Образец заявления на полезную модель

Дата поступления заявки на выдачу патента на полезную модель *	Дата подачи заявки на выдачу патента на полезную модель *	Регистрационный номер заявки на выдачу патента на полезную модель *
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче патента Республики Беларусь на полезную модель   Прошу (просим) выдать патент Республики Беларусь на полезную модель на имя заявителя (заявителей)	В государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»
Заявитель (заявители):
Фамилия, собственное имя (фамилия указывается перед именем) и отчество (при наличии) физического лица и (или) полное наименование юридического лица (в именительном падеже)
Адрес места жительства (места пребывания) или места нахождения:   Номер телефона Номер факса Адрес электронной почты	Код страны места жительства (места пребывания) или места нахождения по стандарту ВОИС SТ.3 (если он установлен)
сведения о заявителях, не указанные в настоящей графе, смотреть на дополнительном листе (листах)
ОКПО	УНП
Наименование юридического лица, которому подчиняется или в состав которого входит юридическое лицо ― заявитель (заявители) (при наличии)
Название заявляемой полезной модели (группы полезных моделей):
полезная модель создана в ходе выполнения научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических работ, финансируемых за счет средств:
	республиканского бюджета	полностью частично
	местного бюджета	полностью частично
	государственных целевых бюджетных фондов	полностью частично
	государственных внебюджетных фондов	полностью частично
	собственных средств	полностью частично
научно исследовательские работы выполнялись в рамках:
	государственной научно-технической программы; региональной научно-технической программы; отраслевой научно-технической программы
заявитель (заявители) является:
		государственным заказчиком;
		исполнителем;
		лицом, которому права на получение патента на полезную модель переданы государственным заказчиком (исполнителем)
Заявка на выдачу патента Республики Беларусь на полезную модель подается как выделенная	Дата подачи первоначальной заявки на выдачу патента Республики Беларусь на полезную модель
Номер первоначальной заявки на выдачу патента Республики Беларусь на полезную модель

_____________________________________________

* Заполняется государственным учреждением «Национальный центр интеллектуальной собственности».

Прошу установить приоритет полезной модели по дате:
	подачи первой заявки на выдачу патента на полезную модель в государстве – участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности от 20 марта 1883 года;
	поступления дополнительных материалов к ранее поданной заявке на выдачу патента на полезную модель;
	подачи более ранней заявки на выдачу патента на полезную модель в государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности».
Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки на выдачу патента на полезную модель в государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»
Номер первой или более ранней заявки на выдачу патента на полезную модель	Дата испрашиваемого приоритета	Код страны подачи по стандарту ВОИС SТ.3 (при испрашивании конвенционного приоритета)
Адрес для переписки в соответствии с правилами адресования почтовых отправлений с указанием фамилии, собственного имени, отчества (при наличии) или наименования адресата (заявителя (заявителей), патентного поверенного, общего представителя):
Номер телефона	Номер факса	Адрес электронной почты
Представитель (фамилия, собственное имя и отчество (при наличии) или наименование представителя, регистрационный номер патентного поверенного, если представителем назначен патентный поверенный)     является: патентным поверенным общим представителем Номер телефона Номер факса Адрес электронной почты
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов в одном экземпляре	Количество экземпляров	Основание (основания) для возникновения права на получение патента на полезную модель
описание полезной модели			Заявитель является:   1. автором (соавторами)   2. нанимателем автора (соавторов)   3. физическим и (или) юридическим лицом (лицами), которым автор (соавторы) или наниматель передал (передали) на договорной основе свое право на получение патента на полезную модель   4. правопреемником (правопреемниками) автора (соавторов)   5. правопреемником (правопреемниками) нанимателя автора   6. правопреемником (правопреемниками) физического и (или) юридического лица (лиц), которым автор (соавторы) или наниматель автора передал (передали) на договорной основе свое право на получение патента на полезную модель
формула полезной модели (независимые пункты)
чертежи
реферат
документ об уплате патентной пошлины
документ, подтверждающий наличие оснований для: освобождения от уплаты патентной пошлины уменьшения размера патентной пошлины
доверенность
другой документ (указывается конкретно его назначение)
Фигура №_______ чертежей предлагается для публикации (если фигур несколько)
Автор (авторы):
Фамилия, собственное имя (фамилия указывается перед именем) и отчество (при наличии)	Адрес места жительства (места пребывания), включая код страны по стандарту ВОИС SТ.3 (если он установлен)
сведения об авторах, не указанные в настоящей графе, смотреть на дополнительном листе (листах)
Подпись (подписи) заявителя (заявителей) или его патентного поверенного (от имени юридического лица заявление подписывается руководителем этого юридического лица или лицом, уполномоченным на это, указываются фамилия, инициалы и должность подписывающего лица, подпись скрепляется печатью юридического лица)     Дата подписания____________________________________________

Примечание. Бланк заявления оформляется на одном листе с двух сторон.

Приложение В