Паренхиматозные органы

Чаще поражаются селезенка и печень. Из­редкаочаги обнаруживают в легких, почках, надпочечниках. Поражение обычно протекает бессимптомно. Жалобы появляются при больших узлах и множественных поражениях. В таких случаях процесс может проявиться ту­пой болью или симптомами нарушения функций пораженного органа.

Полые органы. Чаще поражается желудочно-кишечный тракт, наи­болеечасто - желудок. В желудке в большинстве случаев возникают лим­фомы высокой степени злокачественности. Среди лимфом желудка иногда наблюдаются новообразования, ассоциированные со слизистой оболочкой (MALT-лимфомы). Они проявляются болью в эпигастральной области, дис­пепсическими явлениями и потерей массы тела.

Для справки

MALT- mucosa associated lymphoid tissue. Лимфомы из скоплений лимфоидных клеток возникают в слизистой оболочке различных органов. В желудке в норме лимфоидные клетки в слизистой отсутствуют, но при хроническом воспа­лительном процессе они появляются в результате лимфоидной пролиферации, вызванной Helicobacter pylori.

Кожа. Поражение кожи может явиться первым проявлением лимфомы (первичные лимфомы кожи) или присоединиться к уже имеющемуся процес­су в лимфатических узлах или внутренних органах (вторичные кожные лим­фомы). Лимфомы кожи - многочисленная и своеобразная группа злокачест­венных новообразований. Среди экстранодальных поражений при неход­жкинских лимфомах они занимают второе место по частоте после желудоч­но-кишечного тракта. Характеризуются пролиферацией клона атипических лимфоцитов втолще кожи.

Преобладают Т-клеточные новообразования. На их долю приходится 65-70% от общего числа лимфом кожи. Они характе­ризуются более тяжелым течением, чем В-клеточные кожные лимфомы, так как склонны к генерализации поражения по кожному покрову.

Клинические и гистологические особенности поражения кожи обусловили необходимость создания особых классификаций кожных лимфом. В них учи­тывается разделение новообразований по типу лимфоцитов и гистологиче­ским особенностям исходных опухолевых клеток. Предусмотрена группи­ровка кожных лимфом в 3 прогностические группы, в соответствии с кото­рыми избирается схема лечения.

По системе TNM и по стадиям деление кожных лимфом разработано только для Т-клеточных лимфом. Учитывают степень распространения процесса по коже (Т1 = <10%, 12 - >10% поверхности кожи), внешний вид лимфомы (ТЗ - наличие опухолевого узла), поражение лимфатических узлов, крови и внутренних органов.

Течение кожных лимфом различного типа неодинаково. Существуют вя­лотекущие опухоли, при которых средняя продолжительность жизни превы­шает 10 лет, и быстро прогрессирующие с продолжительностью жизни менее 5 лет. К вялотекущим новообразованиям относится грибовидный микоз.

Дру­гая частая кожная лимфома - синдром Сезари, является быстро прогресси­рующим новообразованием.

Грибовидный микоз - лимфома из Т-лимфоцитов. Грибковым заболеванием не является. Название «микоз» получил из-за грибовидной формы в заключи­тельной фазе. Клиническая и гистологическая диагностика на ранних этапах за­труднена из-за сходства с дерматозами.

Для справки

Синдром Сезари - кожная лимфома, которая может возникнуть из Т- или В-лимфоцитов. Рассматривается как вариант грибовидного микоза. Характеризует­ся генерализованной эритродермией, сопровождающейся кожным зудом, нали­чием атипических лимфоцитов в крови и поражением лимфатических узлов. Час­то сопровождается дистрофией ногтей, облысением, кератозом кистей и стоп. Быстро прогрессирует, но возможно течение с ремиссиями и обострениями.

Клиника. Внешний вид кожных поражений многообразен, зависит от типа опухоли и изменяется по мере прогрессирования заболевания. Лимфома кожи может иметь вид стойких красных очажков, шелушащихся пятен, плотных бляшек или опухолевидных образований.

При наиболее частой форме кожных лимфом - грибовидном микозе- раз­личают 3 фазы кожных изменений.

1 фаза.Вначале вид эритематозного участка с высыпаниями крас­но-фиолетового или синюшно-багрового цветов обычно без ярких то­нов. Участки поражения могут возникать на расстоянии друг от друга. Размер их с течением времени увеличивается.

