Программа обследования

1. Клинические анализы крови, мочи..

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, определение суточной протеинурии.

3. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, мочевины, креатинина.

4. Проба Реберга-Тареева.

5. УЗИ почек.

6. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение.Режим и лечебное питание. Больным с НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая – поваренная соль ограничивается до 3г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0г на 1кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью, пища должна быть богатой калием и витаминами.

При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли – чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки.

Этиотропная терапия.

В ряде случаев устранение этиологического фактора приводит к значительному уменьшению проявлений НС и даже его обратному развитию (например, удаление очага инфекции или тщательная его санация, удаление опухоли, прекращение интоксикации тяжелыми металлами, лекарственными средствами и тд). Однако этиотропная терапия далеко не всегда возможна, нередко малоэффективна, поэтому фактически гораздо более существенную роль играют остальные направления лечебной программы.

Патогенетическое лечение

К патогенетическим средствам относятся: лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-х-компонентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе, нефротическом синдроме при ОГН, нефротической форме ХГН (при длительности заболевания не более 2 лет), НС лекарственного генеза и при СКВ. При тяжелом течении НС используется метод пульстерапии метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Цитостатики назначаются больным с НС при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, или при отсутствии эффекта от нее. Эти препараты эффективны и при НС на фоне узелкового периартериита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме ХГН, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым ГН. Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков активности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопении, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной терапии НС при отсутствии известных противопоказаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрагические диатезы).

НПВС в качестве патогенетического средства при НС малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной терапии, либо при отсутствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрицательное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении НС в настоящее время применяются редко.

Четырех-компонентная схема терапии (одновременное назаначение преднизолона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наиболее тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной терапии НС при упорном, тяжелом его течении при отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии.

Для снижения протеинурии наряду с патогенетическими методами лечения необходимы: обеспечение оптимального содержания белка в диете; ограничение содержания липидов в диете; использование ингибиторов АПФ; назначение ингибиторов холестерина и липопротеинов низкой плотности – ловастатина, мевакора.

Коррекция нарушений белкового обмена

Включает применение средств, уменьшающих протеинурию (см выше); в/в капельное введение 100-150 мл 20% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, курс лечения – 5-6 вливаний; к сожалению, эффект альбумина кратковременный. При отсутствии противопоказаний – лечение анаболическими стероидными препаратами (1 мл ретаболила в/м 1 раз в неделю, 4-5 инъекций на курс лечения).

Диуретическая терапия

Лечение мочегонными средствами при НС следует проводить осторожно, так как форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс. При гиповолемическом варианте НС диуретики противопоказаны. При отсутствии гиповолемии показаниями к назначению диуретиков являются: нарушение функции дыхания; нарушение функции кровообращения; выраженный отечный синдром, нарушающий физическую активность больного; выраженные трофические изменения кожи, вызванные массивными отеками; постоянный психоэмоциональный стресс, вследствие массивных отеков.

Лечение отеков можно начинать с назначения тиазидовых диуретиков (гипотиазид 25-100 мг в день), при отсутствии эффекта переходят к лечению более мощными петлевыми диуретиками (начальная доза фуросемида 20-40 мг, максимальная доза – 400-600 мг).

При недостаточной эффективности перорального приема фуросемида, препарат вводят внутривенно от 20 до 1200 мг (в зависимости от выраженности отечного синдрома). Тиазидные и петлевые диуретики можно сочетать с калийсберегающими – антагонистами альдостерона (при отсутствии ХПН с гиперкалиемией): верошпироном в суточной дозе от 50 до 200-300 мг, триамтереном в суточной дозе от 50 до 300 мг. Имеются готовые сочетания – триампур, фурезис, фурсил. Действие мочегонных усиливается под влиянием эуфиллина (введение 10 мл 2,4% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида через 30 мин после введения фуросемида или приема внутрь).

Лечение нефротического криза.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобного синдрома с повышением температуры тела и рожеподобными кожными эритемами, резко ухудшающее состояние больных с выраженным нефротическим синдромом.

Неотложная терапия включает: повышение осмотического давления плазмы крови (в/в введение реополиглюкина до 400-800 мл в сутки, 150-200 мл 20% раствора альбумина); в/в введение 90-120 мг преднизолона через каждые 3-4 часа; в/в введение гепарина по 10000 ЕД 4 раза в день; лечение антибиотиками; в/в капельное введение 40000 ЕД контрикала или трасилола в 5% растворе глюкозы в качестве ингибиторов кининовой системы.

Прогноз.Прогноз при НС неблагоприятный.

