Прогнозы в сфере социологии медицины

На протяжении десятков тысячелетий жизни рода гомо сапиенс смертность людей (особенно детей) была очень высокой. Средняя продолжительность жизни не превышала 20—30 лет. Это означает, что подавляющее большинство умирало до достижения брачного возраста. Нередко двое из каждых четырех родившихся умирали в детстве, а еще один – подростком. Бывали случаи, когда от эпидемии погибало до 3/4 населения нескольких стран Европы. Все это имело место и в России.

Но существовал и механизм, который позволял человечеству выживать в самых тяжелых условиях. Это был механизм естествен­ного отбора: из всех родившихся детей выживали и воспроизводили потомство только самые здоровые, которые передавали свои гены по наследству следующим поколениям. Кроме того, существовали традиции, обычаи здорового образа жизни. Наконец, существовала народная медицина и ее носители – народные лекари, знания кото­рых тоже передавались из поколения в поколение. В Советском Союзе, как уже говорилось, эта система продержалась до середины 50-х гг.

Массовый переход от традиционного сельского образа жизни к современному городскому в конце 50-х – начале 60-х гг. окончательно разрушил эту систему. Люди оказались во власти государственной системы здравоохранения, которая была такой же экстенсивной и утопичной, как и все остальное в странах «казарменного социализ­ма». Предполагалось, что каждый заболевший может бесплатно получить консультацию врача, бесплатно лечиться в клинике или больнице, по символическим ценам покупать лекарства. Для этого подготовили вдвое больше врачей на каждую тысячу человек насе­ления, чем в США, построили больниц на примерно такое же количество коек. Однако при массовом выпуске большинство врачей оказались посредственными или даже вовсе никудышными. Их зарплата из скудного государственного бюджета не превышала мизер­ную зарплату учителя или инженера и совершенно не зависела от качества и результатов их труда. Поэтому они, как и все, часто лишь имитировали труд врача. Кроме того, в их распоряжении было мало медицинского оборудования и хороших лекарств. Поэтому вдвое большее число врачей «пролечивало» за год вдвое меньшее, чем в США, число больных. Хорошее медицинское обслуживание, как и любое другое обслуживание, сделалось дефицитным, с далеко иду­щими негативными социальными последствиями.

Прежде всего, резко – во много раз – возросла заболеваемость. Точнее, обращения за медицинской помощью. Тому было сразу несколько причин.

Во-первых, раньше многие просто не обращались к врачу – не имели такой возможности. Терпели. Умирали. Использо­вали народные средства. Подумать только, такие сравнитель­ные пустяки сегодня, как, скажем, аппендицит или воспаление лег­ких, вполне могли означать смертный приговор. Страшную зубную боль приходилось смягчать разными травами и ждать, пока прой­дет, либо рвать зуб подручным инструментом. Месяцами перено­сить непереносимую боль без всяких обезболивающих средств. В российской деревне это было типично вплоть до 50-х годов.

Во-вторых, исчез эффект естественного отбора. Рожали уже не десяток, а двух-трех, все чаще одного. И выживал не самый здоро­вый, а тот, чьи родители оказывались ближе к лучшим медицинским учреждениям. И передавал свои далеко не лучшие гены потомству. Генетики сразу замечают в подобных случаях существенное ухуд­шение генофонда от поколения к поколению. Понятно, более хи­лое потомство чаще оказывается в очереди к врачу.

В-третьих, ослабел спасительный щит вековых ритуалов, тради­ций, обычаев. Не стало массового продолжительного физического труда на воздухе – резко возросло количество заболеваний от сидя­чего образа жизни в помещении. Не стало религиозных ограниче­ний в пище (посты и пр.) – каждый второй стал набирать к своим тридцати годам «избыточный» вес, а вместе с ним – кучу болез­ней. Стало массовым курение (в СССР 80-х годов, как в США 20-х– 30-х гг., курит до трех четвертей мужчин и до трети молодых жен­щин) – пошли лавиной заболевания от прямых и генных послед­ствий курения. Стало повальным пьянство – еще одна лавина забо­леваний от него. Наконец, началось (только еще началось!) массовое потребление сильных наркотиков. В России 80-х гг. счет наркоманам шел на тысячи, а к середине 90-х их насчитывалось уже более полу­тора миллионов. Разумеется, еще одна лавина заболеваний.

