Морфологическое обследование
Клиническая анатомия
Паренхима молочной железы состоит из альвеолярно трубчатых желез, собранных в мелкие и крупные доли. Каждая крупная доля имеет выводной молочный проток, некоторые могут между собой соединяться перед выходом на сосок, где открываются 12-20 отверстиями. Паренхима молочной железы окружена жировой клетчаткой, проникающей между долями, и заключена в соединительнотканный футляр, от которого отходят междольковые перегородки. Часть из них продолжается за пределами фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде тяжей связок Купера.
Важное значение для клиники имеет строение лимфатической системы, по которой может происходить распространение раковых клеток.
Различают:
внутриорганную (состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы, кожи и подкожной жировой клетчатки);
внеорганную (представлена отводящими сосудами и регионарными лимфатическими узлами).
Основная часть лимфы оттекает от паренхимы и кожи к центру в подареолярное лимфатическое сплетение Саппея и уже от него по отводящим сосудам в регионарные лимфатические узлы.
Отводящие лимфатические пути
-подмышечный,
-подключичный,
-парастернальный,
-межреберный,
-позадигрудинный,
-перекрестный по коже,
-перекрестный по подкожной клетчатке на другую сторону,
-путь Герота.
При рассмотрении эпидемиологии рака молочной железы обращают на себя внимание те причины, которые могут влиять на эндокринные взаимоотношения и связаны с бытом и укладом жизни различных этнических групп женского населения.
Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:
-Раннее начало (до 12 лет) или позднее прекращение (после 55 лет) менструаций,
-Поздние первые роды (после 35 лет), отсутствие родов,
-Количество абортов,
-Недостаточное кормление грудью или полный отказ от него,
-Сопутствующие заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, эндометриозы и др.
Генетические факторы
(носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
-РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ);
-Молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье);
Синдромы:
-РМЖ + опухоль мозга;
-РМЖ + саркома;
-РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз;
-SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников;
Раково-ассоциированные генодерматозы:
-Болезнь COWDEN – множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ;
-Болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз + РМЖ.
В основе снижения смертности среди женщин от РМЖ лежит раннее выявление РМЖ, качественное и полное лечение.
Приемлемой для этих целей оказалась маммография. Чувствительность этого метода диагностики лежит в пределах от 2 до 5 мм выявляемых опухолей.
Предраковые заболевания молочной железы:
1. Фиброзно-кистозная мастопатия:
-Диффузная,
-Узловая,
-Узловая пролиферативная (с явлениями дисплазии I-III степени),
-Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы
Варианты диффузной мастопатии
-мазоплазия /масталгия/,
-фиброаденоматоз,
-фиброзирующий аденоз,
-цистоаденопапиллому,
-эктазию крупных протоков.
Клинически различают три формы:
-фиброзную,
-кистозную,
-фиброзно-кистозную.
К узловым дисплазиям относят:
-аденому /уродливая долька с избытком концевых отделов/;
-фиброаденому /узел хорошо ограниченный, безболезненный, подвижный/;
-филлодную фиброаденому /редко встречающуюся разновидность фиброадономы.
Риск малигнизации
-непролиферирующая мастопатия - 0,86%,
-при умеренной пролиферации -2,34%,
-при резко выраженной пролиферации - 31,4%.
-рак молочной железы сочетается с фиброаденоматозом в 46% случаев (по данным гистологического исследования операционного препарата).
РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного, индолентного.
На основании имеющихся данных о фактической скорости роста можно выделить:
1.стремительно растущие опухоли с временем удвоения менее 30 дней (20% всех случаев РМЖ);
2.опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90-100 дней (60%);
3.медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%)
Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года. РМЖ является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития.Вторым по значимости этапом после инициации опухоли в «естественной истории» РМЖ является начало метастазирования, которое в конечном счете, определяет исход заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы:
-Тянущие боли в молочной железе;
-Наличие уплотнения;
-Изменение ее формы;
-Кровянистые выделения из соска.
