Когнитивная психотерапия, основанная

На осознанности в лечении

хронической депрессии*

Пуговкина О.Д.

ФГБУ «Московский НИИ Психматрии Минздрава РФ»

Mindfulness-based cognitive therapy: когнитивная психотерапия, основанная на осознанности в лечении хронической депрессии*

Пуговкина О.Д.

ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии Минздрава РФ»

РЕЗЮМЕ. В течение последних десятилетий в зарубежной литературе отмечается рост интереса к изучению концепции осознанности, как психологического конструкта и как формы психотерапевтического вмешательства для профилактики и лечения хронической депрессии. В статье рассмотрены особенности мышления больных хронической депрессией, на коррекцию которых направлены техники Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), или когнитивной терапии, основанной на осознанности. На основе данных зарубежных исследований дано описание позитивных психологических эффектов осознанности, в том числе увеличения субъективного благополучия, снижения когнитивной и эмоциональной реактивности, предполагаемых механизмов терапевтического воздействия MBCT, приведены данные об эффективности подхода лечении хронических депрессий и других расстройств.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Mindfulness-based cognitive therapy; когнитивно-бихевиоральная психотерапия; когнитивная терапия, основанная на осознанности; осознанность; психологическая внимательность, хроническая депрессия.

Контакт: [email protected]

Проблема изучения феномена

Осознанности

В течение последних нескольких десятилетий в зарубежной литературе наблюдается всплеск интереса к изучению феномена осознанности как психологического конструкта и как формы клинических психотерапевтических интервенций. Под осознанностью (другой возможный вариант перевода термина - психологическая внимательность) понимается способность произвольно сосредотачивать внимание на текущих событиях и ощущениях, произвольно переключать внимание с одних аспектов на другие, ощущая при этом подконтрольность процесса сосредоточения и управляемость им. В более широком контексте осознанность означает способность безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт (полноту и разнообразие содержания переживаемых событий и явлений) и одновременно осознание того факта, что переживаемые ощущения есть внутренняя репрезентация опыта, некий субъективный слепок с реальности, а не сама объективная реальность [22].

Способность осознавать субъективность внутренней картины реальности рассматривается как потенциально эффективный антидот против распространенных форм психологического стресса - тревоги, страха, раздражения, гнева, руминаций и других форм стресса, дисфункциональный характер которых определяется во многом крайне деструктивными стратегиями избегания, подавления или чрезмерной озабоченности негативными переживаниями и мыслями [21, 33].

Техники осознавания в медитативных практиках существовали в течение многих столетий как часть буддистской и других восточных духовных традиций.

Исследование феномена осознанности в контексте научного изучения в психотерапии и клинической психологии началось в 1980-х годах [21] и на сегодняшний день оформилось в самостоятельное направление. 8 рамках этого направления ведутся поиски удачной концептуализации феномена осознанности, разработка методики его оценки, происходит оформление специфический психотерапевтических техник с обоснованием механизмов воздействия, ведутся исследования и на уровне мета-анализов обобщаются данные об эффективности психотерапии, основанной на осознанности, в разных клинических группах.

В многочисленных корреляционных исследованиях, получены данные о связи осознанности с более высоким уровнем удовлетворенности жизнью, жизнестойкостью [6], психологическим благополучием, оптимизмом, компетентностью [7], позитивной самооценкой [33], эмпатией [12] и др.

Исследования продемонстрировали значительные отрицательные корреляции между осознанностью и депрессией [6], нейротизмом [12, 17]. склонностью к руминациям [35]. когнитивной реактивностью [34], социальной тревожностью [6, 12, 37].

Ряд работ посвящен связи осознанности и общих когнитивных процессов. Например, показана связь осознанности и повышения продуктивности решения задач, требующих длительного сосредоточения [42] и настойчивости [13].

Уровень осознанности связан с различиями в ряде параметров мозговой активности. J.D. Creswell [11] с использованием функциональных методов нейровизуализации обнаружил, что высокий уровень осознанности был связан с уменьшением активации в области миндалины и более широким полем активации префронтальной коры головного мозга. Была зафиксирована выраженная обратная связь между

_____________________________________

* Статья подготовлена при финансовой поддержке Российского научного фонда (грант № 14- 18-03461).

активацией префронтальной коры и миндалины среди испытуемых с высоким уровнем осознанности, е отличие от испытуемых, с низким уровнем, у кото-рых такой связи не обнаруживалось.

Это позволяет предполагать, что более «осознающие» испытуемые лучше способны регулировать эмоциональные реакции за счет активности префронтальной коры и ингибирования активности в области миндалины. Осознанность также отрицательно коррелирует с активностью в миндалине, медиальной префронтальной и теменной областях мозга во время сосредоточения испытуемого на своих ощущениях, в то время как высокий уровень выраженности симптомов депрессии положительно коррелирует с активностью в этих областях [47].