В-четвертых, массовая неблагополучная семья и школа-казарма, с ее постоянным массовым стрессом, усилили подрыв генофонда. К своим десяти-пятнадцати годам в ней половина детей становится невротиками, две трети – аллергиками, четыре пятых имеют серь­езные проблемы со зрением, позвоночником, ухом-горлом-носом. И все это, разумеется, сказывается на общих масштабах заболевае­мости, тоже передается потомству.

В-пятых на людей с детского возраста обрушивается загрязне­ние окружающей среды. Они дышат едва ли не боевыми отравляю­щими веществами, пьют болезнетворную воду, едят напичканные нитратами продукты, их миллионами поражает радиация (один Чер­нобыль в этом отношении чего стоит!), разрушает организм чрез­мерный шум. И все это – по нарастающей, с тяжелейшими послед­ствиями для здоровья практически каждого человека.

В-шестых, патриархальный образ сознания и поведения, натолкнувшийся на современный транспорт, современную промышлен­ность и современный электрифицированный быт, да еще усилен­ный повальным пьянством, дал поистине смертоубийственные ре­зультаты. В России вдесятеро меньше автомашин, чем в США, и ездят они по скверным дорогам втрое медленнее. А число убитых и раненых на автодорогах примерно одинаково (в немалой степени по вине пьяных водителей или пешеходов). А уж сколько падает (пья­ных) с балконов, замерзает в сугробах, тонет в реках и озерах, гиб­нет от пожаров (в том числе после стакана водки заснувшим с зажженой сигаретой в постели) – не сосчитать. И все, кто не гибнет, в большинстве своем оказываются в очереди у врача.

В-седьмых, раз больному платят из того же государственного кармана фактически ту же зарплату, что и работающему, да еще безо всякого риска потерять рабочее место, почему же не симули­ровать болезнь и не отдохнуть неделю-другую или даже в месяц-другой за государственный счет? Многие так и делают. Конечно, не всякий врач поверит на слово и выпишет справку о болезни «просто так» Но, напомним, у врача – мизерная зарплата, и для него всякое даяние – благо. Стесняется брать деньгами – можно подарить ему скажем, вазу (у моих знакомых врачей десятками ваз уставле­на вся квартира) или просто бутылку дорогого вина – в России это разновидность конвертируемой валюты, которой можно оплатить практически любую услугу. Здесь нашлась «ахиллесова пята» бес­платной медицины. Именно здесь была потеряна коррупционная девственность врача, и взятки постепенно сделались системой, формально бесплатная медицина – фактически очень даже платной.

Все это, вместе взятое, привело к типичной массовой кар­тине: несколько десятков человек по полдня сидят в очереди к врачу только для того, чтобы в течение буквально пяти-деся­ти минут, после самого беглого осмотра, получить справку о болезни, освобождающую от работы, и рецепт на лекарства, с которым еще час-другой надо стоять в очереди в аптеке. Если занемог серьезно – надо целый день ждать врача в постели, после чего повторяется та же процедура, только в очередь за лекарствами идут обычно родственники больного. Если по­ложение еще серьезнее, надо несколько дней, нередко несколько не­дель, а иногда и месяцев ждать освободившейся койки в перепол­ненной, как правило, больнице. И оказаться, в конце-концов, в воню­чей, стонущей, храпящей палате на десяток-другой больных. Но са­мое огорчительное, конечно, невнимательность и грубость врача, всего обслуживающего персонала, которую приходится преодоле­вать беспрерывными взятками. И, разумеется, отсутствие уверен­ности в правильном диагнозе и лечении, т.е. в качестве медицинско­го обслуживания. Их (уверенность и качество) тоже приходится по­купать крупными взятками, которые просто не по карману рядово­му рабочему или служащему.

Понятно, все это никоим образом не может устроить власть иму­щего чиновника и тем более всевластного сановника из номенкла­туры, включая, само собой разумеется, его семью. Специально для этой категории населения была создана иерархия «спецполиклиник» и «спецбольниц». Как работает эта иерархия на самом нижнем, са­мом скромном уровне, можно показать на примере поликлиники и больницы моей родной Академии наук СССР, пациентом которых я являюсь более 50 лет.

Пока я был рядовым научным сотрудником (даже канди­датом наук), я должен был обходиться «общей» поликлини­кой, «общей» палатой в больнице и «общей» аптекой моего ведомства. Конечно, везде были очереди, но несравнимые с обычной районной поликлиникой и больницей: сидеть к вра­чу надо было не полдня, а от силы час-другой, в аптеке – тоже, палата не на 24 человека, а всего на 4 – важное преиму­щество! Как только мне вручили аттестат доктора наук (их тогда на весь СССР насчитывалось всего несколько тысяч, в том числе Москве лишь часть из них, и далеко не все – в систе­ме Академии наук), меня автоматически перевели в «спецполиклинику» со «спецаптекой», где сидеть или стоять в очереди надо было намного меньше часа, а в больнице я получил право на одиночную «спецпалату», если место было свободным. А после лечения получал возможность отдохнуть в «спецсанатории» Академии наук. Кроме того, только начиная с этого уровня, для меня и членов моей семьи проводилось ежегодное бесплатное обследование практически всеми врачами (диспансеризация). Но если следом за мной приходила к врачу жена, мать или дочь члена-корреспондента, я обязан был уступить ей очередь, даже если умирал от боли. Но и ее без церемоний отстраняли, если следом подходил самолично какой-то другой член-корреспондент. В свою очередь, ему приходилось усту­пать дорогу члену семьи академика, а тому – какому-то академику собственной персоной. И только академики сохраняли право само­лично занимать одноместные палаты-апартаменты с прихожей, телефоном, персональной ванной и туалетом в «спецотделении» боль­ницы. Если в такую пустую палату помещали какого-то «члена се­мьи» – его беспощадно выбрасывали в общую палату, когда надо было освобождать место для «члена академии».

Добавим, что вся эта трагикомическая система в полном объеме существует поныне. Добавим, что полностью аналогичная система существует по всем без исключения ведомствам сохранившейся иерархии чиновников. Вряд ли стоит добавлять, что в глазах людей она представляет огромную ценность, которую, при иных условиях, приходится покупать ценой колоссальных взяток, доступных только теневым и открыто мафиозным структурам. На самом верху этой иерархии возвышалось так называемое «4-е управление Министер­ства здравоохранения». Чем занимались первые три и следующие за 4-м управлением – не интересовался никто. Но все в стране знали, что в многочисленных клиниках, больницах и санаториях этих уп­равлений, рассчитанных всего на несколько тысяч высших сановни­ков государства, их секретариат и членов их семей, уровень меди­цинского обслуживания максимально приближен к западным стан­дартам. По всем параметрам – начиная с квалификации персонала и кончая питанием. Резкий контраст с убогостью всего остального вызвал к «4-му управлению» страстную ненависть населения всей страны. Пришлось его формально упразднить, но фактически эта система, конечно же, осталась, потому что невозможно вообразить не только Ельцина или его жену (даже опального и отставленного Горбачева), но и последнего из его секретарей, стоящих в очереди к врачу в «общую» поликлинику или лежащих в «общей» палате на 12 коек.

