Степени активности РА

I ст. (минимальная активность) – небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 0,5 – 1,5 час.), температура кожи над суставами нормальная, СОЭ – до 20 мм/час, содержание лейкоцитов в крови в нормальных пределах, повышение альфа-2-глобулинов до 12%, С-реактивный белок (+), содержание фибриногена, сиаловых кислот несколько повышено.

II ст. (средняя активность) – боли при движении и в покое, утренняя скованность – до полудня, местные явления экссудации (припухлость, выпот, ограничение движений из-за болей), температура тела субфебрильная, СОЭ – 25-40 мм/час, лейкоцитоз – 8-10 тыс/л, повышение альфа-2-глобулинов свыше 12-15 %, С-реактивный белок (++), содержание фибриногена, сиаловых кислот повышено.

III ст. (высокая активность) - сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах, скованность – до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности. Активный воспалительный процесс во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.). Температура тела – свыше 38 С, СОЭ – выше 40 мм/час, лейкоцитоз – 15-20 тыс/л, альфа-2-глобулины - 15 % и более, С-реактивный белок (+++).

Несмотря на преимущественное поражение суставов, РА является болезнью всего организма. При этом наибольшее значение в практическом отношении имеет поражение сердца, легких, нервной системы, почек. Изменения внутренних органов развиваются в связи с системным поражением соединительной ткани и сосудов. В основе этих поражений лежат неспецифические процессы в виде отека, инфильтрации, дистрофии, а также образования характерных ревматоидных гранулем.

Как правило, поражение внутренних органов протекает без выраженных симптомов, субклинически.

А. Поражение сердца – при РА встречается почти постоянно, обычно в виде миокардита и перикардита. Эндокардит и пороки сердца не характерны, очень редко встречается недостаточность клапана аорты или митрального клапана.

Б. Поражение легких – в виде интерстициальной пневмонии с исходом в пневмосклероз, сухой или выпотной плеврит с образованием спаек.

В. Поражение нервной системы – характерны полиневриты различной локализации (вследствие ишемии нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани) с болями в конечностях, двигательными и чувствительными расстройствами, атрофией мышц и кожи. Характерно поражение малоберцового нерва. Также встречаются васкулиты сосудов головного мозга, проявляющиеся различными церебральными симптомами.

Г. Поражение почек – характеризуется развитием гломерулонефрита и амилоидоза. Кроме того, в результате нефротоксического действия лекарств (НПВС), может наблюдаться интерстициальный нефрит и некроз сосочков лоханок.

Гломерулонефрит проявляется умеренной протеинурией, микрогематурией, артериальной гипертонией. Нарушение функции почек развивается медленно.

Амилоидоз почек проявляется нефротическим синдромом с массивными отеками, протеинурией более 5-6 г/л, гипопротеинемией, нарастающим снижением функции почек. Наиболее раннее проявление амилоидоза почек – протеинурия при неизмененном осадке мочи. Для диагностики применяется биопсия десны и подслизистой прямой кишки.

Д. Сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) носит название синдрома Шегрена.

Е. Сочетание РА с гепато- и спленомегалией, иногда лимфоаденопатией и лейкопенией носит название синдрома Фелти.

Таким образом, ревматоидный артрит – это заболевание, характеризующееся, помимо суставного синдрома, еще целым рядом клинических проявлений. Поэтому американской ревматологической ассоциацией были предложены диагностические критерии РА.

Диагностические критерии РА (АРА, 1988.)

1. Утренняя скованность суставов более 1 часа.

2. Боль при движении или пальпации по крайней мере в одном суставе (выявляется врачом).

3. Отечность периартикулярных тканей по крайней мере одного сустава (устанавливается врачом).

4. Припухлость по крайней мере еще одного сустава в течение ближайших трех месяцев (устанавливается врачом).

5. Симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и/или плюснефаланговых суставов (устанавливается врачом).

6. Наличие подкожных узлов в области естественных костных утолщений и разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно.

7. Типичные рентгенологические изменения: околосуставной остеопороз, эрозивный артрит.

8. Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови или синовиальной жидкости.

Диагностическое правило: РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев, с продолжительностью 1 – 5 критерия более 6 недель.

Дифференциальный диагноз РА.

На ранних стадиях диагностика РА может быть существенно затруднена и нередко приходится прибегать к правилу: “Иди и наблюдай”.

Прежде всего РА приходится дифференцировать от ревматического артрита, реактивных артритов, подагры, остеоартроза, болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, а также от саркоидоза, туберкулеза, диффузных заболеваний соединительной ткани.

План обследования больных РА.

Помимо общеклинических обследований (общие анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, белковых фракций, острофазовых показателей, иммунограммы - РФ) необходимо проведение: рентгенографии суставов, ЭХО-кардиографии, иногда- пункционной биопсии синовиальной оболочки с морфологическим исследованием (выявляется пролиферация клеток, палисадорасположенных по отношению к наложениям фибрина).

Лечение РА.

Медикаментозная терапия: