабатывался в различных направлениях разными авторами, как в Советском Союзе, так и за рубежом. В патопсихологии детского возраста он разрабатывался Н. И. Непомнящей, для диагностики умственной отсталости — А. Я. Ивановой. На основе этого прин­ципа экспериментальная методика перестраивается следующим образом: изби­раются заведомо трудные для больного (чаще всего ребенка) задания, а затем экспериментатор помогает ребенку сделать эту задачу, обучает его решению. Помощь экспериментатора строго регламентирована в виде фиксированных ин­струкцией кратких «уроков». В отличие от обычных методик, в которых показа­телями для анализа являются типы ошибок и способы решений заданий,— при обучающем эксперименте, показателями, характеризующими обучаемость ре­бенка, являются количество и качество помощи, необходимой ему для правиль­ного выполнения заданий.

Одним из примеров методики, построенной по принципу обучающего экс­перимента, является классификация фигур.

Классификация фигур

1. Методика была в 1954 г. предложена Ю. Ф. Поляковым для исследо­вания процесса обобщения в наглядном и словесном плане. В последние годы методика была переработана А. Я. Ивановой по принципу обучающего экспе­римента.

Для исследования нужны два набора по 24 карточки в каждом, с изоб­ражением геометрических фигур, отличающихся тремя признаками: цве­том, формой и величиной. К первому, основному, набору прилагается свод­ная таблица с изображением всех фигур данного набора (рис. 16). Необходим также секундомер.

Инструкция и порядок проведения эксперимента.

Основное задание. Исследуемому мельком показывают карточки и говорят: «Их надо разложить на 3 группы — подходящие с подходящими. Сначала по­смотри на эту доску — тут они все нарисованы — и подумай, как будешь де­лать».

Ориентировочный этап. Ребенку показывают таблицу 30 секунд.

Задача. Ребенку дают в руки карточки (можно еще раз поморить инструкцию: «Разложи их на три или четыре группы»). После этого действия ребенка регистрируются в протоколе в течение 30 секунд. Если в это время ребенок сидит совершенно неподвижно или, наоборот, действует чрезмерно поспешно и хаотично, то экспериментатор может оказать организующую помощь в виде «организующего урока»: «Выложи несколько карточек на стол» иди: «Не спеши, выкладывай аккуратнее, по одной». В протоколе следует отметить это.

Экспериментатор выжидает 30 секунд и, если правильная раскладка не начата, дает 1-й урок. Каждый следующий урок — 2-й, 3-й, 4-й, и т. д.— дается только и том случае, если ребенок за 30 секунд не начнет самостоятельно правильно действовать.