Вот уже несколько лет, как вся система здравоохранения – подобно всем остальным отраслям общественного производ­ства – одновременно и находится в состоянии полного раз­вала, и сохраняется, как ни в чем не бывало, в прежнем состо­янии (такие чудеса случаются только с реализованными уто­пиями). С одной стороны, полностью сохранились старые по­рядки формально бесплатной, а фактически «полутеневой» государственной системы здравоохранения. С другой, как грибы после дождя, появляются медицинские «кооперативы» и «частники», кото­рые за большие деньги вполне легально предлагают услуги на уров­не «спецполиклиник» и «спецбольниц». Именно в них сосредотачи­ваются лучшие медицинские кадры, лучшая техника, создаются луч­шие условия лечения. И я, и мои коллеги, при всех наших «спецпри­вилегиях», обращаемся теперь именно сюда, когда возникает какая-то серьезная проблема со здоровьем. Но это может позволить себе только более или менее состоятельное меньшинство – при любых допущениях, не больше четверти, максимум трети населения. По­давляющее большинство даже помыслить о такой роскоши не мо­жет и обречено пользоваться только государственными медицинс­кими учреждениями, уровень обслуживания в которых становится все хуже по мере ухода из них лучшей части персонала, нарастаю­щих трудностей с оборудованием, с приобретением лекарств (значительная часть которых покупалась и покупается за рубежом), даже просто с питанием больных и ухода за ними. Меж тем общие рубе­жи, на которые должно выходить здравоохранение, предельно ясны, поскольку не выходят за рамки общепринятых мировых стандартов. Безусловно должна сохраниться сеть бесплатных или сравнитель­но дешевых медицинских учреждений – для малоимущих. Но пер­сонал там не должен получать мизерную зарплату и целиком зави­сеть от поборов со своих клиентов. Во всем мире эту подсистему поддерживает церковь, которой помогают другие благотворитель­ные организации или даже отдельные лица. В России разрушено дотла несколько сот монастырей. Почему бы не восстановить неко­торые из них в качестве бесплатных Госпиталей Милосердия или Домов Призрения для хронических больных и инвалидов? Уверен, в такой богоугодной акции помогли бы не только российские, но и зарубежные спонсоры. Пытался выступить с такой инициативой, но поддержки пока не получил.

С другой стороны, должна получить возможно более ши­рокое распространение сеть платных медицинских учрежде­ний – от сравнительно недорогих до очень дорогих, на вкус и кошелек каждого. Дело в том, что человек вообще и советс­кий человек в особенности склонен полагать, что бесплатное, мягко говоря, – не синоним лучшего. И если есть средства, психологически предрасположен скорее заплатить за услугу с гарантией более высокого ее качества, чем воспользоваться аналогичной услугой без подобной гарантии. Правда, для оп­латы дорогостоящих медицинских услуг у него не всегда на­ходятся достаточные сбережения. Но это беда поправимая, средство от нее давно найдено: страховая медицина. Плати ежемесячно какие-то отчисления в страховой фонд – и сооб­разно их величине в случае необходимости получишь тот или иной уровень обслуживания. Совсем как при аварии автомо­биля, который многими сегодня ценится выше собственного здоровья и заботливо страхуется «на всякий случай».

Кроме того, обязательно должен существовать семейный врач, который годами знаком с членами семьи, хорошо знает особенности состояния их здоровья, может дать дельные сове­ты по профилактике заболеваний, эффективно организовать их лечение, а в более сложных случаях – выступить незаме­нимым консультантом специалиста. Разумеется, его услуги нужно оплачивать тоже легально, а не посредством конфуз­ливых взяток, как нередко сейчас. Здесь тоже в поле зрения нет ничего более рационального, кроме соответствующих вып­лат из страхового фонда, плюс фиксированных небольших, пусть даже чисто символических, доплат наличными: это очень помогает нормализации отношений при современном мента­литете людей.

Наконец, не забудем о культуре питания, одежды, жилья, физической культуре в самом широком смысле слова, о здоро­вом образе жизни, народной медицине и других резервах здра­воохранения, которые могут играть видную роль в скорейшей нормализации положения.

Все это ясно. Неясно только одно: как конкретно переходить от существующего патологического положения к желательному, нормальному (и это относится, понятно, не только к сфере здравоохра­нения). Если оставлять все, как есть, – так и будет продолжаться погружение тонущего корабля реализованной утопии, на сей раз в сфере здравоохранения, в пучину полного развала и хаоса. Если разом перейти от патологии к норме – начнется хищничество пер­воначального накопления капиталов при условиях все более остро­го дефицита медицинских услуг, причем полностью за бортом сис­темы платного здравоохранения окажется подавляющее большин­ство населения страны: оно ведь до сих пор не вносило страховые взносы на эти цели, и за несколько лет не способно создать фонды, достаточные для независимости от государственных дотаций. Оста­ется, как и всюду, искать оптимум, стараться проплыть между Сциллой и Харибдой, не разрушая преждевременно ничего конструктив­ного из структур, пока не появится реальная возможность заменить их новыми, еще более конструктивными, последовательно созидая одну за другой такого рода структуры.

Понятно, многое тут зависит от культуры людей, в том числе и от эффективности учреждений культуры.

Лекция 20