Составление заключения по данным экспериментально-психологического исследования.

Подготовка к патопсихологическому эксперименту и его проведение

Подготовительный этап проводится до непосредственной встречи психолога с будущим испытуемым. Целью данного этапа является планирование будущего эмпирического исследования. С этой целью психолог решает две взаимосвязанные задачи: 1) построение программы (схемы) исследования и 2) получение предварительных данных о будущем испытуемом.

Подготовка программы исследования включает в себя постановку цели исследования, определение его конкретных задач, подбор адекватного этим задачам методического инструментария и выработку рабочей гипотезы о возможном характере нарушения психической деятельности больного, которая и будет подвергнута эпмирической проверке.

На подготовительном этапе исследования, как отмечалось ранее, патопсихолог также выполняет задачу получения предварительных данных об испытуемом. В клинике источником такой информации служат медицинские документы, в первую очередь история болезни, в которой отражены анамнестические сведения. Сбор анамнестических сведений является задачей врача, однако патопсихолог должен хорошо разбираться в структуре анамнеза, уметь грамотно анализировать его.

Проведение экспериментального исследования.

Целью второго этапа патопсихологического исследования является сбор эмпирических данных. На этом этапе осуществляется непосредственное взаимодействие психолога с испытуемым, проводится эксперимент, беседа и наблюдение за больным в процессе общения и выполнения заданий.

Большое значение для получения диагностически значимых данных имеет порядок предъявления методик. Обычно после проведения беседы дают относительно несложные и нейтральные задания, затем постепенно сложность заданий возрастает. Начинают обследование с проб на исследование восприятия, памяти, внимания, затем переходят к исследованию мышления и личности. Однако бывают ситуации, в которых целесообразно намеренно менять установленный порядок подачи материала.

Важным требованием к проведению ЭПИ является тщательное ведение протоколов. В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением задания. Кроме того, в протокол психолог может вносить все свои оценочные суждения, которые возникают по ходу работы с испытуемым, что в дальнейшем может пригодиться при написании заключения. Эти данные позволяют психологу в дальнейшем осуществить качественный анализ полученных результатов, объективнее подойти к постановке психологического диагноза (квалификации патопсихологического синдрома) на заключительном этапе исследования.

32. Представление о патопсихологическом синдроме.

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности, последняя зависит от круга болезней, при которых предпочтительно наблюдается тот или иной синдром, и от степени сложности синдрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим Особенностям существенно отличаются от патопсихологических. Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются. В системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971,1977): патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п.; физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов; пато- и нейропсихологический, для которых характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики; психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии. Так, при психических заболеваниях нарушения морфологического субстрата головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи.

Такое представление об иерархии функционирования психики человека объясняет необходимость мультидисциплинарного подхода к ее изучению. При этом, как указывает Ю. Ф. Поляков (1971), если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание (структура) самих психических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из той разницы между психопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов — клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологического, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патологии, в значительно большей мере отражают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понята без патопсихологического и патофизиологического анализа лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разработана значительно меньше, чем систематика клинических синдромов, хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, различаются в значительной мере степенью своей обобщенности. Ранее (1976) мы приводили в качестве типичного примера патопсихологических синдромов выделяемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов характеризуется своей, в значительной мере специфической, структурой, однако, как это явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются более обобщенные группы, например нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельности и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлением первых, например лабильность мышления, непоследовательность суждений. Однако между этим двумя видами патопсихологических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения, которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на «большие» и «малые». Более того, выделение таких конкретных, «узких» патопсихологических синдромов дает значительно больше необходимой для диагностического процесса информации, чем выделение более общих синдромологических групп, основанное на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков, общих для нескольких «узких» синдромов.

