Органы грудной клетки Границы относительной тупости сердца
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество - ______________
Год рождения (возраст) - 30.10.1938 (62 года)
Национальность - русская
Образование - среднее
Место работы - пенсионерка
Семейное положение - вдова.
Домашний адрес - ________________
Дата поступления в клинику- 11 сентября 2001 г.
Кем направлена - консультативная поликлиника
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больная предъявляет жалобы на постоянные тянущие боли внизу живота, периодические мажущие выделения из половых путей.
III. АНАМНЕЗ ФУНКЦИЙ
1. Менструальная функция: Месячные появились в 17 лет, установились сразу. По 6-7 дней через 28 дней, регулярные, слабо болезненные, умеренные. После начала половой жизни и после родов характер менструаций не изменялся. Последняя менструация - 18 лет назад.
2. Секреторная функция: не нарушена.
3. Половая функция: половую жизнь начала в 21 год в браке. Брак был единственный (муж умер 15 лет назад). До этого половой жизнью была удовлетворена. Случайную половую жизнь отрицает. Противозачаточными средствами никогда не пользовалась.
4. Детородная функция: количество беременностей - 5; всего из них: родов - 2, медицинских абортов - 3. Беременности и роды протекали нормально, в послеродовых и послеабортных периодах осложнений не было. Детей кормила грудью до 1,5 лет.
5. Функции смежных органов: жалоб на патологию мочевой системы больная не предъявляет. Мочеиспускание безболезненное, 4-6 раз в сутки. Цвет мочи - соломенно-желтый. На функцию кишечника больная также не жалуется. Стул - безболезненный, оформленный, коричневого цвета, 1 раз в сутки.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась 30 октября 1938 года в деревенской семье, третьим по счету ребенком. О выкидышах и мертворождениях матери не знает. В своем раннем развитии (физически и психически) от сверстников не отставала. Перенесенных детских инфекций вспомнить не может. В школу пошла с 7 лет, училась преимущественно на «хорошо».
Замужем с 21 года, имеет двух детей: сына (40 лет) и дочь (36 лет).
Жилищно-бытовые условия хорошие, проживает одна в собственной квартире. Питание достаточное, регулярное (3-4 раза в день). Из перенесенных заболеваний больная отмечает болезнь Боткина, простудные заболевания. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний, а также наличие в прошлом травм, ранений, хирургических операций пациентка отрицает. Из имеющихся заболеваний больная отмечает у себя хронический пиелонефрит (диагноз установлен в 1987 г.). Ал-
лергологический анамнез без особенностей. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей пациентке ранее никогда не проводились.
V. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С июля 2001 года пациентку начали беспокоить слабовыраженные боли внизу живота ноющего характера. Больная не придала им особого значения. С 20 августа 2001 года появились мажущие выделения из половых путей (розового цвета), после чего пациентка обратилась к гинекологу в поликлинику по месту жительства (которого не посещала 18 лет с момента наступления менопаузы). Прошла обследование (УЗИ от 27 августа 2001 г., заключение: узловатая миома матки больших размеров), после чего была направлена на лечение в 21 гинекологическое отделение 4 городской больницы.
VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общие данные наружного исследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной в постели активное. Телосложение - правильное/ рост -средний (166 см). По типу конституции пациентка нормостеник.
Кожные покровы бледно-розового цвета, нормально пигментированы, нормальной влажности и эластичности. Пролежней, трофических язв, высыпаний, расчесов, рубцов и т.д. на коже не обнаружено. Ово-лосенение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, величина кожной складки - около
1,5 см. Опухолевидных образований/ подкожной эмфиземы - нет. Отеков не обнаружено.
Нос правильной формы. Губы красно-розового цвета, без герпе-тических высыпаний. Слизистая оболочка полости рта красного цвета, без изъязвлений и геморрагии. Состояние десен и зубов удовлетворительное. Увеличения миндалин не наблюдается. Язык чистый, влажный, красно-розового цвета.
Ориентировочное исследование нервной системы
Пациентка достаточно контактна. Дермографизм розовый нестойкий. Зрачковый рефлекс присутствует, не изменен. Выражение лица спокойное. Состояние психики не нарушено. Интеллект нормальный. Тип высшей нервной деятельности, по сложившемуся у меня впечатлению, - сильный, подвижный, уравновешенный. Поражения черепно-мозговых нервов не отмечается, сухожильные рефлексы умеренно выражены, кожная чувствительность не снижена.
Органы грудной клетки Границы относительной тупости сердца.
Правая граница -1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница -1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница - III ребро.
Поперечник относительной тупости сердца -12 см.
Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены. Ритм сердечной деятельности - нормосистолия.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частотой 76 в минуту. Артериальное давление -130/80 мм рт. ст.
Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная/ безболезненная. Дыхание везикулярное, частота -18 раз в минуту.
Ширина полей Кренига над верхушками правого и левого легкого одинаковая и равна 4 см.
Нижние границы легких:
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XIрудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XIрудного позвонка |
Состояние грудных желез удовлетворительное, правильной формы, без рубцов. Околососковые ореолы и соски не изменены.