Использование экспериментального метода

История развития естественных наук свидетельствует о том, что разви­тие каждой области знания зависит от совершенства методов исследова­ния и что эксперимент является более совершенным методом, чем наблюде­ние и описание. Современная физика, химия и биология решают свои пробле­мы экспериментальным методом и обязаны своим прогрессом именно этому методу.

Экспериментальный метод широко используется во всех областях меди­цины, однако в психиатрии эксперимент до последнего времени использует­ся преимущественно во вспомогательных лабораторных разделах и крайне мало — для анализа собственно психопатологических явлений.

Собственно психопатологические явления по традиции изучаются ме­тодом наблюдения и расспроса больных. В этой традиции сказывается в известной мере специфика психиатрии. Сама природа патологии психики такова, что установить ее, прежде всего, удается при расспросе и наблюде­нии. По сравнению с другими областями медицины в психиатрии методики расспроса и наблюдения являются значительно более изощренными, разра­ботанными и усовершенствованными. Опытный психиатр лучше, чем врач другой специальности, умеет установить контакт с больным, умеет выявить в беседе наличие бредовых идей, узнать о его галлюцинаторных пережива­ниях. Выявить различные оттенки состояния больных, например депрессию, апатию или беспечность, можно в беседе с самим больным, а также при рас­спросе персонала или родственников больного о его поведении. Врачи-пси­хиатры достигают часто большого искусства в умении беседовать с боль­ным, наблюдать за ним и затем описывать его психическое состояние. Поэто­му в оценке состояния психики расспрос и наблюдение до сих пор остаются не только преобладающими, но почти единственными методами врачебного исследования, в то время как соматическое состояние психически больного исследуется многообразными современными лабораторными и эксперимен­тальными методами. Между тем наступило время, когда в самой психопато­логии, т. е. при анализе патологии психики, методы опроса и наблюдения должны быть дополнены экспериментом. Для того чтобы обосновать это по­ложение, следует вспомнить, что такое эксперимент, и выяснить, какие об­стоятельства затрудняют внедрение эксперимента в психопатологию. Экс­перимент во всякой науке отличается от простого наблюдения тем, что изу­чаемое явление специально создается или вызывается, а также тем, что оно многократно наблюдается и объективно регистрируется в специально созда­ваемых варьирующих условиях. Благодаря эксперименту причина явления

отделяется от условий, в которых оно развивается, становятся известными усло­вия, усиливающие, ослабляющие либо уничтожающие данное явление. Таким об­разом, становится возможным познание причин и закономерностей развития и ис­чезновения явления, т.е. его сущности. Благодаря экспериментальному методу ис­следователь овладевает явлением. Именно экспериментальный метод в психопато­логии дает исследователю возможность перейти от описания явлений к анализу причин и механизмов симптомообразования.

Точное филигранное описание психопатологических симптомов было совершенно необходимым этапом становления психиатрических знаний. Но при переходе к познанию сущности и причин возникновения тех или иных симптомов одних описаний становится недостаточно. Чтобы узнать при­чину и суть явления, нужно попытаться на него воздействовать, т. е. выяснить, при каких условиях оно может быть устранено, при каких усилено или впервые спровоцировано. А это и означает, что необходимо экспериментально исследо­вать каждый симптом. Некоторые психиатры пытались миновать этот этап и искать причины психопатологических симптомов только вне психического, в тех уровнях строения и функций организма, которые являются предметом иных наук (патоморфология, патофизиология, биохимия и т. д.).

Но причинно-следственные отношения в области психопатологии очень слож­ны. Симптомы расстройств психики не всегда прямо обусловлены этиологией болезни. Они могут носить вторичный характер (оставаясь, все же типичными для течения определенной болезни). У каждого симптома может быть свой соб­ственный, иногда очень сложный механизм развития, т. е. патогенез.

Еще в 1931 г. Л. С. Выготский писал о том, что причина поражения мозга ребенка не может однозначно определять симптом болезни. Подобное утверж­дение, писал он, означало бы игнорирование процесса развития психики боль­ного.

Невозможно предрешить вопрос о том, какие психопатологические симптомы детерминированы биохимическими, эндокринными, физиоло­гическими или иными сдвигами, какие могут оказаться детерминирован­ными другими психопатологическими же либо компенсаторными явлени­ями. Причиной отдельного психопатологического явления может стать продолжающаяся деятельность и все обстоятельства жизни человека с боль­ным мозгом. Иными словами, многие психопатологические явления воз­никают при соприкосновении больного с миром или иными требования­ми окружающей действительности, с ее воздействиями. Следовательно, определяющая причина каждого симптома может быть очень различна, она не задана, не предопределена самим поражением мозга, ее нужно ис­следовать и искать экспериментальными методами.

Поэтому весь сложный и многообразный ряд психопатологических симп­томов и синдромов: бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, эмоциональная тупость, беспечность, некритичность, манерность, дурашливость, «ужение круга интересов, деградация, эгоцентризм и т.д. подлежит экспериментальному анализу.

Экспериментальный анализ симптома означает разнообразные попытки воздействия на него, применение разных способов его ослабления, усиления или даже провоцирования. Только воздействуя на явление, можно узнать его сущность. Именно в таком экспериментальном анализе симптома состо­ит путь изучения механизмов его становления, его качественная квалифика­ция. Иными словами, квалификация любого психопатологического симпто­ма требует того, чтобы были экспериментально изучены условия и причины его развития. Для того чтобы узнать, например, что такое амбивалентность, негативизм и даже столь сложный синдром, как «психический автоматизм», нужно научиться это патологическое явление ослаблять, провоцировать, выявлять его причины и условия, способствующие либо препятствующие его появлению.

Следовательно, метод наблюдения в психиатрии должен быть допол­нен экспериментальным, должны быть экспериментально изучены меха­низмы симптомообразования.

Но, может быть, использование экспериментального метода в психиатрии, возможно, ограничить двумя уже существующими направлениями, а именно экспериментом на животных и учетом опыта лекарственной те­рапии? Рассмотрим эти вопросы.

Общепринятый в медицине эксперимент на животных имеет, разумеет­ся, большое значение для психиатрии, поскольку с его помощью изучают­ся механизмы действия различных вредностей, лекарств и многие другие важные вопросы. Однако при истолковании собственно психопатологи­ческих явлений эксперимент на животных мало продуктивен и должен иметь ограниченное значение.

Перенос данных, полученных на животных, на человека возможен лишь в отношении аналогично функционирующих органов и систем. Что же касается фун­кции нервной системы, то здесь перенос требует осторожности и может привести к грубым ошибкам. Об этом говорил акад. И. П. Павлов.

Строение мозга человека принципиально отличается от строения моз­га животных; даже в пределах сходных мозговых структур локализация функций у животных и человека оказывается различной. Наконец, и это наиболее важно, у животных и человека различно происхождение психи­ческих свойств и процессов, различно соотношение структуры и функций. Психические процессы, психические свойства человека не возникают в результате созревания определенных мозговых структур, они не фиксиро­ваны строением мозга.

Психические процессы и свойства личности человека формируются в онто­генезе на основе его собственно жизненного опыта и присвоения им опыта человечества с помощью речи и предметных действий. Лежащие в основе системы условно-рефлекторных связей или особые «функциональные органы» (А. А. Ухтомский, А. Н. Леонтьев) также возникают в онтогенезе и детерминиро­ваны образом жизни.

Следовательно, психические процессы и свойства человека возникают ина­че, они принципиально отличаются от психики животных, они общественно, а не биологически детерминированы. В оценке тех психопатологических явлений, которые специфичны для человека, т. е. таких, как расстройства восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, самооценки и т. д., эксперимент на животных использован быть не может. Изучать психические расстройства на животных — значит, грубо биологизировать психику человека и по существу отказаться от изучения психопатологии. В этом разделе психиатрия вынуждена идти иными путями, чем остальные области медицины. Экспериментальное изучение психопатологии возможно только на человеке.

Второй вопрос заключается в том, может ли заменить введение экспери­ментального метода анализ опыта лекарственной терапии. Еще В. А. Гиля­ровский поставил вопрос о том, что терапия психозов дает психиатру инте­реснейший экспериментальный материал. Действительно, в широком смыс­ле слова практика лекарственной терапии (так же как и анализ последствий случайных отравлений, опухолей и огнестрельных ранений мозга) может быть отнесена к категории естественного эксперимента. Было бы излишне гово­рить об огромном научном значении анализа опыта лекарственной терапии. Но если вспомнить определение эксперимента в его узком научном смысле слова и те условия, которые при таком эксперименте должны быть соблюде­ны, легко понять, что практика терапии психических болезней на данном эта­пе далека от эксперимента и даже в известном смысле принципиально кон­трастна по направленности. Лечение больного требует индивидуального под­хода, индивидуально подобранных дозировок, комбинирования лекарствен­ных средств. При терапии часто один курс лечения назначают вслед за дру­гим, не зная точно явлений последействия, не учитывая того, как лекарство сочетается с условиями режима жизни и труда больного. На ход болезни и ее симптомы влияет множество факторов, в том числе фактор времени. По­этому в практике терапии мало повторяющихся фактов, очень приблизитель­ной является регистрация сдвигов, с трудом подбираются контрольные груп­пы. Иными словами, не хватает всего того, что необходимо для эксперимен­та.

Следовательно, опыт терапии психозов также не может полностью заменить экспериментальный анализ психопатологических явлений. Возникает необхо­димость специальных экспериментальных исследований психики больных лю­дей.

Такие эксперименты уже проводятся. Из числа опубликованных в Советс­ком Союзе экспериментальных исследований психопатологических явлений наи­более продуктивными представляются так называемые фармакодинамические пробы. Такие серии экспериментов, заключающиеся в разовых приме­нениях лекарственных веществ не с терапевтической целью, проводи­лись А. Б. Александровским, А. М. Халецким, А. С. Познанским, Г. В. Столяровым, И. С. Сумбаевым, Р. X. Разиным, М. А. Рыбалко и др. Эти эксперименты открывают новую интереснейшую страницу психопатологии. Но они могли бы стать еще продуктивнее, если бы эффект фармакологического воздействия более строго фиксировался.

Обычно сдвиги в общем психическом состоянии больных либо сдвиги в проявлениях того или иного исследуемого синдрома и симптома, возникающие в результате лекарственного воздействия, фиксируются все тем же методом наблюдения и расспроса. Поэтому они не могли быть достаточно объективно квалифицированы. Во время такого эксперимента больной продолжает какую-то деятельность, он присматрива­ется, прислушивается к внешней обстановке, о чем-то беседует, но эта его деятельность протекает стихийно и не становится объектами точ­ного исследования. Таким образом, эксперимент остается как бы поло­винчатым, незавершенным. Один из важнейших принципов, можно ска­зать, методологический принцип построения эксперимента школы акад. И. П. Павлова, а именно критерий реагирования на внешние воздействия, упускается.

Между тем экспериментальные фармакологические воздействия должны были бы быть дополнены различными способами учета этого реа­гирования. Так, например, если дают больному лекарство, в результате которого нормализуется его прежде разорванная речь, то беседа с боль­ным до введения лекарства и после его введения должна быть однотип­ной, содержать однородные вопросы и требования. Если лекарственное воздействие направлено на ослабление (или усиление) бредовой настро­енности больного, то эксперимент должен быть поставлен так, чтобы степень этой настроенности больного могла быть учтена хотя бы по его отношению к однородным воздействиям.

По всей вероятности, дальнейшие пути экспериментального анализа психопатологических явлений будут заключаться в сочетании фармакодинамических проб с патопсихологическим экспериментом. Несомнен­но, что в ближайшие годы по мере увеличения интереса к механизмам симптомообразования экспериментальные методы исследования пси­хики больных будут все больше разрабатываться и применяться.

Иногда возникают сомнения в том, возможно ли вообще проведение экспериментальной работы с психически больными. Эксперимент предполагает многократное повторение каких-либо действий в строго одинаковых условиях; испытуемые должны понимать и выполнять инструкции экспериментатора; подразумевается одинаковая заинтересованность больных в выполнении этой инструкции. Всего этого трудно ожидать от психически больных. Тем не менее, экспериментальная работа с ними возможна, и она практически проводится уже многие десятилетия.

Специфика психиатрической клиники требует лишь особого, более совершенного построения эксперимента. Необходима очень большая, «отработанная» простота инструкции, видоизмененная мотивировка заданий, особая тщательность протоколирования опыта. Обо всем этом будет подробно рассказано в главе III. Здесь же следует подчеркнуть только, что при достаточной подготовке использование экспериментальных приемов при исследовании психически больных практически возможно.

Экспериментальный анализ причин и условий возникновения психо­патологических симптомов и синдромов — задача самой психопатоло­гии. Было бы совершенно неправильно предполагать, что такая задача может быть решена только с помощью экспериментальных методик па­топсихологии.

Однако, поскольку в патопсихологии накоплен большой опыт экспе­риментального исследования психически больных, этот опыт может быть полезен в психопатологии и психоневрологии.

Данная книга посвящена описанию экспериментальных методик па­топсихологии и анализу опыта применения этих методик в психоневро­логической клинике.