Анамнез:
Необходимо выяснить: сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, наличие факторов риска развития рака молочной железы
- фиброзно-кистозные мастопатии,
- послеродовые маститы,
- первичное бесплодие,
- раннее начало менструаций
- поздняя менопауза,
- позднее начало половой жизни и ее нерегулярность,
- отягощенная наследственность,
- гинекологические заболевания,
- нарушение обменных процессов (гипотиреоз, ожирение)
Визуально:
-Уровень стояния сосков;
-Состояние кожных покровов (симптом морщинистой кожи)
-Втяжение соска (становится более заметным при поднятых руках)
-Отклонение соска в сторону (сужение ареолярного поля);
Небольшая эрозия, мокнутие соска, образование чешуек и корочек указывает на рак Педжета.
Пальпация:
-Требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа и на боку.
-Пальпаторно обследуют всю железу как вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки.
-После обнаружения уплотнения оценивают его размеры, локализацию, границы, форму, консистенцию, смещаемость.
-Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружение ткани с наличием фиброзных дорожек, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру.
После оценки образования определяют наличие или отсутствие других симптомов:
-Симптома умбиликации – втяжение кожи над опухолью,
-Симптома площадки – складка кожи над опухолью имеет плоскую поверхность,
-Симптома Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается за ним.
-Отличить рак от ФКМ помогает симптом Кёнинга: при прижатии ладонью плашмя в положении лежа опухоль не исчезает (уплотнение в молочной железе при фиброзно-кистозной мастопатии в таком случае исчезает).
При больших опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых визуальных и пальпаторных симптомов:
-Деформация молочной железы с увеличением (отечно-инфильтративная форма) или уменьшением ее в размерах,
-Изъязвление кожи,
-Симптом Краузе – утолщение кожи ареолы,
-Симптом Пайра – при захвате железы двумя пальцами справа и слева кожа собирается в поперечные складки, а не в продольные, как в норме,
-Симптом «лимонной корочки» - кожа над опухолью имеет пористый вид.
После исследования молочной железы необходимо провести целенаправленную пальпацию:
- подмышечной впадины,
-надключичной зоны,
-подключичной зоны
Обследование молочных желез, подмышечных впадин обязательно производится с обеих сторон, поскольку возможно синхронное развитие рака в обеих молочных железах либо метастазирование рака в контрлатеральные подмышечные лимфоузлы
Дополнительные методы диагностики рака молочной железы:
-рентгенологичеcкий /маммография (обладает высокой диагностической достоверностью, достигающей 83-95% и является почти единственным, кроме эхографии, методом выявления непальпируемых опухолей молочной железы. Производят исследование обеих молочных желез в двух взаимно перпендикулярных, стандартных проекциях — прямой и боковой)
-дуктография,
-пневмоцистография,
-компьютерная томография,
-цитологическое исследование пунктата из опухоли или выделений из соска,
-термография,
-трансилюминация /диафаноскопия/,
-радиоизотопное исследование /32р/,
-трепанобиопсия
Наиболее важное практическое значение имеет маммография, эхография и цитологическое исследование.
Рентгенодиагностика.
Рентгенологические признаки рака.
1. Первичные:
-Наличие характерной опухолевой тени, неправильной амебовидной, звездчатой формы, с неровными нечеткими контурами, радиарной тяжистостью,
-Наличие микрокальцинатов в стенке протока до 1 мм в диаметре.
2. Вторичные:
-Утолщение кожи,
-Деформация соска,
-Усиленная васкуляризация.
Дуктография (галактография или контрастная маммография).
Производится после введения контрастного вещества в протоки. Показана при наличии любых выделений из соска, особенно обильных и кровянистых. При дуктографии могут быть выявлены одиночные и множественные внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак, дуктоэктазии.
Пневмоцистография
Производится при кистозных образованиях молочной железы для исключения внутрикистозных патологических разрастаний.
Бесконтрастная аксиллография
Является вспомогательным методом, позволяющим выявить увеличенные, но не пальпируемые лимфоузлы, возможно, метастатические.