Особенно плохой прогноз у пожилых, при развитии артериальной гипертензии, выраженной гематурии, амилоидозе, длительном существовании НС. Основные причины летальных исходов (И.Е.Тареева, 1994): почечная недостаточность, инфекционные осложнения, гиповолемический шок, тромбозы, тромбоэмболии, ТЭЛА, инсульт, инфаркт, нефротический криз, ятрогенные причины.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, состоящим из 2х основных компонентов: фибриллярного (F-компонента)- белка, образующего фибриллы; нефибриллярного плазменного (Р-компонент) – α-гликопротеина с молекулярной массой около 180-200 килодальтон. Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа (PAS-реакцию). Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединение с хондроитинсульфатами ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки»: альбумины, глобулины, фибрин, циркулирующие иммунные комплексы.

Амилоид располагается в тканях внеклеточно. Инфракрасная спектроскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную β-складчатую листовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выглядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структура, каждый пятиугольник составлен из пяти шаровидных субъединиц.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза – AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза – AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае периодической болезни биохимическая форма – АА (предшественником является белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого. Реже А развивается при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и других. Биохимическая форма вторичного амилоидоза – АА (его сывороточный предшественник – белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз – результат инволютивных нарушений обмена белка. В этом случае амилоид обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула – AS (предшественником является преальбумин). Сенильный церебральный Aβ-амилоидоз развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа старческого мозгового слабоумия (болезни Альцгеймера). Белком-предшественником является β₂ –белок, пептид с молекулярной массой 4 килодальтон, содержащий от 39 до 43 аминокислот.

Локальный амилоидоз относится к вторичному амилоидозу, при котором может поражаться любой орган, развивается без видимых причин, его биохимическая формула – АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. В клиническом плане наиболее важными являются системный АА-амилоидоз и AL-амилоидоз. Поэтому далее будет рассмотрен патогенез этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы, существуют этапы синтеза амилоида.

1 этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов.

2 этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.

3 этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок AL. AL-амилоид представляет собой моноклональный белок с молекулярной массой 5000-27600 дальтон, образующийся из интактных λ- и κ-легких цепей иммуноглобулинов.

Патогенез AL-амилоидоза наиболее объясним с точки зрения иммунопатогенетической теории.

Под влиянием мутации генов и воздействия внешних факторов нарушается состояние иммунной системы – уменьшаются количество и функциональных способностей Т-лимфоцитов, снижается контролирующее влияние Т-супрессоров на В-лимфоциты. Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуноглобулины, в костном мозге формируется патологический клон β-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующий амилогенные легкие цепи Ig. Этому процессу способствует утрата способности патологического клеточного клона к апоптозу – запрограмиррованной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации моноклоновых легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и миеломных клетках.

При АА-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА – одноцепочный полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8400 дальтон.

Патогенез АА-амилоидоза связан с образованием фибрилл амилоида в амилоидобластах (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида – белка apoSAA (сывороточного амилоидного белка), который усиленно синтезируется гепатоцитами под влияние макрофагальных медиаторов – интерлейкина-1, интерлейкина-6 и факторов некроза опухоли. В качестве амилоидобластов выступают макрофаги печени, селезенки, мезангиальные клетки почек. В преамилоидной стадии содержание apoSAA в крови резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полностью, и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием амилоидостимулирующего фактора, который обнаруживается в печени и селезенке.

В почках амилоидобластами становятся мезангиальные клетки. Наряду с синтезом амилоида в амилоидобластах идет резорбция амилоида амилоидокластами. Роль амилоидокластов выполняют в печени звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в селезенке – макрофаги. При амилоидозе амилоидобласты продуцируют фибриллярный белок в повышенном количестве, что ведет к повышенному синтезу амилоида. Наряду с этим вследствие генетического дефекта амилоидокластов и снижения их ферментативной активности резко снижается резорбция амилоида. Вследствие указанных нарушений наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

Клиническая картина и лабораторные данные.Клинически амилоидоз почек проявляется нарастающей протеинурией, развитием нефротического синдрома и в последующем хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентная стадия. В диагностике этой стадии учитываются следующие факторы:

· симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза;

· увеличение печени и селезенки; отеков и артериальной гипотензии нет;

· протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная; усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний;

· изредка незначительная микрогематурия; очень редко – минимальная лейкоцитурия;

· стойкая диспротеинемия (увеличение α ₂ - и γ глобулинов);

· существенное и стойкое увеличение СОЭ;

· функция почек не нарушена;

· в биоптате почек – отложение амилоида по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубочек, а в некоторых случаях и в клубочках.

