Дифференциальный диагноз. 1) Лейкемоидные реакции – патологические изменения в общем анализе крови

1) Лейкемоидные реакции – патологические изменения в общем анализе крови (значительное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и даже появление единичных бластов), не связанные с пролиферацией бластных клеток. Причиной могут быть тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, прием глюкокортикоидов. В отличие от ОЛ никогда не бывает большого количества бластов; происходит полная нормализация картины крови и миелограммы после купирования этиологического фактора.

2) Гипопластическая анемия – клиника и картина крови сходны с алейкемической формой ОЛ (при отсутствии бластов в крови). В отличие от ОЛ в миелограмме характерно замещение кроветворной ткани жировой и отсутствие бластов.

3) Инфекционный мононуклеоз – наблюдается чаще у детей; может быть повышение температуры тела, увеличение шейных лимфоузлов, появление в общем анализе крови измененных лимфоцитов. Характерна цикличность заболевания, увеличение моноцитов в крови, отсутствие бластов.

Лечение

Лечение ОЛ – проводят в условиях специализированного гематологического или онкологического отделения при наличии реанимационного оборудования, изоляторов (боксов), отделения переливания крови.

Начинать лечение химиотерапевтическими препаратами до установления типа и варианта ОЛ нельзя!

Лечебный режим – больной нуждается в постельном режиме и тщательном уходе. Важно до достижения ремиссии, пребывание в асептической палате, ограничение посещений больного родственниками в целях предупреждения инфицирования. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, обогащено витаминами, микроэлементами.

Цитостатическая терапия ОЛ предусматривает следующие этапы:

· Индукция ремиссии

· Консолидация ремиссии

· Профилактика нейролейкемии

· Терапия поддерживания ремиссии

Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз

Программа «7+3»

· Индукция ремиссии. Цитозар 100 мг/м² в/в капельно каждые 12 часов в течение 7 дней и рубомицин в дозе 45 мг/м² в/в через 2 часа после цитозара в течение 3 дней.

· Консолидация ремиссии – два курса «7+3»

Острый лимфобластный лейкоз (у взрослых)

· Индукция ремиссии. Винкристин в/в в дозе 1,5 мг/м² 1 раз в неделю на протяжении 4 недель + преднизолон 40мг/м² внутрь в течение 28 дней с последующей отменой на протяжении 7 дней + рубомицин в/в в дозе 25 мг/м² 1 раз в неделю в те же дни, что и винкристин + L- аспарагиназа в/в в дозе 6000 ЕД/м² с 15-го по 28-й день (т.е.14 дней подряд).

Профилактика нейролейкемии – внутрилюмбально метотрексат в дозе 12,5 мг/м² (не более 15 мг) через каждые 2 недели в период индукции ремиссии. После достижения ремиссии применяют по схеме внутрилюмбальное введение метотрексата и цитозара, а также облучение головы в суммарной дозе 2,4 Гр.

Общие принципы сопроводительной терапии

· Дезинтоксикационная терапия – гемодез, 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в капельно.

· Аллопуринол – для предотвращения синдрома «бластного лизиса» в период лечения цитостатиками

· Профилактика и лечение инфекционных осложнений (асептические палаты, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты).

· Заместительная терапия – трансфузия эритроцитарной массы (при снижении гемоглобина менее 70 г/л) и тромбоцитарной массы или тромбоконцентрата (при кровотечениях на фоне снижения тромбоцитов менее 20 *10⁹/л).

· Для профилактики и лечения нейтропении – препараты гранулоцитарного (филграстим или нейпоген) и гранулоцитарно-макрофагального (ленограстим или граноцит) колониестимулирующих факторов.

Трансплантация костного мозга

· Аллогенная трансплантация - от близких родственников, подобранная по системе HLA. Главное осложнение – отторжение трансплантанта.

· Аутологичная трансплантация – пересадка собственного костного мозга, заготовленного в период ремиссии. Может быть меньше осложнений, но несколько ниже эффективность.

Прогноз

При ОЛЛ у детей полная ремиссия достигает в 95% случаев, у 70% сохраняется на протяжении 5 лет и более. Взрослые редко болеют ОЛЛ, прогноз менее благоприятен (длительная ремиссия 15-25%).

При миелобластных лейкозах - прогноз неблагоприятный. Средняя длительность ремиссии 12-15 мес.

Основные причины смерти – нейролейкемия, ДВС-синдром, инфекционные осложнения.

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА), иногда его называют деформирующий остеоартроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.