Ультразвуковая диагностика
По данным УЗИ можно выявить в молочной железе патологический очаг, определить его локализацию, форму и размеры. Злокачественные новообразования выявляются в виде объемного образования с нечеткими, неровными контурами, гетерогенной эхоструктурой, за дорсальной стенкой которого определяется ослабление эхосигнала.
Проведение УЗИ возможно всем женщинам до 40 лет, беременным, в период лактации, а также при расхождении данных клинического и рентгенологического исследований независимо от возраста.
Компьютерная эхография – особенно полезна при избыточном развитии железистой ткани, когда интерпретация данных обычного УЗИ затруднена.
Иммунологическая диагностика
Наиболее специфическими для рака молочной железы являются СА 15-3, СА 72-4, муциноподобный раковоассоциированный антиген. Уровень повышения концентрации онкомаркеров часто коррелирует со стадией заболевания.
Морфологическое обследование
Цитологическое исследование:исследуют материал, полученный при:
тонкоигольной пункционной биопсии узлового образования или регионарных лимфоузлов,
мазки-отпечатки отделяемого из соска, соскобы с эрозированной поверхности при раке Педжета,пунктаты лимфоузлов.
Ошибки цитологической диагностики при раке молочной железы отмечается в 1,5-9,6%, при нераковой патологии в 14-32% случаев.
Основные причины ошибок:
трудности получения материала при небольших опухолях;
малое число клеточных элементов в исследуемом материале;
дистрофические изменения клеток опухоли и недостаточная изученность редких форм высокодифференцированного рака. При клинически непальпируемых опухолях пункция может быть произведена под контролем ультразвукового исследования или по маммограммам.
Гистологическое исследование бывает пред-, интра- и послеоперационным. Исследуют материал, полученный при:
1. Трепанобиопсии опухоли. Она производится с помощью специальных игл, и важна для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно для составления плана лечения.
2. Эксцизионной биопсии, производимой в объеме секторальной резекции. Материал исследуется по cito и в случае подтверждения диагноза «рак» сразу же производится радикальная операция. В сомнительных случаях производится контроль на парафине через 1 неделю.
Показания к эксцизионной биопсии:
-Отсутствие цитологической верификации,
-Неясные данные трепанобиопсии опухоли,
-Наличие непальпируемых образований (в том числе микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ.
3. Биопсии подмышечных и/или надключичных лимфоузлов.
Радиологические методы
Наиболее часто применяется остеосцинтиграфия с 99m-Tc, которую проводят:
-До первичного лечения при распространенных формах заболевания,
-При любой стадии с наличием соответствующих жалоб,
-При дальнейшем наблюдении за больными с целью выявления клинически «немых» метастазов
Другие методы
-Магнитно-резонансная томография
-Позитронная эмиссионная томография,
-Простое фотонное эмиссионное изображение,
-Компьютерная томография,
-Термография.
Обязательным объемом исследования у больных с подозрением на рак молочной железы является:
1) Клиническое обследование,
2) Маммография (если женщине больше 45 лет), УЗИ (у молодых женщин, беременных и в период лактации),
3) Пункционная биопсия с цитологическим исследованием материала,
4) Рентгеноскопия органов грудной клетки,
5) УЗИ печени.
При сомнительном диагнозе рака может быть произведена биопсия. Для молочной железы биопсия заключается в обязательном удалении сектора молочной железы вместе с опухолью в пределах здоровых тканей.
Клинические формы:
-Узловой рак;
-Диффузный рак;
-Рак Педжета;
-Распространенный рак молочной железы.
Узловая форма РМЖ.
Встречается в75-80% случаев,характеризуется образованием плотного узла в том или ином участке молочной железы,чаще поражаются верхненаружные квадранты,
локализация в правой или левой железе равновероятны.
Диагностика
Пальпаторно: округлое, плотное образование с нечеткими контурами, мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы.
Определяется симптом площадки над опухолью. В случае центрального расположения опухоли при малых размерах ее – отклонение соска в сторону или его фиксация, при больших по размеру опухолях – симптом втяжения соска.
Визуально: пастозность кожи на ограниченном участке, симптом «лимонной корочки»,
истончение и изъязвление кожи над опухолевым узлом.
Признаки ранних форм узлового РМЖ:Наличие определяемого узла в ткани молочной железы, без четких контуров, ограничено подвижного, плотной консистенции.Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью.Безболезненность опухолевого узла.Наличие одного или нескольких плотных узлов, свободноподвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны.
При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче:
1.симптом диффузного отека ткани молочной железы, или симптом «лимонной корочки»;
2.изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска - симптом Краузе;
3.различного характера деформации ткани органа;
4.заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли – симптом умбиликации;
5.изъязвление или прорастание кожи над опухолью;
6. втяжение и фиксация соска;
7. конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных» лимфатических узлов в аксиллярной области;
8. надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные или надключичные метастазы;
9. боли в молочной железе;
10. выявляемые при обследовании отдаленные метастазы и соответствующая им симптоматика.
Диффузный рак включает:
-Отечно-инфильтративную,
-Панцирную,
-Рожеподобную,
-Маститоподобную формы.
Характеризуется быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Отечно-инфильтративная форма.Чаще всего развивается у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации.
Характерны:увеличение молочной железы в размерах,пастозность и отечность кожи, гиперемия,симптом «лимонной корочки», в ряде случаев пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы, дифференцировать следует от узловой формы рака со вторичным лимфостазом, обусловленным регионарным метастазированием.
Панцирный рак
Характеризуется: опухолевой инфильтрацией ткани железы и покрывающей ее кожи.
Кожа плотная, пигментированная, плохо смещается. Выявляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Некоторые из них изъявляются и покрываются корочками.
Молочная железа уменьшена в размерах, подтянута кверху, сморщена.
Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря.
Протекает наиболее торпидно.
Рожеподобный рак
Характеризуется:Выраженная гиперемия кожи с неровными, языкообразными краями,
карциноматозный лимфангоит кожи молочной железы, Часто протекает остро, с высокой (до 39-40оС) температурой.
Маститоподобный рак
Характеризуется:бурным течением, молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотная, ограничено подвижная, выражена гиперемия и гипертермия кожи,
в глубине железы пальпируются диффузные уплотнения, процесс распространяется быстро, часто сопровождается подъемом температуры. Рак Педжета
Своеобразие данной формы определяется рядом факторов.
1.Клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы, поэтому очень часто лечение не у специалиста, а у дерматолога, терапевта, нередко и самолечение.
2.Эта форма - относительно благоприятная по течению морфологическая форма РМЖ.
3.Рак Педжета высоко мультицентричен, а с условием локализации органосохранные типы оперативных вмешательств при этом варианте болезни не применяются.
4.Гормональная чувствительность рака Педжета ничем не отличается от типичной морфологической формы – протокового инфильтративного рака.
Основные локализации отдаленных метастазов
-Кости
-Печень
-Легкие
-Плевра
-Головной мозг
Клинико-патогенетические формы рака молочной железы
1. Тиреоидная
2. Овариальная
3. Надпочечниковая
4. Инволютивная
1. Тиреоидная
Средний возраст больных 34 года,
Заболевания щитовидной железы гипо- или эутиреоидного характера,
Позднее (после 16 лет) наступление менструальной функции,
Отсутствие родов или поздние (после 30 лет) первые роды,
Предшествующая дисгормональная гиперплазия молочных желез.
Лабораторно:Умеренное снижение функции щитовидной железы при определении основного обмена,
Умеренное снижение уровня связывания тканью щитовидной железы J-131, связанного с белком йода,Умеренное снижение холестерина крови.
Течение относительно благоприятное.
2. Овариальная
Средний возраст 45 лет,
Раннее (до 12 лет) начало менструальной функции,
Нарушение менструальной функции (нерегулярность, обильные кровотечения),
Нарушение половой жизни (отсутствие, позднее начало, фригидность),
Нарушение детородной функции (первичное или вторичное бесплодие, отсутствие родов, поздние первые или последние роды),
Воспалительные или гиперпластические процессы яичников,
Хроническая гепатопатия (10 лет и более),
Рак молочной железы в семейном анамнезе,
Часто фон – фиброаденоматоз.