Поэтому, говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять синдромы многозначные, опирающиеся на более сложные, полифакторные, нарушения психической деятельности. Первую попытку выделения таких обобщенных патопсихологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные о личности испытуемых, автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического полисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомо-комплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти «ядро» патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома — это нарушения селективности информации, для органического — снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического — аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном — реактивная дезорганизацияумственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические синдромы различаются в диагностическом и прогностическом отношениях. Так, наиболее диагностически и нозологически информативными оказываются шизофренический и органический симптомокомплексы, наименее — психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая — шизофреническому. Это наблюдение автора становится понятным при соотнесении выделенных им патопсихологических симптомокомплексов с кругами психических заболеваний, схема которых была разработана А. В. Снежневским (1960) в рамках концепции о нозологической специфичности психопатологических расстройств.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с таким используемым в клинической практике понятием, как органический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают основания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того, И. А. Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данными, полученными в судебно-психиатрической практике. Наш опыт позволяет нам дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного — психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить по крайней мере о двух регистр-синдромах — шизофреническом и аффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:I — шизофренический;II — аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).III — олигофренический;IV — экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);V — эндогенно-органический (в клинике — истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);VI — личностно-аномалъный (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);VII — психогенно-психотический (в клинике — реактивные психозы);VIII — психогенно-невротический (в клинике — неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзоген-но- и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии. Разграничение органического и олигофренического регистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного патопсихологом исследования. В таком аспекте понятие патопсихологического регистр-синдрома значительно глубже, чем сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой и А. С. Спиваковской (1979), понимающими под патопсихологическим синдромом совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

Истоки патопсихологии.

Становление клинической психологии как одной из основных прикладных отраслей психологической науки неразрывно связано с развитием как самой психологии, так и медицины, физиологии, биологии, антропологии; ее история начинается с античных времен, когда психологические знания зарождались в недрах философии и естествознания.

Так, Алкемон Кротонский (VI в. до н. э.) выдвинул положение о локализации мыслей в головном мозге. Вслед за ним мозг как орган психики рассматривал и Гиппократ. Среди большого наследия осталось разработанное им учение о темпераменте с классификацией человеческих типов на соматической основе (гуморальная концепция).

Развитие представлений о психике в Средние века резко замедлилось.

Позднее английский философ Бэкон отказался от изучения общих вопросов, связанных с природой возникновения души, и сконцентрировал свои научные усилия на эмпирическом описании ее процессов. Отказ от изучения души как особого предмета и переход к исследованию душевных процессов готовили предпосылки для становления новых взглядов на сознание и отмирание науки о душе.

В это же время французским философом и математиком Декартом разрабатывается понятие о рефлексе. По его схеме, взаимодействие организма с окружающими телами опосредуется нервной машиной, по сути - автоматом, состоящим из мозга как центра и "нервных трубок", расходящихся от него. Душа соединена со всем телом, и, особенно - с небольшой шишковидной железой, находящейся в середине мозга. Эта железа улавливает малейшие движения живых духов и даже может под воздействием впечатлений направлять их к мышцам. Таким образом действия внешних предметов на окончания нервов признавались приоритетными в качестве причины двигательных актов. Впервые источником возникновения психического становится стимул, вынесенный за пределы организма.

Спиноза наметил движение познания от абстрактного к конкретному. Он же выделил три основных аффекта - желание, удовольствие и неудовольствие. Аффекты различаются в зависимости от объектов, со стороны которых человек подвергается воздействиям. Из этих первичных аффектов образуется все многообразие страстей человека. Психология Спинозы - новый после Декарта, важный шаг в становлении сознания как объекта психологического изучения.

Конец XVIII - начало XIX вв. ознаменовались развитием психологических представлений о разложимости психических процессов на некие изначальные психические "способности", врачи того времени начали искать мозговой субстрат этих "способностей".

К числу наиболее известных относятся попытки крупнейшего австрийского анатома начала XIX в. Галля локализовать моральные и интеллектуальные качества человека в различных частях головного мозга. В своих работах он попытался представить его кору в виде совокупности "органов" многочисленных психических способностей (смелости, честолюбия, инстинкта продолжения рода и т. п.) и предположил, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому исследование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные особенности личности.

