Тема 1. злокачественные новообразования кожи

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Факторы, способствующие возникновению рака кожи меланомы. Меры профилактики.

2. Облигатные и факультативные предраковые заболевания кожи.

3. Клиническую характеристику базалиомы, плоскоклеточного рака и меланомы.

4. Признаки малигнизации пигментных невусов.

5. Схемы распознания и лечения рака кожи и меланомы.

УМЕТЬ:

1. Распознать по внешнему виду рак кожи.

2. Отличить по внешнему виду меланому от пигментного невуса.

3. Приготовить микропрепарат из опухоли кожи для цитологического исследования.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на злокачественное новообразование кожи.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на злокачественное новообразование кожи.

3. Выполнения забора материала из опухоли кожи для цитологического или гистологического исследования.

4. Выбора метода лечения больного раком, меланомой кожи.

5. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком кожи, меланомой кожи.

СРОЕНИЕ КОЖИ, МЕЛАНОГЕНЕЗ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Базальный и шиповый слон содержат делящиеся клетки. Из клеток этих слоев возникает базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.

2. Между эпидермисом и дермой расположена базальная мембрана. Прорастание базальной мембраны раковыми клетками является характерным признаком инвазивного рака.

3. Пигментный невус развивается из маланоцитов, меланома – меланобластов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. При какой из гистологических форм рака (аденокарциноме или плоскоклеточном) встречается ороговение клеток?

2. Почему прорастание рака кожи в дерму резко ухудшает прогноз?

3. Может ли метастазировать рак in situ?

4. Всегда ли меланома имеет темную окраску?

РАК КОЖИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ :

1. К возникновению рака кожи предрасполагают ультрафиолетовое и рентгеновское излучение, термические ожоги и рубцы, а также профессиональные вредности.

2. Рак чаще встречается у лиц со светлой, плохо поддающейся загару кожей.

3. Облигатным предраком кожи являются болезни Боуэна и Педжета, эритроплазия Кейра и пигментная ксеродерма.

4. Факультативным предраком кожи считаются хронические дискератозы, лучевые язвы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Под влиянием техногенных загрязнений уменьшается толщина озонового слоя. Отразится ли это на заболеваемости раком кожи?

2. Почему на Украине и в Прибалтике рак встречается чаще, чем Средней Азии?

3. В условиях практической работы чаще встречаются больные раком кожи, возникшим на почве пигментной ксеродермы или старческой кератомы?

4. У больного на лице имеется кожный рог. Какую следует избрать тактику?

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак кожи чаще всего встречается на лице.

2. Базальноклеточный рак отличается медленным ростом и отсутствием метастазов. Плоскоклеточный – растет быстрее и дает регионарные и отдаленные метастазы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Чем объяснить, что рак чаще возникает на коже лица?

2. У больного плоскоклеточный рак кожи. Изъязвленная опухоль прорастает клетчатку. Метастазов нет. Определите стадию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. По внешнему виду различают поверхностную, папиллярную и инфильтрирующую формы рака кожи.

2. Клиническую характеристику каждой из форм рака кожи.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного на коже верхней губы имеется новообразование. В центре его небольшое западение, покрытое тонкой, неплотно прилегающей чешуйко-коркой, под которой находится эрозия. Край опухоли валикообразно утолщен, состоит из мелких узелковоподобных элементов. Какое заболевание Вы заподозрите?

2. Как по внешнему виду отличить рак кожи от старческой кератомы?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. При сборе анамнеза следует выяснить время возникновения и динамику развития опухолевидного образования или изъявления.

2. При подозрении на рак кожи гистологическое или цитологическое исследование обязательно.

3. Технику взятия материала для цитологического и гистологического исследований.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У мужчины 60 лет, в височной области на месте шероховатого уплотнения месяц назад появилась эрозия. Предварительный диагноз? Тактика?

2. В каких случаях при раке кожи необходима рентгенография костей?

3. Какова методика забора материала для микроскопического исследования при папиллярной опухоли?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак кожи можно излечить с помощью лучевого, хирургического и лекарственного лечения, а также путем криогенного воздействия или лазерного излучения.

2. При хирургическом лечении рака кожи разрезы производят на расстоянии 1 – 2 см от видимого края опухоли.

3. Близкофокусное облучение применяют при небольших опухолях. При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанное лучевое лечение.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Хирург районной поликлиники у женщины 75 лет обнаружил рак кожи 1 стадии. В районе нет гистолога, нет лучевой и криогенной аппаратуры. От поездки в онко – диспансер больная отказывается. Что делать хирургу?

2. Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечения рака кожи?

3. Можно ли начинать лучевое лечение без морфологического подтверждения диагноза?

4. Почему в случаях рака, возникшего на рубце, лучевое лечение не показано?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

БЛЕОМИЦИН (отеч. – блеомицетин) – противоопухолевый антибиотик. Активен при плоскоклеточном (кожи, языка, гортани, пищевода и др.) Выпускается в ампулах. Вводят в вену (медленно) или мышцу 2 раза в неделю по 15 мг препарата, растворенного в 5-20 мл изотопического раствора или 5% раствора глюкозы. Курсовая доза не более 300 мг. Не влияет на показатели крови.

БОЛЕЗНЬ БОУЭНА – облигатный предрак кожи. В 100% случаев переходит в инвазивный рак. Имеет вид отдельных бляшек желтовато-коричневого цвета с экзематозной или папиллярной поверхностью. Возникает в возрасте 45-60 лет, располагается на туловище и половых органах. Гистологически представляет собой дискератоз с наличием атипических клеток (рак in situ). БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА - имеет вид постепенно увеличивающейся экзематозной поверхности, покрытой корками и чешуйками. Гистологически – атипический эпителий с округлыми светлыми клетками со слабоокрашенным ядром ( клетки Педжета). Локализуется в ареоле соска, реже в области наружных половых органов. Поражение околососкового круга является инвазивным раком. Вне сосковые поражения – облигатный предрак.