Лабораторно: превышение уровня эстрогенов над уровнем андрогенов, повышение уровня пролактина.Течение агрессивное.
3. Надпочечниковая
Средний возраст 54 года,В анамнезе гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет,Рождение крупного (более 4 кг) плода,Позднее (после 50 лет) наступление менопаузы,Фибромиома матки,В семейном анамнезе злокачественные опухоли женских половых органов.
Лабораторно:Признаки гиперкортицизма,Повышение уровня холестерина, β-липопротеидов, свободных жирных кислот.
Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при овариальном варианте.
4. Инволютивная
Средний возраст 65 лет,Глубокая (более 10 лет) менопауза,
Сочетание раннего начала менструаций и позднего их окончания,Поздние первые или последние роды (после 40 лет).Длительное (более 5 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде,Злокачественные опухоли женских половых органов, толстой кишки в семейном анамнезе.
Лабораторно: снижение экскреции классических эстрогенов, фенолстероидов, 17-КС.
Течение медленное, относительно благоприятное.
Клинические классификации рака молочной железы:
Гистологическая классификация (ВОЗ, 1984 г):
1. Неинвазивные (in situ):
а) внутрипротоковая карцинома,
б) дольковая карцинома.
2. Инвазивные:
а) инвазивная протоковая,
б) инвазивная дольковая,
в) слизистая,
г) медуллярная,
д) папиллярная,
е) тубулярная,
ж) аденоидная кистозная,
з) секретирующая (юношеская),
и) апокриновая,
к) рак с метаплазией:
-веретеноклеточный,
-плоскоклеточный,
-хрящевой и костный,
3. Особые анатомо-клинические формы:
а) болезнь Педжета,
б) воспалительный рак.
4. Филлоидная опухоль:
а) доброкачественная,
б) доброкачественная с участками малигнизации,
в) злокачественная.
Независимо от гистологического строения различают три степени злокачественности опухоли:
I степень — 3-5 баллов /высокодифференцированный рак/;
II степень — 6-7 /умереннодифференцированный рак/;
IIIстепень—9 баллов /низкодифференцированный и недифференциро-ванный рак/.
ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Радикальное
Паллиативное
Симптоматическое
-Радикальное – лечение, после которого не остается очагов опухоли, определяемых клинически, рентгенологически и морфологически.
-Паллиативное – такое лечение, после проведения которого остаются очаги опухоли.
Симптоматическое лечение рассчитано не на подавление опухолевидного процесса, а направлено на устранение болевых и других тягостных симптомов или осложнений, угрожающих жизни больного.
Хирургическое лечение
рака молочной железы включает в себя 5 радикальных и 2 паллиативных операций.
Радикальные операции.
1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (Halsted W, 1889; Meyer W, 1894).
Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы.
2. Радикальная мастэктомия по Пейти-Дайсену (Patey D, Dyson W, 1948 г).
Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний к операции Холстеда.
Паллиативные операции
1. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы.
Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в преклонном возрасте
2. Санитарная мастэктомия. Производится при распадающихся опухолях, когда существует высокий риск для больной погибнуть от осложнений (вторичная гнойная инфекция, кровотечение) рака.
Лучевая терапия
Предоперационная ДГТ имеет несколько вариантов облучения:
а) классический 40-45 Гр за 4-5 недель,
б) укрупненными фракциями (интенсивный крупнофракционный метод – ИКМ):
На молочную железу и все зоны регионарного метастазирования по 4 Гр ежедневно до СОД 20 Гр.
Послеоперационное облучение осуществляют через 2-3 недели после операции, т.к. облучение при наличии воспалительных явлений чревато лучевыми повреждениями, производят в дозе 2 Гр до СОД 40-44 Гр.
Химиотерапия
Химиотерапия может быть лечебной, адъювантной и неоадъювантной (производится при низкодифференцированных раках предоперационно). При адъювантной ПХТ проводится не менее 5-6 курсов, неоадъювантной – по 3-4 курса до и после операции.
Наиболее эффективными химиопрепаратами в лечении рака молочной железы являются адриамицин и циклофосфан.