В середине XIX в. Сеченовым был дан значительный толчок развитию рефлекторной концепции после открытия им механизмов центрального торможения. Это открытие привело его к важнейшему выводу о рефлекторной природе психики. Опубликованные в 1863 г. "Рефлексы головного мозга" явились основой развития русской физиологии и науки о поведении в дальнейшем. В 1861 г. французский анатом и хирург Брока, выступая на Парижском антропологическом обществе, представил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария. Вызвав горячую дискуссию, эти наблюдения стимулировали исследования по локализации функций в коре головного мозга, в том числе связанные с раздражением отдельных участков мозга электричеством. Благодаря работам Брока возник клинический метод изучения структуры мозга. В 1874 г. немецкий психиатр Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания обращенной речи, имеющих локализацию очага поражения в задних отделах верхней височной извилины также левого полушария. Конец прошлого века ознаменовался и другими успехами локализационистов, полагавших, что ограниченный участок мозга может являться "мозговым центром" какой-либо психической функции: было замечено, что поражение затылочных отделов мозга вызывает нарушения зрительного восприятия, а поражения теменной области - потерю способности правильно строить предметное действие. Позднее возникает мысль, что в коре головного мозга можно выделить "центр письма", "центр счета" и др.

В 1879 г. в Лейпциге Вундтом была организована первая в мире экспериментально-психологическая лаборатория. Вундт стал основоположником психологии как формальной академической дисциплины. Он основал свою научную школу, где обучались и работали известные в дальнейшем ученые - Крепелин, Мюнстерберг, Кюльпе, Киршман, Мейсман, Марбе, Липпс, Крюгер (Германия), Титченер (Англия), Скрипчур, Энджелл, Г. С. Холл, Уитмер (США), Бехтерев, Чиж, Ланге (Россия), - многие из которых считаются основателями клинической психологии.

В России экспериментальную психологию разрабатывали врачи-психиатры. В 80-х - 90-х гг. XIX в. ими были организованы экспериментально-психологические лаборатории при психиатрических клиниках. Бехтерев открыл вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани в 1885 г., а затем ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследования нервнобольных.

Существенный вклад в исследования по проблеме локализации функций был внесен Павловым, разработавшим учение о динамической локализации функций, об образовании в коре головного мозга "динамических стереотипов", о мозговой изменчивости в пространственной приуроченности возбудительных и тормозных процессов. В его работах формулируются и обосновываются представления о первой и второй сигнальных системах, выдвигается и разрабатывается понятие об анализаторах, их ядерной и периферических частях. Не меньшее значение имеют и исследования морфологии мозга и его рефлекторного функционирования, проведенные в начале века организатором и первым директором двух крупнейших научных учреждений - Психоневрологического института и Института по изучению мозга - Бехтеревым.

Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг. Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал основные положения о развитии высших психических функций и смысловом системном строении сознания. Опираясь на разработанные теоретические положения, Выготский проанализировал изменения, возникающие в высших психических функциях при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате этих исследований им были найдены и описаны принципы динамической локализации функций, отличающие работу мозга человека от работы мозга животных. Существенное влияние на понимание отношений между психическими функциями и мозгом оказали экспериментальные и теоретические работы Бернштейна (с 20-х гг.) по биомеханике и физиологии организации движений, содержащие одну из первых четких формулировок принципа обратной связи.

Составление заключения по данным экспериментально-психологического исследования.

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследования. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

В разделе о выборе экспериментальных методик для исследования было уже сказано, что подбор методик, и вся программа исследования зависят от клини­ческой задачи. Это означает, что, в зависимости от того, нужно ли установить эффективность терапии при исследовании больных с заведомо ясной этиологи­ей либо получить дополнительные данные при разграничении разных заболева­ний (например, шизофрении от последствий энцефалита, болезни Альцгеймера от атеросклеротического слабоумия, реактивного состояния от шизофрении и т. д.), экспериментальное исследование строится по-разному.

Подобно тому, как нет и не может быть стереотипного построения исследо­вания, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составле­нии заключения. Каждое заключение составляется обычно как ответ на постав­ленный клиникой вопрос. Оно не может быть понято и не должно рассматри­ваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследо­вания.

После того как применение нескольких экспериментальных приемов позволяет (с большей или меньшей степенью убедительности) ответить на поставленный вопрос, т.е. после анализа полученных экспериментальных дан­ных, составляется заключение. Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддает­ся никакой унификации, она всегда пишется как ответ на конкретный вопрос. Схема заключений такова.

Вначале в одной или двух фразах описываются жалобы больного на состоя­ние умственной работоспособности, памяти, внимания, утомляемости, но от­нюдь не жалобы на состояние здоровья в целом. Такое ограничение возникает по следующим причинам.