2 фаза.Пораженные участки постепенно уплотняются и превращают­ся в бляшку.

3 фаза.Бляшка выступает над поверхностью кожи и превращается в экзофитное темно-красного цвета опухолевидное образование.

Возможно сочетание разных кожных проявлений у одного и того же боль­ного. Иногда наблюдается мокнутие, может возникнуть эрозия или изъязвле­ние новообразования. Независимо от внешнего вида, кожная лимфома может протекать бессимптомно или сопровождаться зудом, редко - болью.

Диагностика

«Сигналы тревоги» для неходжкинских лимфом при поражении лимфати­ческих узлов совпадают с «сигналами тревоги» для лимфогранулематоза.

При экстранодальных поражениях они зависят от локализации очагов пор! жения и совпадают с сигналами тревоги рака соответствующего органа.

Клинический минимум обследованиязависит от локализации очагов новообразования. При поражении поверхностных лимфатических узлов о включает общий анализ крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ, пункцию и, обязательно, биопсию подозрительного узла. Прилокализации процесса во внутренних органах клинический минимум не отличается от рекомендуемого при раке пораженного органа.

Общий анализ крови. Специфических для неходжкинской лимфомы изменений не наблюдается. Существенного увеличения числа лимфоцитов He-Может оказаться повышенной СОЭ.

Рентгенологическое исследование грудной клетки включает рентгене графию в прямой и боковой проекции. На рентгенограммах можно обнаружить неравномерное расширение тени средостения или очаговые образования в легких.

Более эффективна компьютерная томография. На снимках четко видны лимфатические узлы, удается оценить их размеры и расположение.

Ультразвуковое исследование применяется для суждения о степени распространения и стадии новообразования, для контроля эффективности лечения и раннего обнаружения рецидива. Увеличенные лимфатические узлы имеют вид овальных или округлых образований пониженной эхогенности Часто группируются в крупные конгломераты.

При этом создается впечатление единого опухолевидного образования с бугристыми контурами и неоднородной эхоструктурой.

В паренхиматозных органах контуры очагов нечеткие, эхоструктура крупных очагов неоднородна, может включать более плотные структуры. При диффузном поражении обнаруживают увеличение размеров, бугристость или неровность контуров, изменение плотности и неоднородность паренхимы.

Поражение желудка, тонкого и толстого кишечника может проявляться утолщением стенок, концентрическим сужением просвета с изъязвлением опухолевых масс.

Гистологическое исследование является основным методом диагностики неходжкинских лимфом. Позволяет установить окончательный диагноз и выяснить клеточный состав новообразования. Техника биопсии не отличаете) от таковой при лимфогранулематозе. Иссекать рекомендуют длительно существующий узел, предпочтительно из шейно-надключичной области. Мате риал должен быть незамедлительно доставлен в патогистологическую лабораторию, т.к. при исследовании нативных препаратов снижается вероятность ошибочных заключений. У больных, которым требуется незамедлительна; помощь, допускается получение материала путем пункционной биопсии ил! трепанбиопсии. Гистолог в своем заключении должен указать тип лимфомы в соответствии с классификацией ВОЗ.

Оценка распространенности процесса.Неходжкинские лимфомы реже, чем ЛГМ, возникают в средостении, но чаще протекают с поражением не­смежных групп лимфатических узлов, в частности забрюшинных, мезентериальных и тазовых, а также костного мозга, носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Это диктует необходимость дополнительного обследования для суж­дения о распространенности процесса. С этой целью показана КТ брюшной полости, ларингоскопия, исследование желудочно-кишечного тракта и кост­ного мозга, сцинтиграфия костей.

В прежние годы широко использовалась диагностическая лапаротомия. Сейчас она применяется редко.

Лечение

• Запомните обязательно!

Существует парадоксальная закономерность: лимфо­мы с благоприятным прогнозом, длящиеся годами, часто не могут быть излечены; тогда как высокоагрессивные лимфомы полностью излечиваются современными химиотерапевтическими препаратами.

Методы лечения

• Основным методом лечения неходжкинских лимфом является хи­миотерапия.Ее применяют самостоятельно и в сочетании с дру­гими видами лечения.

• Эффективно лучевое лечение, но в качестве самостоятельного ме­тода его применяют редко. Обычно используют совместно с хи­миотерапией при начальных (I-IIA) стадиях лимфом.

