Порядок проведения патопсихологического исследования.

Психологическое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требующих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Психолог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состояния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического исследования и содействовать выработке у него положительной мотивации работы с психологом.

2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность результатов в значительной мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить контакт с больным, найти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедится, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к проведению эксперимента. Инструкция должна быть четкой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведением больного и учитывать его при интерпретации результатов.

Поведение во время эксперимента, даже то, как больной принимает задание или инструкцию, может свидетельствовать об его адекватности, уровне активности, эмоционально-волевых ресурсах. Особое внимание уделяется мотивации, смысловой значимости обследования для больного, его отношению и поведению в процессе исследования.

Наблюдение за характером поведения, анализ высказываний исследуемого позволяют выделить несколько видов отношений (Костерева):

1) активное — больные с интересом, желанием включаются в обследование, адекватно реагируют на успех и неудачи, охотно интересуются результатами исследования;

2) настороженное — больные вовлекаются в процедуру обследования с оттенком неуверенности, страха, иронии, подозрительности, которые в процессе работы нивелируются; наряду с аккуратностью и исполнительностью отмечается диссоциация между субъективными переживаниями и внешним выразительным компонентом поведения («задержанная форма реагирования»);

3) формально-ответственное — больные выполняют требуемые экспериментатором задания без личной заинтересованности: эмоциональная реакция на качество выполняемого задания отсутствует, результатами исследования не интересуются;

4) пассивное — требуется коррекция и стимуляция больных, отсутствует или отмечается неустойчивая установка на обследование, необходима дополнительная поддержка, мотивация;

5) негативное, неадекватное — больные отказываются от обследования, выполняют задания хаотично, не следуя инструкции.

Сообщение врача и психолога о необходимости исследования принимается больным в соответствии с его личностными установками на болезнь. Рассмотрение не только актуализации отношений к эксперименту, но и определяющих их по-разному мотивированных отношений позволяют глубже понять целостную реакцию личности, ее отношение к себе и болезни. По словам С. Я. Рубинштейн, «чем сохраннее личность больного, тем отчетливей связь тех или иных жизненных интересов с его позицией во время исследования».

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не должна превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста — 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3-4 дней. При трудностях включения больного в исследование и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов. Так, время исследования интеллектуальной деятельности с помощью стандартизированного набора может быть сокращено вдвое за счет предъявления только четных или нечетных заданий теста, результаты применения которых, как известно, высоко коррелируют между собой. Еще большие возможности для сокращения времени исследования предоставляют нестандартизированные методы.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных, вначале производят количественную обработку данных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей. Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под углом зрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить дополнительные методы.

Количественная оценка данных, полученных стандартизированными методами, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Дальнейший анализ носит преимущественно качественный характер. Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартизированных, так и нестандартизированных методов, являются вероятностными, то есть указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта или выраженной тревоги. При окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнообразных факторов, включая образование больного, его состояние во время исследования, отношение к исследованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить результаты исследования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформулированную при направлении больного, например, уточнение предполагаемого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48); определение степени и структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости обследования:

1) адекватная мотивация — больные считают важным данное исследование и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаруживая познавательный интерес к выполняемым заданиям;

2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию, детерминируется эгоцентрическими установками и мотивами самоутверждения («деловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить похвалу, получить сочувствие);

3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок (заинтересованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанализом в связи с чувством измененности, негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх обнаружить свою несостоятельность).

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными психологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения больным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы профилей, полученные при использовании стандартизированных методов. Описание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной вопрос, поставленный перед психологическим исследованием. Другие данные приводят постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи. В последнем разделе формируется заключение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления. Психолог констатирует, например, равномерное снижение внимания и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ставить диагноз, который относится к компетенции лечащего врача, основывающегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов лабораторных исследований, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологическому исследованию.