Поскольку экспериментальное исследование проводится не лечащим вра­чом, а сотрудником психологической лаборатории или кабинета, он (даже если он и является сам тоже врачом-психиатром) не должен вмешиваться в тактику лечащего врача, не должен подменять его в беседе.

Поэтому исследование в целом мотивируется для относительно сознатель­ных больных, как исследование их памяти, внимания, умственной работоспо­собности. Из этого не следует, конечно, что психолог этим ограничивается; он

исследует, разумеется, мышление и личностную сферу, т. е. критичность боль­ного и внутреннюю картину болезни в целом. Но поскольку с самого начала больному объявляют, что цель исследования — проверка памяти и внимания, то и расспрос ведется главным образом в отношении памяти, внимания, работос­пособности. Однако даже эти жалобы в сопоставлении с последующим факти­ческим исследованием интеллектуальной деятельности больного дают очень ценный материал для представления о критичности больного, его самооценке и сознании болезни.

Если же больной, не обращая внимания на вопросы экспериментатора, на­чинает жаловаться ему на боли в ногах, в сердце или излагать какие-либо бредо­вые идеи, в заключении эти жалобы опускаются. Нередко бывает, что больной сообщает психологу какие-либо заслуживающие внимания, но не отраженные в истории болезни, т. е. неизвестные лечащему врачу, данные. Эти факты необхо­димо, конечно, сообщить врачу, но не следует вносить их в заключение. После­днее замечание адресовано не психиатрам, а сотрудникам лаборатории, имею­щим психологическое, дефектологическое или педагогическое образование. Их иногда соблазняет возможность дополнить, расширить клинические данные ле­чащего врача. Такие дополнения могут быть ценными, но вносить их в заключе­ние по экспериментальному исследованию не следует.

Следующая часть заключения (также очень краткая) представляет собой опи­сательную характеристику того, как больной работал, т. е. как он выполнял зада­ния — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных решений, мог ли критически оценить свои успехи. Об этом психолог судит по тому, старался ли больной исправлять свои ошибки, если замечал их, огорчался ли, замечая свои неудачи, выражал ли желание довести начатую рабо­ту до конца или предпочитал от нее отказаться, принимал ли незаслуженную похвалу. У больных-учащихся можно иногда даже спросить о том, какую оценку они бы считали справедливым получить за тот или иной вид работы. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования его ум­ственных способностей и к качеству своих действий, могут быть выражены в одной - двух фразах, но они составляют важную часть заключения, так как дают материал для суждения о личности больного. Эту часть заключения, хотя она и имеет форму описания и обозначается в устной речи как микростатус, как ста­тус за столом экспериментатора, не следует рассматривать как внеэкспериментальную. Она является материалом естественного эксперимента, каким в целом представляется ситуация проверки умственных способностей человека. Чем сохраннее личность, тем обычно глубже выражена эмоциональная реакция на исследование в целом. У психопатов она принимает иногда утрированный ха­рактер. Безучастное отношение к факту исследования наблюдается при глубо­ком распаде личности либо при очень глубокой депрессии.

Третья, наиболее содержательная часть заключений должна ответить на кон­кретный вопрос клиники. Она пишется в виде отдельных положений, доказываемых или хотя бы иллюстрируемых экспериментальными данными, полученны­ми с помощью разных методик. Таким образом, эту часть заключений нецеле­сообразно писать ни по отдельным методикам, ни по психическим процессам (мышление, память и т. д.).

Иногда возникает сомнение в необходимости конкретных иллюстра­ций, примеров или фактических экспериментальных данных в заключе­нии. Необходимо, конечно, очень скупо подбирать всякие доказательства из большого количества экспериментальных данных, нужно научиться кратко их формулировать, но приводить их в заключении, на данном этапе необ­ходимо.

В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, получен­ные при исследовании. Эта концовка ни в коем случае не должна содержать суждения о диагнозе, так как диагноз может быть лишь итогом общего клини­ческого изучения больного, в то же время концовка, несомненно, содержит дан­ные, имеющие диагностическое значение. Так, например, если на первый план в этом итоге заключения выступает разноплановость мышления и неадекватная эмоциональная реакция на исследование, такой итог более типичен для шизоф­рении. Если же на первый план в резюме выносится ослабление памяти и внима­ния, утомляемость при правильности суждений и содержательности ассоциа­ций, то такой итог более типичен для органического заболевания, чем для ши­зофрении.