Эпидемиология

ОА - наиболее распространенное заболевание суставов. На долю ОА приходится до 60-70 % всех ревматических болезней. ОА болеет около 10 % населения всех возрастов. Частота ОА с возрастом увеличивается: среди лиц старше 50 лет частота ОА достигает 27%, а в группе старше 60 лет доходит до 97-100%.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя в последнее время отмечается некоторое «омоложение» болезни.

Этиология

ОА не является только следствием старения человека. На развитие и прогрессирование ОА влияет ряд внешних и внутренних факторов. Установлено большое этиологическое значение физических факторов, т.е. несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, с его возможностью сопротивляться нагрузке. В частности, отмечено значение физической нагрузки при тяжелой работе на определенные суставы у рабочих различных профессий, травматизации суставов у спортсменов. В других случаях, нагрузка может оставаться нормальной, но меняются физико-химические свойства хряща. Это возможно при травме, контузии, нарушении субхондрального кровообращения, при различных воспалительных изменениях в суставах- артритах, при метаболических и эндокринных нарушениях или наследственных особенностях.

Другим видом физической перегрузки, падающей на хрящ, является неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща. Она происходит из-за нарушения конгруэнтности суставной поверхности. Это может произойти при врожденных аномалиях развития скелета, когда происходят сдвиги осей суставов.

Таким образом, выделяют ОА первичный (идиопатический): локализованный и генерализованный (с поражением трех суставов и более) и вторичный (вследствие ряда причин).

Патогенез

Под влиянием повышенного давления в хряще нарушаются функции хондроцитов, которые вырабатывают неполноценные протеогликаны. При гибели хондроцитов выделяются протеолитические ферменты, которые, в свою очередь, воздействуют на протеогликаны хряща. Нарушается структура коллагеновых волокон, что вместе с изменением протеогликанов ведет к разволокнению хряща и отделению фрагментов, которые попадают в суставную полость. Уменьшение амортизационных свойств хряща приводит к увеличению давления на эпифизы и уплотнению их субхондральной части (субхондральный остеосклероз). В области субхондрального остеосклероза возникает артериальная и венозная гиперемия, эти нарушения кровообращения в конечном счете ведут к образованию дефектов костной ткани в этих областях, образуются кисты. В периферических участках суставной поверхности, которые лучше васкуляризированы, происходит компенсаторное разрастание хряща, за которым следует его окостенение и образование остеофитов.

Синовиальная оболочка, вследствие раздражения ее попавшими в синовиальную жидкость фрагментами хряща, воспаляется. Возникает ограниченный реактивный синовиит. Периодически повторяющийся небольшой реактивный синовиит приводит к фиброзу синовиальной оболочки.

Клиническая картина

При ОА прежде всего вовлекаются в процесс наиболее нагруженные суставы нижних конечностей - коленные и тазобедренные, а также 1-й плюснефаланговый. Вначале поражается обычно один сустав, а затем и другие, часто симметричные суставы.

Процесс начинается незаметно, болевых ощущений в этот период нет. Может появиться хруст при движении в суставах, затем - небольшие боли при физической нагрузке. С развитием болезни интенсивность боли возрастает, боли появляются уже при любой нагрузке в данном суставе, и, что очень существенно, после нее. Болевой синдром может иметь четко выраженный «механический» характер, т.е. в покое боли отсутствуют. Происхождение боли связано с постоянным ограниченным реактивным синовиитом. Другим фактором развития боли может быть периартрит и третьим фактором - спазм мышц, который возникает при деформации суставов с изменением нагрузки на него.

С развитием болезни нарастает ограничение подвижности. Оно связано с болью при движении: больной старается щадить поврежденную конечность, сустав. Вслед за мышечным спазмом возникают мышечные контрактуры. Постепенно развивается деформация суставов, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и капсулы, развитием краевых остеофитов, разрушением хряща и кости. Так как хрящевая поверхность с течением времени исчезает, начинается трение кости о кость, за субхондральным склерозом следует атрофия кости.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной части кости может вызывать тупые, иногда сильные ночные боли; они утром исчезают, когда человек начинается двигаться.

Наиболее частая и тяжелая форма болезни - ОА тазобедренных суставов (коксартроз), при котором, кроме болевого синдрома, заметно страдает функция сустава вплоть до ее потери и утраты трудоспособности.

Легче протекает гонартроз, который редко ведет к инвалидизации. Довольно часто (особенно у пожилых женщин) наблюдается ОА дистальных межфаланговых суставов кистей рук (узелки Гебердена).