Чаще всего используются следующие схемы ПХТ.
Схема CAF:
-Циклофосфан по 100 мг/кв.м внутрь или внутривенно с 1 по 14 дни,
-Адриамицин по 30 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни,
-Фторурацил по 500 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни.
Повтор каждые 4 недели.
Схема CMF:
-Циклофосфан по 100 мг/кв.м перорально с 1 по 14 дни,
-метотрексат по 40 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни,
-5-Фторурацил по 600 мг/кв.м внутривенно в 1 и 8 дни.
Повтор каждые 3 недели.
Гормонотерапия
Включает применение:
1) Андрогенов
2) Эстрогенов
3) Кортикостероидов
4) Прогестинов
5) Антиэстрогенов
6) Ингибиторов ароматазы
7) Хирургическое лечение – двустороннюю овариэктомию.
Гормонотерапия показана больным первично операбельным раком IIIб стадии, у которых наблюдаются множественные поражения регионарных лимфоузлов, быстрый рост опухоли, воспалительные явления.
Лечение рака молочной железы (Чиссов В.И. и соавт., 2000г)
I стадия
Тis – только хирургический метод. В отсутствие мультицентрического роста – радикальная резекция; при множественности зачатков – подкожная мастэктомия с удалением нижней группы подмышечных лимфоузлов.
Т1: 1. Чисто хирургическое лечение в объеме радикальной резекции молочной железы по Блохину.
2. При низкодифференцированных формах – комбинированное лечение.
Возможны следующие варианты комбинированного лечения:
а) предоперационная лучевая терапия в режиме ИКМ (СОД – 20-25 Гр за 4-5 дней) + операция через 24-72 часа,
б) радикальная операция + ДГТ по 2 Гр на поле в СОД – 45-50 Гр через 2-3 недели после операции (при установлении диагноза интраоперационно).
IIа стадия
Лечение комбинированное.
1. Предоперационная ДГТ крупными фракциями.
2. Хирургическое лечение: радикальная резекция по Блохину, модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти-Дисону либо по Маддену.
При расположении опухоли в медиальных отделах или центральной части молочной железы рациональным методом является сочетание предоперационной ДГТ на молочную железу и подмышечную область, радикальной мастэктомии по Пейти-Дисону с послеоперационной ДГТ на парастеральную область (либо видеоторакоскопическая парастеральная лимфодиссекция), а также на надключичные лимфоузлы в дозе 40-45 Гр за 4-5 недель.
IIб стадия
Лечение комплексное.
1. ДГТ
2. Хирургический компонент: операция Пейти-Дисона или операция Холстеда
3. Полихимиотерапия: адъювантная по схеме CMF (5-6 курсов в течение года, апробируется схема 1 год 3 курса, 2 год 2 курса)
IIIа стадия
Комплексное лечение.
а) 1. Радикальная мастэктомия (по пейти-Дисону, при распространении на большую грудную мышцу – по Холстеду)
2. ДГТ
3. Возможна ПХТ;
б) 1. Предоперационная ДГТ укрупненными фракциями
2. Радикальная мастэктомия
3. ПХТ
IIIб стадия
Лечение комплексное: предоперационная ДГТ + радикальная мастэктомия + ПХТ + гормонотерапия
Адъювантная ПХТ: схема CMF – шесть 2-х недельных курсов через 3 недели, либо 5-дневными курсами (мелфалан в дозе 4 мг/кв.м ежедневно внутрь и 5-ФУ по 300 мг/кв.м внутривенно ежедневно), проводимыми каждые 6 недель в течение 2 лет на фоне постоянного приема тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Последняя схема рекомендуется больным с эстрогенрецепторположительными опухолями опухолями пожилого возраста (более 50 лет) в менопаузе.
Результаты лечения принято оценивать по пятилетней выживаемости больных.
Современные методы лечения позволяют получить 5-летнюю выживаемость:
-при I стадии рака 90-96%,
-IIa — 90%,
IIб — у 80%,
-IIIа — у 87%,
-IIIб — у 67% больных.