Методика химиотерапии у различных категорий больных туберкулезом

Категории больных	этапы
	1-й	2-й
	2HRZS(E)	4HR 4H3R3
	2HRZE/1HRZE	5H3R3E3 5HRE
	2HRZ 2H2R2Z2	2HR 2H3R3 2HE
	Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя.

где H - изониазид

R - рифампицин

Z - пиразинамид

S - стрептомицин

E - этамбутол

цифра - длительность этапа в мес.

подстрочный знак - кратность приема в неделю

Не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение указанного времени. Основной причиной отмены одного или нескольких препаратов является их непереносимость, устойчивость к ним микобактерий, отсутствие динамики процесса. В связи с этим на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с последующей коррекцией его в зависимости от динамики процесса.

Для лечения больных с хроническими формами туберкулеза используются следующие комбинации включающие 3-и препарата:

этионамид + канамицин + пиразинамид

этионамид + флоримицин + пиразинамид

этамбутол + канамицин + этионамид

этамбутол + флоримицин + этионамид

рифампицин + канамицин + этионамид

рифампицин + флоримицин + этионамид

рифампицин + этамбутол + этионамид

Эти комбинации можно использовать ежедневно, а при плохой переносимости - через день. Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2-3-ех мес. в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение - не менее 12 мес.

28. Основные принципы химиотерапии.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием химических препаратов на микобактерии туберкулеза. Он прежде всего зависит от бактериостатической активности препаратов. Наиболее высока она у изониазида, который в настоящее время является основным химиотерапевтическим средством лечения больных туберкулезом, особенно впервые выявленных. Второе место по бактериостатической активности занимает рифампицин, остальные препараты располагаются следующим образом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, флоримицин, ПАСК.

Большое значение имеет правильный выбор препаратов и применение их в оптимальной суточной дозе.

Суточную дозу можно вводить в один прием или разделить на несколько (ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид). Суточную дозу таких средств, как этионамид и циклосерин вводят в основном по частям - 2-3 раза в сутки из-за их токсичности. Ряд препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, виомицин,) применяют однократно в течение суток. При этом создается высокая концентрация препарата в сыворотке крови.

Отдельные препараты можно вводить не только внутрь и внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Возможны эндобронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, ректальное введение в виде клизм, свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Сейчас длительность химиотерапии постепенно увеличилась до 9-12 мес. В настоящее время научно обоснована также возможность краткосрочной (6 мес.) программной химиотерапии.

В соответствии с Руководящими принципами для национальных программ по лечению туберкулеза, предложен-ными ВОЗ, выделяют следующие 4 категории больных:

1. Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительным результатом исследования на микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

2. Больные с рецидивами болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало эффекта.

3. Больные с легочным туберкулезом с ограниченным поражением, с отрицательными мазками мокроты, боль-ные с внелегочным туберкулезом.

4. Больные с хроническим туберкулезом.

В течение всего лечения больные получают химиотерапию ежедневно, особенно на первых этапах, затем можно применять интермиттирующий метод (2 или даже 1 раз в неделю).

В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение 1-го препарата недопустимо. При рациональной комбинации препаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия.

Принято делить весь период химиотерапии на два этапа. На 1-ом проводят интенсивное лечение с целью подавить размножение бактериальной популяции, уменьшить ее количество. 2-ой этап - фаза долечивания, цель ее - воздействие на оставшуюся часть популяции, главным образом, персистирующие формы микобактерий.

Интенсивность химиотерапии достигается комбинацией минимум 3-ех препаратов, иногда - 4-ех и более. Интенсивность можно обеспечить внутривенным введением, увеличением дозы изониазида до 15 мг/кг.

Начиная лечение, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро увеличивают их до оптимальных, терапевтических.

Проявления побочного действия туберкулостатиков могут быть различными. Чаще они наблюдаются при использовании этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьезную опасность представляют гематологические реакции, особенно агранулоцитоз. Могут наблюдаться тяжелые нарушения функции печени, ОПН (рифампицин), токсическое действие на 8-ую пару черепных нервов (стрептомицин, канамицин), анафилактический шок и др.

29. Побочные эффекты основных противотуберкулезных средств

Препарат	Побочные эффекты	Мероприятия
Изониазид	Гепатит	Следят за активностью АсАТ в сыворотке; ограничивают употребление алкоголя; инструктируют больного; при первых признаках гепатита (тошнота, рвота, потеря аппетита, гриппоподобный синдром) прием препарата прекращают
Нейропатия	Вводят пиридоксин
Неврит зрительного нерва	Вводят пиридоксин
Эпилептические припадки	Вводят пиридоксин
Рифампицин	Сыпь	Наблюдение
Нарушение функции печени	Следят за активностью АсАТ в сыворотке; ограничивают употребление алкоголя; обращают внимание на симптомы гепатита
Гриппоподобный синдром	Препарат вводят не реже 2 раз в неделю в дозе не выше 10 мг/кг (взрослым)
Окрашивание мочи в красно-оранжевый цвет	Больного успокаивают
Взаимодействие с другими препаратами	По мере возможности следят за сывороточной концентрацией препарата, особенно при одновременном приеме с пероральными контрацептивами, антикоагулянтами и дигоксином; не назначают одновременно с ингибиторами протеаз
Пиразинамид	Гепатит	Следят за активностью АсАТ в сыворотке; суточная доза не выше 15—30 мг/кг
Гиперурикемия	При наличии подагры или почечной недостаточности следят за сывороточной концентрацией мочевой кислоты
Этамбутол	Неврит зрительного нерва	По возможности снижают суточную дозу до 15 мг/кг; ежемесячно (при наличии жалоб — чаше) проверяют остроту зрения и цветовое зрение (особенно способность различать красный и зеленый цвета); инструктируют больного; при первых признаках нарушения зрения прием препарата прекращают
Стрептомицин, амикацин, капреомицин	Ототоксическое и нефротоксическое действие	По возможности снижают дозу препаратов и продолжительность лечения; больным старше 50 лет не назначают препарат ежедневно; следят за AM К и концентрацией креатинина в сыворотке; проводят аудиометрию до, а при необходимости — и после начала лечения; регулярно выясняют, не беспокоят ли больного шум в ушах, дурнота, головокружение, снижение слуха; по возможности контролируют сывороточную концентрацию препарата; инструктируют больного; при первых признаках побочных эффектов прием препарата прекращают