Классификация по системе TNM

T — первичная опухоль

· Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

· Tis — carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастания базальной мембраны;

· T0 — первичная опухоль не определяется;

· T1 — поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;

· T2 — поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а — инфильтрация мышечной пластинки, Т2b — инфильтрация субсерозного слоя);

· T3 — поражение всех слоев, включая серозный;

· T4 — прорастание за пределы желудка;

N — метастазы в регионарные лимфатические узлы

· Nx — недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;

· N0 — лимфоузлы не поражены;

· N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;

· N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;

M — отдаленные метастазы

· Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

· M0 — нет признаков отдаленных метастазов;

· M1 — имеются отдаленные метастазы.

Метастазирование

Имплантационное метастазирование

Для рака желудка характерны метастазы в виде канцероматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Лимфогенное метастазирование

Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

· Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

· Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

· Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

· Метастазы Крукенберга — в яичники.

Первые два вида можно выявить пальпаторно и при УЗИ; для подтверждения используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция^[9].

Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака, когда резектабельность опухоли сомнительна.

Гематогенное метастазирование

Наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу).

Диагностика

Методами диагностики рака желудка являются:

· гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки)

· рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

1. наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка

2. потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки

3. локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли

4. изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли

5. изменение формы и размеров желудка

· ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.

· компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов.

· лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий.

· онкомаркеры высокоспецифичны (95 %), но малочувствительны. Наиболее распространенные онкомаркеры СА72.4, РЭА и СА19.9 по чувствительности варьируют в 40-50 % случаев и повышаются при метастазах на 10-20 %.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями — MALT-лимфомой, саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST) желудка. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.

Лечение

В настоящее время основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений, уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение.

Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении желудка.

Реже производится (на ранних стадиях болезни) его резекция (как правило, субтотальная): при раке антрального отдела — дистальная, при раке кардиального и субкардиального отделов I—II стадий — проксимальная. Помимо этого производится удаление большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов; при необходимости частично или полностью удаляются другие органы: яичники при метастазах Крукенберга, хвост поджелудочной железы, селезенка, левая доля или сегмент печени, поперечная ободочная кишка, левая почка и надпочечник, участок диафрагмы и т. д.

При раке желудка показано удаление лимфатических узлов. По объему различают следующие виды лимфодиссекции:

· D0 — лимфоузлы не удаляются;

· D1 — резекция узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны, супра- и инфрапилорических, малого и большого сальников;

· D2 — удаление вышеуказанных узлов и узлов второго уровня;

· D3 — то же + резекция лимфоузлов по ходу чревного ствола;

· D4 — включает удаление тех же узлов, что при D3, с удалением парааортальных узлов;

· Dn — резекция всех регионарных лимфатических узлов, удаление пораженных опухолью желудка органов.

Радикальность операции обеспечивают варианты D2-D4.

Диспансеризация

Для ранней диагностики рака большое значение имеет диспансеризация лиц, имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:

· язвенная болезнь желудка

· полипы желудка

· неэпителиальные опухоли желудка

· хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией

· больные, перенёсшие резекцию желудка

За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным эндоскопическим и рентгенологическим контролем и исследованием кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев.