Сравнительная перкуссия: на симметричных участках перкуторный звук ясный легочной

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушки легких спреди справа и слева на 4 см выше края ключицыю сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонкасправа и слева. Ширина полей Крейнинга справа 5см, слева 6см.

Нижние границы правого легкого:
по l. рarasternalis - верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior - 7 ребро
по l. axillaris media - 8 ребро
по l. axillaris posterior - 9 ребро
по l. scapularis - 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание везикулярное, хрипы и крепитация отсутствуют. Бронхофония одинаковая на симметричных участках грудной клетки, не изменена

Пальпация

Грудная клетка эластическая, безболезненна. Голосовое дрожание симметричное.

Сердечно-сосудистая система:

Выпячиваний гр. клетки в области сердца нет Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация периферических артерий отсутствуют

Пальпация

Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, распространенный высокий резистентный, при положении на левом смещается влево.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая - в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Верхняя - науровне 3-горебрамежду l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины в 4-м межреберье
Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя - на уровне 4-го ребра

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Наблюдается акцент второго тона на аорте

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом, зубы отсутсвуют. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по краю реберной дуги слева 7 см.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез в норме. Цвет мочи соломенно-желтый. При осмотре поясничной области выпячивания, деформации, припухлостей не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

4. Неврологический статус:

Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов нет. Обоняние не нарушено. Зрение удовлетворительное. Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, темных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Косоглазие не выявлено. Ширина глазных щелей одинакова, диаметр зрачков одинаков справа и слева. Нистагм отсутствует. Движения глазных яблок синхронны, осуществляются в полном объеме. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Болей, нарушений чувствительности в области лица не отмечается. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Вкусовые ощущения не изменены.

Больной по просьбе наморщивает лоб, нахмуривает брови, зажмуривает глаза, оскаливает зубы, вытягивает губы трубочкой, при этом асимметрии лица не выявлено. Слух не снижен. Голос звучный. Глотание не затруднено, поперхивания нет. Небные, глоточные рефлексы в норме.

Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы и трапециевидная мышца в нормотонусе, движения головы осуществляются в полном объеме, по просьбе пожимает плечами.

Девиации, гипотрофии, фибрилляции и тремора языка нет.

Активные и пассивные движения выполняются больной в полном объеме с удовлетворительной силой и нормальной координацией.

Нарушений болевой, тактильной и проприоцептивной чувствительности нет. Сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы нормальной силы, живые, рефлексогенные площади не увеличены. При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидность мышц. Симптом Кенига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптом Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Нистагма не наблюдается. В позе Ромберга больной устойчив, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды. Координационные пробы ( пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно. Заикания нет.

6.Психическое состояние:

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, пространстве, контакту доступен. Внешний вид больного опрятный. На беседу пришел самостоятельно. С начала беседы проявляет дружелюбие, охотно отвечает на вопросы. Походка – обычная, не хромает. Поза – сидит, не сутулится, движения плавные. Мимика выразительная, выражение глаз заинтересованное. Причиной госпитализации ответил «что беспокоила бессонница, обратился самостоятельно». Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.

Сознание и его расстройства.Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число. Симптомов выключения сознания не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Состояние мышления: не обнаружено нарушений связи между понятиями, словами, предложениями. Сознание ясное. В прошлом состояний помраченного сознания не было.

Восприятие.Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир. Иллюзий нет. Не испытывает слуховые и зрительные галлюцинации комментирующего и императивного характера. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Память.События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, дочери, их возраст, даты их рождения. Но имена внучек и что ел на завтрак вспомнил не сразу . Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. При просьбе повторить слова по памяти, повторяет 7 из 10 слов.

Внимание.По просьбе назвать месяцы года в прямом и обратном порядке называет правильно и уверенно.

Интеллект. При сборе анамнеза больной употреблял общие понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались вопросы и конкретные ответы. Может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Таблицу умножения воспроизвел без ошибок. Знает фамилию нынешнего президента Казахстана, но о политической ситуации в мире не осведомлен. уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию.

Мышление. Речь. Основной тип мышления у больного - ускоренный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на тему бывшей супруги, с которой не живет уже 10 лет.

После установления контакта с больным стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными. Патологической обстоятельности нет. Фобий выявить не удалось, сверенных идей в разговоре больной не высказывал.

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно.

2. Сравнение понятий. На вопрос «что общего между яблоко и грушей?» больной отвечал, что это фрукты.

3. Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациент оценивает как среднее. Больной не подвержен резким колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», мнимый, конфликтные ситуации пытается избежать. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее спать. Перестали сниться сны о жене и прекратились подозрения в ее измене. Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу, сидит, положив локти на стол. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.

Двигательно-волевая сфера.В разговоре участвует активно, отвечает на поставленные вопросы, задает встречные вопросы, проявляет интерес к беседе. В палате не со всеми больным общается. Состоит в очереди в дом инвалидов. Расстройства воли и действий не выявлено.

7.Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб:на бессонницу, чувство страха, тревоги, раздражительность.

На основании семейного анамнеза: Нервно-психические заболевания у родителей не отмечает. Нервно-психические заболевания ни у родителей, ни у братьев не отмечает. Венерических заболеваний, туберкулеза, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье не припоминает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Взаимоотношения между родственниками удовлетворительные. Женат, но не живут с супругой 10 лет, имеются двое детей.

На основании анамнеза жизни:Родился вторым ребенком в семье, о том как протекала беременность и роды у матери не знает. Есть брат с сестрой. В дошкольном возрасте в детский сад не ходил, был общительным ребенком, часто играл на улице с детьми.