• К хирургическому лечению прибегают только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта или используют его в соче­тании с химиотерапией.

• Иммунотерапию а-интерфероном применяют самостоятельно и в сочетании с химиотерапией.

• Моноклональный препарат Мабтера, созданный на основе химер­ных человеческо-мышиных антител, эффективен при лечении В-клеточных неходжкинских лимфом, содержащих антиген CD20.

• Гормонотерапия преднизолоном используется в комбинации с химиопрепаратами.

Химиотерапия.При лимфомах эффективны многие препараты, но в виде монотерапии чаще используют хлорамбуцил и циклофосфан.

Хлорамбуцил длительное время считался препаратом выбора. В последнее время с успехом применяют химиопрепарат флударабин.

Флударабин (флудара) - пуриновый антиметаболит, ингибирует синтез ДНК, с одинаковой активностью действует на покоящиеся и делящиеся клетки. Инду­цирует апоптоз. Применяется при лимфопролиферативных заболеваниях, в том числе неходжкинских лимфомах III-IV стадий с благоприятным прогнозом.

При лечении одним препаратом полная ремиссия достигается редко и обычно непродолжительна.

Чаще используют комбинации CHOP(цикло­фосфан, адрибластин, винкристин, преднизолон), СОР(циклофосфан, винкристин, преднизолон), LVPP(лейкеран, винбластин, прокарбазин, преднизо­лон), а также схемы, содержащие митоксантрон, этопозид, флудару и другие.

Лучевая терапия.Лимфомы высоко чувствительны к радиоактивному из­лучению. В прежние годы лучевая терапия являлась основным методом лече­ния этих опухолей. В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоя­тельного метода применяется только при лимфомах 1-2 стадий с благоприят­ным прогнозом. Облучению подвергаются только очаги поражения.

Лучевую терапию чаще применяют совместно с химиотерапией. Химиолучевое лечение показано при распространенных формах новообразования, аг­рессивных лимфомах и при рецидиве опухоли. Обычно начинают с 2-3 кур­сов химиотерапии, затем следует облучение зон поражения в дозе 34-36 Гр, после которого повторяют 2-3 курса лекарственного лечения.

Хирургическое лечениеиспользуется редко. Основным показанием яв­ляются одиночные опухоли желудочно-кишечного тракта.

Иммунотерапия.Рекомбинантный а-интерферон применяют совместно с цитостатиками в качестве поддерживающей терапии. Эффективен после дос­тижения полной ремиссии при лимфомах с благоприятным прогнозом и при высокоагрессивных новообразованиях.

Моноклональные антитела. Мабтера (ритуксимаб) - первый в мире препарат моноклональных антител. Связывает CD20 антиген, и вызывает ли­зис CD20+ нормальных и атипических В-лимфоцитов. Приводит к регрессии CD20+ В-лимфом. Токсичность незначительна. Лечение легко выполнимо в амбулаторных условиях. Возрастные ограничения отсутствуют.

Созданы радиоиммунные препараты (зевалин, бексар) в которых моно­клональные антитела соединены с радиоактивными изотопами.

Применяются при диффузной В-крупноклеточной лимфоме и при резистентных к химиоте­рапии формах.

Выбор метода лечения

Выбор оптимального метода лечения требует учета многих особенностей опухоли. Поэтому важно, чтобы лечение больных осуществлялось в специа­лизированных онко-гематологических клиниках.

Основные положения.Стратегию лечения неходжкинских лимфом оп­ределяют два принципиальных положения.

Избранная схема должна обеспечить излечение больного уже после первой линии химиотерапии.

Больных, у которых после первой линии химиотерапии не достигнута пол­ная ремиссия, излечить с помощью схем последующих линий химиотерапии обычно не удается.

Выбор схемы лечения зависит от степени злокачественности или наличия факторов риска неблагоприятного прогноза.

Основными неблагоприятными прогностическими факторами являются возраст старше 60 лет, повышение уровня лактатдегидрогеназы в 2 и более раза, ослабленное общее состояние больного, соответствующее 2-4 степени по градации ECOG, Ill-TV стадия болезни, наличие более одного экстранодального очага поражения, вовлечение в процесс костного мозга.

Наличие двух и более факторов риска отрицательно сказывается на про­гнозе заболевания и требует интенсивного лечения.