Сходные данные получены при изучении потенциальных нейробиологических коррелятов осознанности и состояния медитации при сравнении структуры и активности мозга в процессе медитации у испытуемых систематически практикующих медитацию и не практикующих подобных техник. Результаты свидетельствуют о том, что интенсивный опыт медитации связан 1) с увеличением толщины серого вещества в областях мозга, участвующих в реализации функций внимании, интероцепции. сенсорной обработке, в том числе в областях префронтальной коры и правой передней островковой доле, 2) с увеличением активации в областях мозга, участвующих в обработке отвлекающих событий и эмоций, которые включают переднюю поясную кору и дорсомедиальную префронтальную кору соответственно [19]. Эти данные согласуются с утверждением о том, что систематическое обучение осознанию и медитации вызывает изменения, которые могут быть оценены и определены на субъективных, поведенческих и нейробиологических уровнях [46].

Феномен осознанности является центральным компонентом нескольких психотерапевтических подходов: Mindfulness-based stress reduction program (MBSR), или снижение стресса на основе осознанности и медитации [21]; Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), или когнитивной терапии, основанная на осознанности. [40]; диалектическая поведенческая терапия [1]), а также предметом многочисленных книг по самопомощи и самосовершенствованию. Помимо научного изучения осознанности как специфической психотерапевтической интервенции этот феномен активно обсуждается в более популярной литературе как путь к духовному росту, наслаждению, мудрости и т п.

Перечисленные выше подходы в целом относятся к когнитивно-бихе-виоральному направлению (КБТ), которое имеет внушительные эмпирические доказательства эффективности в лечении тревожных и депрессивных расстройств. Однако, судя по активности изучения феномена осознанности, существует необходимость развития альтернативного или взаимодополняющего подхода для повышения эффективности когнитивной терапии, особенно в случае лечения хронифицированных форм расстройств.

Многие специалист считают подход МВСТ (Mindfulness-based cogniti-ve therapy (MBCT), или когнитивной терапии, основанная на осознанности) подходящим на эту роль, более того, убедительные доказательства его эффективности и популярность позволяют говорить об осознанности как о потенциальной «панацее» от различных видов психологического стресса. Однако прежде чем говорить об этом, необходимо доказательно определить предполагаемые мишени воздействия, представить механизмы терапевтического эффекта МВСТ и отразить доказательства эффективности метода _г

MBCT и традиционная

Эффекта MBCT

Теоретические положения о механизмах воздействия и помощи МВСТ были подтверждены экспериментально. Так, были получены данные о повышении в процессе терапии навыков осознанности и внимательности к текущему жизненному контексту и ощущениям, а также способности к самосостраданию. т. е. к способности реагировать на нежелательные мысли и чувства терпимо, невозмутимо и доброжелательно [25]

В этом же исследовании были получены данные о высокой когнитивной реактивности, которая определяется как активация каких-либо мыслительных паттернов в ответ на изменении в эмоциональном фоне [43] Фактически высокая когнитивная реактивность, присутствующая при лечении антидепрессантами_г создает высокий риск рецидива депрессии [38]. Теоретически МВСТ призвана понижать когнитивную реактивность [40].

Однако противоречащие этому утверждению данные, полученные в исследовании [26], не указывают на неэффективность метода, а скорее, наоборот, позволяют выдвинуть гипотезу о механизмах его эффективности. Можно предполагать, что полученные в МВСТ навыки осознанности и самосострадания нивелируют связь между негативными эмоциями и специфическими паттернами мышления, которая и создает риск рецидива депрессии. Таким образом, даже при активации дисфункциональных мыслительных паттернов посредством переживания неприятных ощущений человек, будучи осведомленным о значении происходящего, сможет отреагировать на это спокойно.

С депрессией тесно связано понятие суицидального поведения. Ряд моделей суицидального поведения [33] включают такие его аспекты, которые подразумевают возможность помощи путем обучения навыкам осознанности.

Центральным аспектом суицидального поведения считается непреодолимая психологическая боль, связанная с потерей, крупным поражением, непринятием и др. При активном переживании подобных ощущений восприятие перестает быть чувствительным к возможностям позитивного исхода. Внимание такого человека становится предельно избирательным к си г чалам реальности и сосредотачивается на том, что подтверждают уверенность в безвыходности положения. Чувство безнадежности и беспомощности, поддерживаемое особым сниманием к негативным сигналам, - это своеобразная автономная система мышлении, характерная для депрессии и суицидального поведении при ней в частности [49].

Механизм повторяющихся суицидальных попыток похож на механизм возникновения рецидива при депрессии: с каждой новой попыткой все меньше стрессовых воздействий необходимо для возобновления суицидального поведения [20]. В исследовании [18], посвященном выяснению эффективности МВСТ в изменении восприятия опыта у пациентов с рецидивирующей депрессией и опытом суицидального поведения пациентов просили описать Ощущения, предшествующие их последним мыслям о смерти или попыткам самоубийства Описания сравнивались до и после прохождения МВСТ. Было обнаружено, что в случае традиционного лечение воспоминания пациентов о предшествующих суицидальному поведению ощущениях становились менее конкретными и более обобщенными. После прохождения курса МВСТ существенных изменений в восприятии прошлого опыта также не произошло (хотя незначительное повышение конкретности имело место), однако показатели осведомленности о том, что испытываемые ощущения являлись предвестниками суицидального поведения в группе прошедших МВСТ существенно повысились.

Авторы исследования [18] делают вывод, что хотя МВСТ и не повышает специфичность воспоминаний, однако, культивируя большую осведомленность и осознанность, позволяет обратить внимание на сигналы о развивающемся суицидальном поведении в прошлом и, как следствие, суметь выявить их в будущем, чтобы отреагировать на них без подавления и осуждения, т.е. без действий, которые способствуют укоренению и развитию негативных симптомов. Сходные результаты, свидетельствующие о снижении тенденции к сверхобобщению автобиографической памяти в ходе развития осознанности, получены и я других исследованиях [18, 50].

Контролируемые исследования

Эффективности МВСТ

Когнитивная психотерапии, основанная на осознанности, привлекает все большее внимание исследователей, и поток публикаций, посвященные этому методу, растет. Значительное количество работ было сосредоточено на изучении конкретных последствий использования техник развитии осознанности при разных психических расстройствах. Получены Обнадеживающие результаты в пилотных испытаниях внимательности вмешательства для дефицита внимания и гиперактивности [52], биполярного расстройства [29, 48], панического расстройства [23], генерализованного тревожного расстройства [14], расстройства пищевого поведения [3], употребления психоактивных веществ [51].

Мы ограничиваем обзор данными рандомизированнык контролируемых исследований (РКП), которые свидетельствуют об эффективности метода у взрослых пациентов с хронической депрессией. Так, обобщая результаты многочисленные исследований, авторы работ [9. 10] приходят к выводу, что после курса МВСТ снижается частота рецидивов у пациентов с тремя и более эпизодами депрессии в анамнезе, но не среди тех, кто перенес два или менее эпизодов [27, 45]

Полученный результаты J.Teasdale [45] связывает с возрастанием автономности возникновения депрессии от эпизода к эпизоду с каждым эпизодом ассоциативная связь между плохим настроением и паттернами негативного мышления становится крепче, что формирует все большую уязвимость, при которой для рецидива достаточно все меньше стрессогенных факторов. При высокой степени автономности возникновения депрессии у пациентов с тремя и более эпизодами в анамнезе приемы МВСТ позволяющие снизить автоматизированность процессов мышления и повысить осознанность каждого проживаемого момента, логично оказываются эффективными У пациентов о меньшим количеством эпизодов проблема рецидива больше связана со сгрессогенными факторами, нежели с паттернами мышления, В пользу этого предположения свидетельствует факт соотношения эффективности профилактики рецидива у пациентов с четырьмя и более эпизодами: рецидив имел место в 38% случаев после МВСТ и в 100% случаев после традиционного лечения [27, 45].МВСТ разрабатывалась как подход к предотвращению рецидивов, использующийся во время ремиссии авторы подхода высказывали опасения, что интенсивность негативного мышления и трудности концентрации в активной фазе депрессивного расстройства помешают получить должный эффект от терапии [45]. Однако результаты сравнения эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии и МВСТ для лечения пациентов в период активного депрессивного эпизода [28] показали схожую эффективность обоих методов у значительного числа пациентов наблюдалась существенная редукция симптомов депрессии. В исследованиях указывается на тот факт, что многие пациенты продолжают использовать техники осознанности после прохождения курса МВСТ находя их полезными [16].

Заключение

С учетом методологических ограничений, связанных с разнородностью проанализированных исследований, можно говорить о значительном потенциале, техник развитии осознанности в формировании более адаптивного стиля мышления и психологического функционирования, а также в профилактике рецидивов хронической депрессии. Это подтверждается результатами разнообразных исследований (корреляционных, клинических интервенционных, экспериментальных, исследований на лабораторной основе), из которых следует, что осознанность положительно связана с психологическим здоровьем и является эффективным способом снижения выраженности симптомов депрессии и эмоциональной реактивности, а также предупреждения рецидивов депрессии, особенно в случаях уже сформированного хронифицированного типа течения заболевания.

Когнитивная психотерапия, основанная - student2.ru