В школу пошел с 7 лет. После окончания 8 класса поступил на очное обучение в ГПТУ-38 г. Ленинск-Кузнецкий, по специальности комбайнер. В 1973-1975 г. работал в г. Семей грузчиком в ПОШ. С 1975 по 1977 года работал в комвольно-суконном комбинате. В 1977 году получил инвалидность 2 группы по состоянию здоровья. В 1978 г. отказался от инвалидности и пошел работать грузчиком в «Семипалатинский мясокомбинат». Проработал там до 1996 года. В 1996-1999 г. не работал. В1999 году дали инвалидность 2 группы пожизненно. Из вредных привычек: курение и алкоголь. а. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, пневмонию. Аллергоанамнез не оттягощен. Кровь и кровезаменители не переливались.

На основании анамнеза заболевания:

Больным себя считает с 1971 года, со слов пациента данная симптоматика появилась, когда остался под завалами шахты во время прохождения производственной практики. После 8 часов нахождения под землей отмечалось истерическое возбуждение: громко кричал, рвал на себе одежду, кидался на людей. После чего был госпитализирован в ЦПЗ г. Ленинск-Кузнецкий. Затем прибавилась бессонница.

В июне 1975 году появились симптомы деперсонализации, он говорит: - захожу в подъезд и чувствую себя главным героем художественного фильма, подъезд – это съемочное поле, играет музыка, соседи ему хлопают, все танцуют. Я бегу домой меняю костюм и выбегаю обратно

В 1977 году это повторилось.

В марте 2000 года отмечает сумеречное помрачение сознания, он говорит: -сам не того не понимая, выходил из дома садился в последнюю маршрутку и уезжал в неизвестном направлении, затем приходил в себя и шел пешком домой.

В июле 2001 году бродяжничал, он говорит: - уходил из дома, до поздна гулял, выпивал. Подходил на улице к большим компаниям и пытался с ними общаться, просил сигареты. Иногда возникал конфликт и доходило до драки, в которой получал травмы

Затем данные симптомы не наблюдались. Наблюдалась бессонница. При засыпании снились, плохие сны. Просыпался и забывал содержание сна. Но помнит, что они были про супругу. Ремиссии короткие, нестойкие. На вопрос причина госпитализации ответил «что беспокоила бессонница, обратился самостоятельно».

На основании психического статуса:Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, пространстве, контакту доступен. Внешний вид больного опрятный. На беседу пришел самостоятельно. С начала беседы проявляет дружелюбие, охотно отвечает на вопросы. Походка - не хромает. Поза – сидит, ссутулившись, движения плавные. Мимика выразительная. Причиной госпитализации ответил «что беспокоила бессонница, обратился самостоятельно». Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.

Внимание.По просьбе назвать месяцы года в прямом и обратном порядке называет правильно и уверенно.

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

4. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно.

5. Сравнение понятий. На вопрос «что общего между яблоко и грушей?» больной отвечал, что это фрукты.

6. Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Ставлю предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение, синдром аффективно-бредовый.

8.План обследования и лечения:

1.ОАК

2.ОАМ

3.БХ крови

4.Кал на я/г

5.ЭКГ

6.Рентгенография грудной клетки

7.Кровь на ВИЧ

9.Лабораторные данные:

1.Общий анализ крови

Гемоглобин 118 г/л

Эритроциты 3.7 x10¹² / л

Лейкоциты 7.0 x10 ¹²/л

СОЭ 4 мм /ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 41%

Моноциты 2%

Интерпретация : все показатели в пределах нормы

2.Общий анализ мочи

Количество 110мл

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1018

рН 6,0

Эпителий плоский ед в п/з

Лейкоциты ед в п/з

Эритроциты -

Сахар -

Интерпретация: все показатели в пределах нормы

3.Биохимический анализ крови

Общий белок 65 г/л

Глюкоза 5.0 ммоль / л

Билирубин общий 15мкмоль /л

Холестерин 4.2 ммоль /л

Креатинин 80 мкмоль / л

Интерпретация: все показатели в пределах нормы

4. Кал на я /г- не найдено

5. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 65 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

6.Рентгенография грудной клетки: смещение органов средостения нет. Очаговых и инфильтративных изменения в легких нет.

7. Кровь на ВИЧ: отрицательно.

10. Дифференциальный диагноз: Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Шизофрению необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

• Развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

• Приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

• При МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

• Для МДП характерна тоска и не типична тревога;

• Скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

• Для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Параноидную форму шизофрении необходимо дифференцировать от других форм , для которых характерно:

Гебефреническая форма	Кататоническая форма	Простая форма
✓ Чаше начало в подростковом или юношеском возрасте. ✓ Характерно: дурашливость,кривляние, гримасы, нелепый хохот, ✓ говорят неестественным голосом, нецензурно бранятся, коверкают слова. ✓ Временами бывает двигательное возбуждение.	✓ Редко встречается ✓ Характерно чередования кататонического возбуждения( эхолалия , эхомимия, эхопраксия, негативизм) и кататонического ступора (восковая гибкость.)	✓ Постепенное начало. ✓ Исчезает интерес ко всему, к хобби, увлечениям, друзьям. замкнутые, молчаливые. Не следят за одеждой, не моются, не меняют бельё, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, «обрывы», «соскальзывания», неологизмы. ✓ Постоянного бреда и галлюцинаций нет.

XI. Клинический диагноз:

Ставлю клинический диагноз: Шизофрения , параноидная форма, непрерывное течение, синдром аффективно-бредовый.

Параноидная форма (бред ревности)

Непрерывное течение(малопрогредиентное )