Лабораторные и инструментальные методы исследования
ОАК. При стабильном течении заболевания (в фазе ремиссии) признаков воспалительного процесса не определяется. При обострении ХОБЛ часто наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и умеренным увеличением СОЭ. У части больных с гипоксемией и выраженной дыхательной недостаточностью развивается компенсаторный эритроцитоз, увеличивается уровень гемоглобина, повышаются гематокрит и вязкость крови, наблюдается низкое СОЭ.
Биохимический анализ крови: Могут выявляться слабовыраженные и другие острофазовые показатели крови (С-реактивный белок, повышение уровня α1- и α2- глобулинов сыворотки крови и т.д.).
Исследование мокроты - цитологическое, бактериоскопическое и культуральное.
Рентгенологическидля поздних стадий ХОБЛ характерно низкое стояние и «малоподвижность» куполов диафрагмы с их уплощением, гипервоздушность легочных полей в сочетании с усилением легочного рисунка. Кроме того, проведение рентгенографии легких необходимо для исключения пневмонии, пневмоторакса, новообразований и туберкулеза.
Электрокардиографияпри ХОБЛ позволяет выявить признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.
Исследование функции внешнего дыхания занимает ведущее место.
При исследовании ФВД выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции - снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины, снижение ОФВ1 < 80 % от должной величины. Если снижение ОФВ1 регистрируется в течение одного года как минимум 3 раза, несмотря на проводимую терапию, то обструкция считается хронической.
Для ХОБЛ характерен отрицательный бронходилатационный тест.
Таблица 2
Отличительные признаки ХОБЛ и БА
| Признаки | ХОБЛ | БА |
| Анамнез | Курение, возраст > 40 лет, медленное нарастание симптоматики, тяжесть течения находится в прямой зависимости от длительности болезни | Аллергическая конституция, начало обычно в первой половине жизни, тяжесть течения практически не зависит от стажа болезни |
| Отягощенная по астме наследственность | Не характерна | Характерна |
| Одышка | Постоянная, медленно, но неуклонно прогрессирующая | Приступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанно |
| Кашель | Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днём | Приступообразный, чаще ночью или утром |
| Мокрота | Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая | Скудная стекловидная |
| Переносимость физической нагрузки | Снижена и постепенно, но необратимо ухудшается | Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии |
| Внелёгочные проявления | Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности | При атопической форме – риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия |
| Формирование лёгочного сердца | Обязательный признак при определённой давности заболевания | Не характерно |
| Эозинофилия крови | Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ | Часто, связана с патогенезом заболевания |
| Эозинофилия мокроты | Редко, не связана с патогенезом заболевания | Часто, особенно до назначения ГКС |
| Преобладающие клетки воспаления в дыхательных путях | Нейтрофилы | Эозинофилы |
| Увеличение IgE | Может быть, но не связано с патогенезом заболевания | Закономерно при атопической форме |
| Сенсибилизация к стандартным аллергенам | Не характерна | Характерна |
| ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ | Неуклонное снижение от стадии к стадии | Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА |
| Проба с β2-агонистами | Прирост ОФВ1 < 15 % | Прирост ОФВ1 > 15 % |
| Суточные колебания ПСВ | Менее 15 % | 15 % и более в зависимости от тяжести БА |
| Эффективность ГКС | Низкая | Высокая |
Принципы лечения:
Лечение начинают с прекращения действия этиологических факторов.
Лечение ХОБЛ в фазе ремиссии
1. бронходилатирующие препараты относят к базисной терапии, применяются антихолинергические препараты (АХП) короткого (ипратропиума бромид) и длительного (тиотропиума бромид) действия, β2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного (сальметерол, формотерол) действия, комбинации фенотерола или сальбутамола с ипратропия бромидом, а также метилксантины.
2. Отхаркивающие, муколитики.
3. Оксигенотерапия.
Лечение ХОБЛ в фазе обострения
1. Бронхолитические препараты и в фазе обострения являются базисными средствами, однако необходимо усилить бронхолитическую терапию за счёт увеличения доз и модификации способов доставки препаратов.
2. Антибиотикотерапия в случае обострения вызванного инфекцией.
3. Оксигенотерапия.
4. Респираторная поддержка: неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ.
Определение
Эмфизема легких – это стойкое патологическое увеличение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок альвеол и других структурных элементов ацинуса без обязательного фиброза.
Классификация
По распространенности:
1. Диффузная эмфизема, при которой поражается практически вся легочная ткань
· первичная, являющуюся самостоятельной нозологической формой
· вторичная, развитию которой предшествует поражение бронхов и легких (ХОБЛ, распространенная форма туберкулеза легких)
· инволютивная или старческая эмфизема, которая является результатом старения легкого как проявления общего старения организма.
2. Локализованная (бронхоэктазы, пневмосклероз, туберкулез, пневмокониоз).
3. Особые формы эмфиземы легких: викарная (компенсаторная); синдром Маклеода.
Этиология и патогенез
Причиной развития эмфиземы легких является дисбаланс системы эластаза – антиэластаза (ферменты – ингибиторы), причем при первичной эмфиземе причина заболевания заключается во врожденном дефиците антиэластазы и других α1ИП, в то время как при вторичной эмфиземе – в чрезмерной активности эластазы и других протеаз под влиянием воздействия полютантов (прежде всего – курения), которые не могут сдерживаться вырабатываемыми в нормальном количестве α1ИП.
Клиника и диагностика
Жалобы:
· Одышка, ощущение одышки обусловлено не учащением дыхания, а изменением его характера: глубоким вдохом и длительным выдохом с раздуванием щек через сомкнутые губы, напоминающим пыхтение;
· низкая толерантность к физической нагрузке;
· усиление при обострении воспалительного процесса в бронхах;
· наличие признаков повышенной реактивности бронхов (усиление одышки при изменении погоды, смене температуры окружающего воздуха, особенно при выходе из теплого помещения на холод, при вдыхании раздражающих запахов);
· кашель и отделение мокроты, характер мокроты определяется видом воспаления в бронхах (катаральное или гнойное).
При объективном осмотре:
· «розовые пыхтельщики», длительное время отсутствует цианоз;
· бочкообразная форма грудной клетки, увеличение ее объема;
· при перкуссии определяется коробочный звук, опущение, а также ограничение или почти полное отсутствие подвижности нижнего легочного края; площадь абсолютной сердечной тупости резко уменьшена и часто не определяется;
· голосовое дрожание и бронхофония ослаблены;
· при аускультации у больных первичной эмфиземой определяется ослабленное дыхание, обычно с удлиненным выдохом. При вторичной эмфиземе за счет бронхита дыхание жесткое с удлиненным выдохом, на фоне которого выслушиваются свистящие сухие хрипы на выдохе, свидетельствующие о поражении мелких бронхов.
Данные лаборатоно-инструментальных методов обследования:
ОАК: полицитемический синдром, для которого характерны повышение количества эритроцитов и гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.
При рентгенологическом исследовании: низкое расположение купола диафрагмы, ее уплощение и снижение экскурсии, повышение прозрачности легочных полей, не меняющееся в различные фазы дыхания. Ретростернальное пространство увеличено (признак Соколова), размеры сердца уменьшены, сердечная тень сужена и вытянута («капельное сердце»). Признаки легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца.
Компьютерная томография дает мало дополнительной информации, в ряде случаев с ее помощью удается выявить буллы небольшого размера и уточнить их локализацию.
Исследование функции внешнего дыхания: При исследовании ФВД выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции - снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины, снижение ОФВ1 < 80 % от должной величины.
Общая плетизмография: при первичной эмфиземе легкиххарактерно выраженное увеличение общей емкости легких (ОЕЛ) за счет резкого нарастания остаточного объема легких (ООЛ). Параллельно с этим увеличивается и функциональная остаточная емкость легких.
Функциональные критерии эмфиземы:
§ Увеличение ОЕЛ с одновременным приростом ООЛ/ОЕЛ;
§ Значительное снижение ЕВ (IC), ЕВ/ОЕЛ (IC/TLC) и диффузионной способности легких (трансфер-фактора);
§ ФЖЕЛ < ЖЕЛ (признак экспираторного закрытия малых дыхательных путей)
§ Гипоксемия без гиперкапнии
§ Усиление гипоксемии во время гипервентиляци
Рис. Рентгенограмма больного ХОБЛ с «капельным» сердцем
Таблица3
Дифференциально-диагностические признаки
первичной и вторичной эмфиземы легких
| Признаки | Эмфизема | |
| первичная | вторичная | |
| Возраст к началу заболевания Характер одышки Толерантность к нагрузке Кашель Повышенная реактивность бронхов Начало заболевания | До 30-40 лет Резко выражена, относительно постоянна, всегда усиливается при физической нагрузке Резко снижена Отсутствует или небольшой, без мокроты Отсутствует С одышки, редко одновременно с сухим кашлем | Старше 40 лет Выражена умеренно, усиливается при обострении, изменении погоды; на определенном этапе заболевания при умеренной нагрузке может уменьшаться Умеренно снижена Выражен, с мокротой Часто имеется С кашля с отделением мокроты, который примерно за 10 лет предшествует появлению одышки |
| В анамнезе Масса тела Аускультация легких Лабораторные признаки воспаления Рентгенологические данные Полицитемический синдром Легочная гипертензия и ХЛС Выраженная обструкция бронхов Сопротивление на вдохе Увеличение ОЕЛ Растяжимость легких Диффузионная способность легких Динамика ОФВ1 при ингаляции бронхолитика Артериальная гипоксемия и гиперкапния Морфологические изменения в легких | Можно выявить семейную предрасположенность к развитию эмфиземы в молодом возрасте Тенденция к снижению Дыхание ослабленное с удлиненным выдохом Отсутствуют На фоне признаков эмфиземы определяется обеднение легочного рисунка за счет сосудистого компонента Не характерен Проявляется в поздней стадии болезни Отсутствует на ранних стадиях Нормальное Характерно Увеличена Резко снижена Отсутствует Отмечаются только при физической нагрузке Панацинарная эмфизема | Длительное курение, реже длительное воздействие других полютантов Тенденция к повышению Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, жужжащие и свистящие (на выдохе) хрипы Могут наблюдаться На фоне признаков эмфиземы определяется усиление и деформация легочного рисунка, расширение и уплотнение корней легких Нередко имеется Проявляется довольно рано Имеется постоянно Повышенное Не бывает Снижена Нормальная или незначительно снижена Может быть небольшое повышение (до12-14 %) Характерны, увеличиваются при физической нагрузке Центроацинарная эмфизема; выраженный бронхит |
Принципы лечения:
1. Коррекция системы протеолиз – антипротеолиз - муколитики, антиоксидантные средства и витамины. Из муколитиков особенно показан длительный (в течение 3-4 месяцев) прием ацетилцистеина в обычной дозировке;
2. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная кислородотерапия, дыхательная гимнастика.
3. Электростимуляция диафрагмы и применение дыхания в режиме положительного давления в конце выдоха для чего применяются специальные устройства.
4. Лечение легочной гипертензии (см. методические указания «Легочное сердце»).
5. Бронхолитики.
6. Отхаркивающие.
7. Своевременное и адекватное лечение ОРЗ, инфекции ВДП.
Методические рекомендации составил: к.м.н. Смирнова А.Ю. под редакцией д.м.н Гноевых В.В.