Протеинурическая стадия

Характерные признаки:

· постоянная протеинурия – основной признак этой стадии, она колеблется от 0,1 до 3г белка на 1л мочи; основную часть выделяющегося белка составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины, определяются также α- и γ гликопротеиды; протеинурия чаще наблюдается и более выражена при АА-амилоидозе, чем при AL-амилоидозе;

· цилиндрурия, микрогематурия (у 20% больных), изредка лейкоцитурия;

· выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36%) и гиперглобулинемией (увеличение α _{1 -},α _{2 -} и γ-глобулинов);

· гиперфибриногенемия;

· значительное увеличение СОЭ;

· развитие анемии.

Нефротическая стадия

Основные проявления:

· нефротический синдром с массивной протеинурией, выраженной гипо- и диспротеинемией, значительной гипоальбуминемией, гипер- α ₂ – глобулинемией, гипер-γ глобулинемией;

· гиперхолестериемия, гипербеталипопротеинемия, гипертригли-церидемия;

· выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам;

· анемия;

· артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников);

· у половины больных – гепатомегалия, спленомегалия.

Азотемическая стадия (терминальная)

Соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13-15% больных даже при наличии ХПН отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL-амилоидозе).

Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза). Поражение скелетной мускулатуры проявляется мышечной слабостью, увеличением объема мышц, в связи с отложением в них амилоида (псевдогипертрофия), плотностью мышц. Поражение сердца часто наблюдается при первичном системном AL-амилоидозе и семейном ААТR-амилоидозе, а при АА-амилоидозе клинически выраженное поражение сердца бывает редко.

Таким образом, основные клинические проявления амилоидоза сердца:

· развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению;

· разнообразные аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолическая аритимия, атривентрикулярная блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла);

· кардиомегалия;

· характерные данные при УЗИ сердца (значительное утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение полостей сердца – картина рестриктивной кардиомиопатии);

· ЭКГ- изменения: снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, низкий вольтаж зубцов желудочкового комплекса.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется следующей симптоматикой:

· макроглоссия (не развивается при АА-амилоидозе, может наблюдаться у 20-25% больных AL-амилоидозом); может значительно затруднить дыхание;

· нарушение глотания вследствие поражения пищевода;

· диарея (в связи с отложением амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);

· синдром мальабсорбции развивается в связи с поражением тонкого кишечника, наблюдается чаще при АА-амилоидозе;

· выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка (необходимо обязательно проводить ФГЭДС и биопсию слизистой оболочки для исключения рака желудка).

Поражение печени более характерно при АА-амилоидозе. Наиболее характерный клинический признак – гепатомегеалия, умеренно выражен симптом холестаза, развитие портальной гипртензии не характерно. Функциональные пробы печени часто значительно нарушены.

Поражение селезенки проявляется спленомегалией и наблюдается чаще при АА-амилоидозе.

Поражение респираторного тракта наблюдается чаще при AL-амилоидозе (у 50% больных) и проявляется:

· охриплостью голоса (в связи с отложением амилоида в голосовых связках);

· картиной хронического бронхита или поражением легких, сходным с фиброзирующим альвеолитом;

· опухолевидными изменениями в легких, напоминающими рак (требуется бронхографическое и компьютерное томографическое исследование для исключения рака легкого).

У больных AL-амилоидозом возможно развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (в связи с амилоидной инфильтрацией этих эндокринных желез), диффузной инфильтрации кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов.

Поражение периферической и вегетативной нервной системы наблюдается преимущественно при AL-амилоидозе и наследственно-семейном амилоидозе AGel, ATTR. Периферическая полинейропатия проявляется нарушением чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение вегетативной нервной системы характеризуется ортостатической артериальной гипотензией, импотензией, нарушениями мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом развивается синдром карпального канала. При Аβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью.

Поражение костного мозга и его плазматизация могут наблюдаться при AL-амилоидозе.

Поражение системы кроветворения включается гипофибриногенемию, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обуславливает развитие геморрагических явлений. Указанные изменения более характерны для AL-амилоидоза.

Диагностика.Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным достоверным методом диагносики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления патологического процесса.

Прежде всего: наличие заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки);

появление и прогрессирование протеинурии или возникновение нефротического синдрома;

заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, однако имеется протеинурия или нефротический синдром;

наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности,

синдрома недостаточности всасывания,

полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который может развиваться и при других заболеваниях почек):

· выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α ₂ – глобулинемией, гипер-γ-глобулинемией;

· повышение уровня α ₂ –гликопротеида, β-липопротеидов;

· появление в моче α- и особенно γ-гликопротеидов и α-липопротеидов.

Вероятность развития амилоидоза во всех случаях увеличивается при обнаружении гепато - и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу. Диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой или терминальной стадии. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.