Диффузные болезни соединительной ткани
Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) - заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей с прогрессирующим течением заболевания.
Данный термин используется вместо употребляемого ранее "коллагенозы".
Эту группу болезней объединяют:
1. отсутствие моноэтиологического фактора;
2. общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития);
3. общность патоморфологии (изменения, дезорганизация соединительной ткани, васкулиты);
4. общность клиники (прогрессирующее течение, лихорадка, похудание, многосистемность и полиорганность поражений - суставов, сердца, почек, кожи, серозных оболочек и других органов и систем);
5. наличие общих лабораторных и иммунологических маркеров (ускоренное СОЭ, гипергаммаглобулинемия);
6. положительный эффект глюкокортикоидов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфферентной терапии.
ПЕРЕЧЕНЬ ДБСТ:
1. системная красная волчанка (СКВ);
2. системная склеродермия;
3. диффузный фасцит;
4. дерматомиозит (полимиозит);
5. синдром Шегрена;
6. перекрестный синдром (смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шарпа);
7. рецидивирующий полихондрит;
8. антифосфолипидный синдром.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции АТ к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления.
Распространненость СКВ составляет 48 на 100 000 жителей.
Этиология
Конкретный этиологический фактор не установлен. Предполагается инфекция различными вирусами. Определенную роль играет наследственно-генетический фактор. Так семейная распространенность СКВ во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50 %. Выявляется связь заболевания с некоторыми антигенами группы HLA - А11, В7, В35. Возможно, определенную роль в развитии заболевания играют половые гормоны - подавляющее большинство больных СКВ - женщины.
Патогенез
СКВ - органонеспецифическое аутоиммунное заболевание. Это классическая иммунокомплексная болезнь, для которой характерно возникновение антинуклеарных антител. Антиядерные антитела способны образовывать циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), откладывающиеся в различных тканях и вызывающие их повреждение, связанное с активацией комплемента и других медиаторов воспаления. Обнаружены противосердечные, противокардиолипидные, противопочечные и другие антитела, а также антитела против форменных элементов крови. Выявлено отложение иммунных комплексов в клубочках почек, сосудах, базальной мембране кожи и других тканях, что сопровождается повышением проницаемости лизосом, выделением медиаторов воспаления.
Провоцирующими факторами для выработки антител могут быть лекарственные препараты, инсоляции, введение вакцин, сывороток, беременность, роды, аборты.
Патоморфология
Заключается в системной дезорганизации соединительной ткани и генерализованном поражении сосудистого русла по типу фибриноидного изменения интимы.
Особенностью СКВ является формирование LE-клеток (волчаночных) - это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, а собственное ядро этих клеток оттеснено к периферии. LE-клетки определяются в тканях и органах при биопсии, а также - в сыворотке крови. Вне клеток определяются гематоксилиновые тельца - набухшие ядра погибших клеток, расположенных глыбками.
Вследствие вышеуказанных изменений определяются различные морфологические изменения в органах и тканях.
Классификация СКВ (В.А. Насонова, 1972 г.)
I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:
Острое
Подострое
Хроническое:
а). рецидивирующий полиартрит или серозит
б). синдром дискоидной волчанки
в). синдром Рейно
г). синдром Верльгофа
д). эпилептиформный синдром
II. Активность.
Активная фаза:
Высокая (III степень),
Умеренная (II степень),
Минимальная (I степень).
Неактивная фаза (ремиссия).
III. Клинико-морфологическая характеристика поражений:
Кожи:
«Бабочка»
Экссудативная эритема
Дискоидная волчанка
Капилляриты
Пурпура и др.
Суставов:
Артралгии
Полиартрит: острый, подострый, хронический
Серозных оболочек:
Полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит)
Сердца:
Миокардит
Эндокардит
Недостаточность митрального клапана
Кардиосклероз
Дистрофия миокарда
Легких:
Пневмонит
Пневмосклероз
Почек:
Диффузный гломерулонефрит
Очаговый нефрит
Хронический нефрит
Нервной системы:
Менингоэнцефалополирадикулоневрит
Энцефалит
Полиневрит
Клиническая картина
Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Заболевание может развиваться остро (у трети больных), но чаще начинается постепенно. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием.
На первом месте по частоте стоит поражение суставов (так называемый люпус-артрит). Страдают преимущественно мелкие суставы кистей, голеностопные суставы по типу артралгий или полиартрита без деформаций.
Кожные поражения. Описано 28 вариантов поражения кожи при СКВ, они отсутствуют лишь у 10-15% больных. Наиболее типичным синдромом являются высыпания в форме бабочки, которые занимают переносицу, крылья носа и область носогубной складки. Эритематозные высыпания могут появляться по всему телу, причем характерной особенностью является необычная реакция кожи на солнечное облучение -фотосенсибилизация.
Следующим по частоте признаком является разнообразная лихорадка, сопровождающаяся общей слабостью, похуданием.
Важнейшим клиническим проявлением СКВ служит полисерозит, наиболее часто - плеврит, однако может быть и перикардит.
Эти синдромы объединяют в классическую диагностическую триаду при СКВ: дерматит, артрит и полисерозит (чаще - плеврит).
Также часто наблюдается увеличение лимфатических узлов. Они мягкие, без воспалительных изменений.
Поражается сердечно-сосудистая система. Это очаговый или диффузный миокардит, особый вид бородавчатого эндокардита без выраженной клеточной реакции (Либмана-Сакса), приводящего к развитию недостаточности митрального или аортального клапана.
В легких может развиваться своеобразный люпус-пневмонит, очень редко - фиброзирующий альвеолит ( синдром Хаммена- Рича).
Одним из наиболее тяжелых поражений при СКВ является волчаночная нефропатия (люпус-нефрит), которая может протекать в различных формах - от минимальных изменений, выявляющихся при электронной микроскопии, до картины мембранозного гломерулонефрита.
Реже встречаются волчаночные гепатиты, примерно в четверти случаев - спленомегалия, а также разнообразные неврологические нарушения.
Течение заболевания
СКВ классифицируется по клиническому течению:
Острое течение: острое начало в ближайшие 3 - 6 месяцев, выраженная полисиндромность, тяжелые полисерозиты, поражения почек, нервной системы. Продолжительность заболевания без лечения – 1 - 2 года.
Подострое течение: болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, разнообразных поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность.
Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью на протяжении многих лет. На ранних этапах наблюдаются изменения кожи, суставов. Прогрессирование медленное, лишь через 5-10 лет присоединяются другие органные поражения (нефрит, серозит).
Диагностика
Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Примерно у половины больных наблюдается гипо- или нормохромная анемия, часто - гемолитическая, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Резко повышается СОЭ, выявляется диспротеинемия со значительным повышением гамма-глобулинов. Специфическим маркером СКВ считается обнаружение в крови волчаночных (LE) клеток и антител к ДНК в повышенных титрах.
В программу обследования входят также ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, R-графия легких и сердца, УЗИ.
По клинико-лабораторным данным различают три степени активности (высокая, умеренная, минимальная). При этом помимо выраженности клинической симптоматики учитывается изменение таких параметров, как СОЭ, гемоглобин, гамма-глобулины, С-реактивный белок, серомукоиды, фибриноген, LE- клетки, антитела к нативной ДНК, титр антинуклеарного фактора.
Для постановки диагноза используют диагностические критерии заболевания. В.А. Насонова в 1972 г. предложила 10 больших диагностических признаков и 22 малых. В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) предложила свой перечень диагностических критериев: