Волгоградская государственная

ВОЛГОГРАДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии им. А.А. Полянцева

Методическое пособие для студентов

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ, СОСУДИСТОЙ СИСТЕМ

Врачебное заключение при обследовании хирургического больного основывается на общих принципах исследования, которые включают в себя не только выясненные изменения со стороны патологического очага поражения, но и всех систем в целом, включая лимфатическую, сосудистую, опорно-двигательную.

Однако в плане обследования больного, данным системам не придается должного внимания. Предлагаемое методическое пособие имеет цель в лаконичном изложении осветить методические приемы, используемые при обследовании перечисленных систем

Методические указания не претендуют на исчерпывающее полное описание приемов. Они в основном основаны на данных изложения в монографиях И.С. Линденоаумона "Методика исследования хирургического больного". Медгиз Л. 1957 г. и А.П. Скоблина с соавт. "Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии". М., 1957 г.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

При ощупывании лимфатических узлов исследующий должен обратить внимание на их величину, консистенцию, отношение друг к другу, к окружающим тканям, болевую чувствительность.

Пальпацию лимфатических узлов следует производить путем осторожных круговых движений II, III, IV пальцами, начинают исследование с подчелюстной области.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с ротовой полости, губ, носа, щек и подбородка.

Различают три отдельные группы лимфатических узлов:

а) подбородочные (субментальные), расположенные между внутренними ножками двубрюшной мышцы, они исследуются II или III пальцами по средней линии подбородочной области.

б) собственно подчелюстные (субмандибулярные) – в подъязычно-челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Для исследования подчелюстных узлов справа правая ладонь располагается на голове, несколько наклоненной в соответствующую сторону, три пальца (II, III, IV) левой кисти подводится под край нижней челюсти. В большинстве случаев удастся вывести лимфатические узлы и захватить их между подведенными пальцами и большим пальцем:

в) зачелюстные (ретромандибулярные) – в пространстве между восходящим краем нижней челюсти и внутренним краем грудично-ключично-сосковой мышцы.

Лимфатические узлы в каротидном треугольнике, ограниченном задним брюшком двубрюшной мышцы, внутренним краем грудинно-ключично-сосковой и проксимальным брюшком лопаточно-подъязычной мышцы лимфатические узлы по ходу грудинно-ключично сосковой мышцы, кнутри и кнаружи от нее: сосцевидные узлы – на сосцевидном отростке: затылочные и задние шейные – по бокам от средней линии, соответственно III-IV шейным позвонкам.

Надключичные и подключичные узлы собирают лимфу с шеи, плечевого пояса и передней поверхности грудной клетки. Ощупывание их производится при расположении исследующего как впереди, так и позади больного.

Подмышечные лимфатические узлы, собирающие лимфу с верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки и живота /выше пупочной горизонтали/, расположены глубоко в подмышечной ямке. Исследующий садится против больного. Рука больного опущена. Кисть исследующего ведется по внутренней поверхности плеча до вершины подмышечной впадины, пальцами захватываются все лимфатические узлы и придавливаются к грудной клетке. При таком способе не ускользает ни один узел.

Локтевые лимфатические узлы расположены во внутреннем желобке двуглавой мышцы, главным образом в дистальной его части. Исследование производится следующим образом: рука больного сгибается под прямым углом в локтевом суставе, исследующий захватывает заднюю поверхность плеча с таким расчетом, чтобы концы пальцев достигли внутреннего желобка двуглавой мышцы.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки. Они собирают лимфу с передней поверхности живота, ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, промежности, ягодиц и поясничной области. Исследование их производится концами пальцев по ходу пупартовой связки.

Бедренные лимфатические узлы расположены по ходу крупных сосудов в скарповском треугольнике, границами которого являются, пупартова связка, портняжная мышца и длинная отводящая мышца. В отличие от паховых, они собирают лимфу с нижних конечностей. Исследование их производится глубоким ощупыванием по ходу сосудов.

Подколенные лимфатические узлы расположены глубоко в подколенной ямке также по ходу сосудов. Собирают лимфу со стопы и голени, Прощупать узлы удается только при их значительном увеличении в положении согнутого коленного сустава.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Обследование мышечной системы начинается с симметричного осмотра мышечного аппарата человека. Обращают внимание на пропорциональность развития мышц, наличие атрофии, уплотнения, гематомы, воспалительные инфильтраты и т.д., тонус (плотность, дряблость), мышечную силу. Мышечная сила на верхних и нижних конечностях определяется следующим образом. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а исследуемый старается создать сопротивление, противодействуя этим движениям. Сравнивая данные, полученные на обеих конечностях, можно составить представления о силе мышц. Мышечная сила кисти определяется пожатием руки. Для более точного учета мышечной силы используют динамометр.

Измерение окружности конечностей (плеча, предплечья, голени, бедра) проводится в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для нижней конечности – от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава (которая топографически располагается на середине надколенника), головки малой берцовой кости, для верхней конечности - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча.

Например, запись измерения должна быть следующей: окружность левого бедра на 10 см. проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 50 см, правого бедра-52 см.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Осмотр костной системы должен быть сравнительным при полном обнажении больного. Обычно он проводится путем сравнения с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей. Обращают внимание на общий вид, позу, положение больного, костные деформации, форму грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Осмотр позвоночника проводят следующим образом. Больной находится в вертикальном положении. Раздвинутыми вторым и третьим пальцем проводят по бокам от остистых отростков сверху вниз вдоль позвоночного столба. Таким образом можно определить отклонения позвоночника в ту или другую сторону.

Искривление позвоночника встречается в трех плоскостях:

а) фронтальное (боковое искривление-сколиоз);

б) сагиттальное (круглая спина – кифоз);

в) горизонтальное (поворот позвонков – торсия).

Пальпация: Зрительные впечатления, полученные при осмотре проверяются и дополняются ощупыванием, во время которого определяют локальную болезненность, температуру кожи, хруст при движении в суставах.

Измерение конечностей. Измерение проводят обеих конечностей. Полученные результаты сравнивают. Измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечностей являются костные выступы.

1. Относительная длила конечности – это расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки.

2. Длина бедра – это расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава.

3. Длина голени – это расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего крал наружной лодыжки.

4. Относительная длина верхней конечности - это расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца пальца.

5. Длина плеча – это расстояние от края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости.

6. Длина предплечья – это расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

7. Ось верхней конечности - это линия, соединяющая головку плечевой с головкой локтевой кости, которая в норме проходит через головку лучевой кости, при деформации конечности, линия оси делается ломаной.

8. Ось нижней конечности – это линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с I пальцем стопы в норме она проходит через внутренний край надколенника. Если эти точки нельзя соединить прямой линией между собой, значит, ось конечности искривлена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Плечевой сустав: Осмотр. Необходимо выяснить конфигурацию, контуры и положение лопатки.

Движения возможны вокруг поперечной оси – сгибание до 90 градусов разгибание до 45 градусов, вокруг сагтиталъной оси – приведение к туловищу и отведение до 90 градусов, дальнейшее отведение до 180 градусов происходил уже с участием лопатки. При сохранении движения в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести вверх до лопаток.

Пальпация. При пальпации плечевого сустава обращается внимание на взаимное расположение головки плечевой кости и акромиального отростка лопатки. В норме головка плечевой кости пальпируется под акромиальным отростком, клювовидный отросток лопатки – в верхнелатеральной яремной ямки, непосредственно ниже ключицы. Большой бугор плечевой при ротации плеча кнутри прощупывается в центре обращенной кнугри поверхности головки, при ротации плеча кнаружи оба бугра также перемещаются и в центре обращенной кпереди головки будет расположен малый бугор.

Локтевой сустав. Осмотр. Определяется конфигурация, положения оси предплечья по отношению к оси плеча.

Движения в суставе определяют в двух плоскостях сгибание, разгибание и пронация, супинация.

Пальпация: Головка лучевой кости прощупывается на 1см дистальнее наружного надмыщелка плеча. При обследовании больного необходимо выяснить два взаимоотношения опознавательных точек сустава:

1. При выпрямленной конечности линия, соединяющая внутренний и наружный надмыщелки проходят через локтевой отросток. В норме будет прямая линия /линия Гютера/. При согнутом положении, если соединить между собой точки наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости и верхушку локтевого отростка образуется равнобедренный треугольник.

2. Отношение длины оси плеча к линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости в норме перпендикулярна.

Лучезапястный сустав: Осмотр: Определяется конфигурация сустава, соотношение между собой шиловидного отростка лучевой и локтевой кости, Палъпаторно можно определить состояние всех опознавательных точек. Движения совершаются в пределах 70-80 гр. тыльного сгибания и 60-70гр. ладонного сгибания. Боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20гр. и ульнарное в пределах 30 гр.

Тазобедренный сустав. Осмотр: Обращается внимание на положение конечности, объем обеих бедер и ягодиц, сглаженности ягодичной сладки, уровень стояния передне-верхних остей. Линия, соединяющая обе передне-верхние ости, в норме строго горизонтальна.

Движения. Больному в лежачем положении нужно предложить проделать все активные движения в тазобедренном суставе: поднятие ноги, выпрямление в коленном суставе, приведение, сгибание в тазобедренном и коленном суставе, ротация кнутри и кнаружи.

Пальпация. При ощупывании определяют линии, соединяющие костные ориентиры, и по отклонению от нормы судят о возможных патологических изменениях в тазобедренном суставе.

I. Линия Розер-Нелатона проводится между передне-верхней остью и седалищным бугром. Больной лежит на боку, нога сгибается в тазобедренном суставе, пальпаторно находят верхне-переднею ось и высшую точку седалищного бугра, а затем сантиметровой лентой проводят линию. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине и не выше ей. При вывихах бедра и переломах шейки бедра большой вертел расположен выше или ниже линии.

II. Для этих же целей можно определить треугольник Бриана. Больной лежит на спине, исследующий мысленно проводит кверху линию оси бедра, проведенную через вертел, из передне-верхней ости опускает перпендикуляр к этой линии и соединяет ость с верхушкой большого вертела. В норме треугольник прямоугольный.

III. Линия Схумахера соединяет большой вертел с верхней передней остью, на переднюю поверхность живота до пересечения ей с средней линией живота. В норме эта линия пересекает среднюю линию выше пупка.

VI. Линия Петерса проводится горизонтально через верхний край лонного сочленения. Верхушка тела лонной кости в норме расположена на высоте этой линии.

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Исследование периферических сосудов проводится концами 2-3-4 пальцев, которые располагаются по ходу артерии. Перекатывание артерии под пальцами, сжимание её до исчезновения пульса дают возможность составить представление о степени её эластичности.

Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Плечевая артерия – во внутреннем желобке двуглавой мышцы.

Подмышечная артерия – глубоко в подмышечной ямке /при поднятой руке/.

Артерия тыла стопы – между первой и второй плюсневыми костьми.

Задняя большеберцовая артерия – между задне-нижним краем внутренне лодыжки и ахилловым сухожилием.

Подколенная артерия определяется путем глубокой пальпации подколенно: области при согнутом под углом 120 гр. коленном суставе в положении больного животом вниз. Ввиду глубокого расположения подколенной артерии прощупать пульсацию её иногда бывает трудно.

Бедренная артерия – на 1,5 – 2 см, кнутри пупартовой связки.

Височная артерия – на 1см кпереди от козелка уха на уровне скуловой кости или в области височной мышцы.

Система большой подкожной вены распространяется по заднсвнутрснней поверхности голени и по внутренней поверхности бедра: система малой подкожной вены – по наружно-задней поверхности голени до подколенной ямки. Следует отметить, что вены нижних конечностей чаще всего подвергаются расширению.

Для выявления шумов проводится аускультация крупных сосудов. Для этого стетофонендоскоп устанавливается над проекцией сосудов. Наличие систолического шума указывает на стеноз артерии, наличие систолического шума, как правило, на сообщения между артерией и веной (врожденные артериовенозные свищи), травматические артериовенозные аневризмы и др.

Снмптом Панченко

Больному предлагается в сидячем положении запрокинуть больную ногу на здоровую и посидеть, не изменяя этого положения в течении 3-5 минут. При наличии облитерирующего эндартериита в результате давления на нервные стволы и сосуды появляется чувство онемения в стопе, боли в икроножных мышцах, чувство ползания мурашек и побледнение стопы.

Симптом прижатия пальца

Один из пальцев стопы слегка сдавливается в области концевой фаланги в течение короткого времени 15-10 сек. в передне-заднем направлении. После прекращения давления остается побледнсние подошвенной поверхности пальца у здорового человека, которое немедленно сменяется нормальной окраской При облитерирующем эндартериите окраска после прижатия наступает с некоторой задержкой. При преимущественном поражении сосудов одной из нижних конечностей этот прием для сравнительного наблюдения удобнее проводить одновременно на обоих стопах.

Все перечисленные симптомы изучаются при поступлении больного, во время его пребывания в стационаре и перед выпиской. На основании сравнительного изучения их можно получить представление об эффективности проведенного лечения.