Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос охрипший. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, без деформаций.
Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 800. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 18/мин. На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 5 см, шириной 0,5 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.
При пальпации грудной клетки в правой половине определяется умеренная болезненность. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторно в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности с обеих сторон.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.
Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.
Визуально сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.
Сердечный толчок не определяется.
Кошачье мурлыканье не определяется.
Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.
Размеры сердца не увеличены.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Жевание затруднено вследствие отсутствия зубов. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют.
Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.
Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, Десны не изменены. Имеется кариозный зуб справа на нижней челюсти. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.
В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный без воспалительных изменений, безболезненный.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени не увеличены. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки по Курлову не увеличены.
Мочевыделительная система
Жалобы отсутствуют.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.
Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.
Нервная система и органы чувств
Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.
Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.
Предварительный клинический диагноз
И его обоснование
1. На основании истории заболевания:
В феврале 1998г. впервые появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие, облегчаемые положением на здоровом боку.
В марте 1998г. болевой синдром в правой половине грудной клетки усилился. Больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 13 справа выявлена округлая тень до 3 см. в диаметре с неровными контурами и дорожкой к корню. 27 марта 1998 года выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T2N0M0. Гистологическое заключение: "картина диффузного плоскоклеточного рака. Антракоз лимфатических узлов".
В конце августа 2003г. по поводу вновь возникшего болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса - множественные метастазы в оба легких и паратрахеальные лимфатические узлы. В верхушке правого легкого и в левом легком определяются дополнительные образования, на томограмме средостения определяются увеличенные лимфатические узлы.
29 апреля 1997г. – ушивание прободной язвы желудка.
2. На основании истории жизни:
Профвредность: повышенная запыленность на рабочем месте. Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день.
3. На основании объективных данных:
На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 4 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.
Охриплость голоса.
В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, безболезненный.
По данным УЗИ страдает МКБ (конкременты обеих почек).
можно сформулировать следующий предварительный диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T2N0M0 (состояние после верхнедолевой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратрахеальные лимфоузлы.
2. Осложнение основного: Парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий:МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желудка в апреле 1997г.
План обследования больного