ДЮКЕНА ОПЕРАЦИЯ – иссечение клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области. Применяется при метастазах злокачественных опухолей в паховые лимфатические узлы.

КЕРАТОАКАНТОМА – доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов. Имеет вид шаровидного узла с кратерообразным углублением в центре, заполненным ороговевшим эпителием.

КОЖНЫЙ РОГ – макроскопическая разновидность базальноклеточного рака кожи. Факультативный предрак. Превращается в рак в 11-15 % случаев. Представляет собой возвышающийся над поверхностью кожи плотный роговой конус или бородавку с роговым основанием. Обычно располагается на лице и на голове.

КРУГЛАЯ ЯЗВА – макроскопическая разновидность базальноклеточного рака кожи. Округлая эрозия, окруженная возвышающимися в виде валика краями.

ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМА – облигатный предрак кожи. Проявляется истончением, покраснением, бородавчатыми разрастаниями и пигментными пятнами, возникающими вскоре после рождения на лице и открытых частях тела. Под влиянием ультрафиолетовых лучей у 100% больных в молодом возрасте возникает плоскоклеточный рак кожи. Противопоказано пребывание на солнце.

ПРОСПИДИНОВАЯ МАЗЬ выпускается с 50% и 30 % содержанием проспидина. При раке кожи 0,4 – 0,3 г мази наносят на опухоль ежедневно или через день. На курс 21 аппликация. Кожу в окружности смазывают цинковой пастой для профилактики дерматита. Закрывают повязкой.

РАК "КАНГРИ" – рак кожи живота на месте рубцов от ожогов. Встречается у жителей горных районов Индии (Кашмир, Гималаи), которые для обогревания носят под одеждой горшок с горячими углями (кангри). Описан впервые Максвеллом в 1879 г.

РАКОВЫЕ ЖЕМЧУЖЕНЫ – характерный гистологический признак плоскоклеточного ороговевающего рака. Представляют собой пластинчатые скопления роговых масс в отдельных участках опухоли.

СТАРЧЕСКАЯ КЕРАТОМА – дистрофическое кожное заболевание. Факультативный предрак. Превращается в рак в 11-15 % случаев. Имеет вид плоской бородавчатой поверхности или роговых чешуек. После их удаления видна атрофическая кожа. Валикообразного края нет, окружена венчиком воспаления. Множественные очаги возникают на открытых участках тела.

ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА – облигатный предрак. Превращается в рак в 100 % случаев. Гистологически – рак in situ. Представляет собой ярко-красный влажный болезненный узел небольших размеров, локализующийся на головке полового члена. Встречается редко, обычно в пожилом возрасте.

МЕЛАНОМА КОЖИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Меланома чаще возникает у людей со светлой кожей.

2. Пограничный невус имеет вид плоского безболезненного узелка темного цвета, мягко – эластической консистенции. Эти невусы малигнизируются наиболее часто.

3. Малигнизация невусов способствуют травма, ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. С чем связана очень высокая заболеваемость меланомой в Австралии?

2. У больной пигментный невус стопы. Тесная обувь постоянно давит на него. Что рекомендовать больной?

3. Почему не рекомендуют частичное иссечение пигментного образования для гистологического исследования?

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Прогноз ухудшается при толщине опухоли не более 3 мм и 4 – 5 -м уровнях инвазии.

2. Меланома бурно и рано метастазирует, преимущественно в лимфатические узлы и кожу.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Чем объяснить, что с повышением уровня инвазии существенно ухудшается прогноз меланомы?

2. У больного меланома левой подлопаточной области. Могут ли у него возникнуть метастазы в правые подмышечные лимфатические узлы?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

ЗАПОМНИТЕ:

1. Меланома обычно представляет собой темного цвета пятно или опухоль округлой формы, эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью.

2. Характерными особенностями меланомы являются темная окраска, блестящая поверхность и склонность опухоли к распаду.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной на голени пигментное пятно диаметром 1,0 см. Каков предположительный диагноз? Опишите другие особенности, соответствующие установленному Вами диагнозу.

2. У больного зуд в области пигментного пятна. Пятно интенсивно черное 0,8 х 0,5 см, возвышается над кожей. На что еще обратить внимание? Ваше заключение? Тактика?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Подозрение на меланому возникает при появлении увеличивающегося пигментного образования или при ускоренном росте раннее существовавшего.

2. Подозрительны на меланому невусы, изменившие окраску, мокнущие, кровоточащие или вызывающие зуд, жжение, боль.

3. Пункцию при подозрении на меланому делают в исключительных случаях, со строгим соблюдением технических правил и обязательным срочным гистологическим исследованием.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного врожденное пигментное пятно стало темнеть и слегка увеличилось в размерах. О чем следует думать?

2. После случайной травмы пигментного пятна появилась плотноватая кровоточащая трещина. Цвет и размеры невуса не изменились. Ваш диагноз? Можно ли сделать краевую биопсию?

3. У больной врожденное пигментное образование, возвышающееся над кожей. За последние 3 месяца оно увеличилось в размерах. Нельзя исключить меланому. В поликлинике есть врач-цитолог. Как поступить? Можно ли пунктировать образование?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Кожные разрезы должны производиться отступая не менее 5 см от меланомы. Удаляемый лоскут включает кожу, клетчатку и фасцию. Дефект закрывают путем кожной пластики.

2. Комбинированное лечение применяют при быстро растущих, больших и изъязвленных опухолях, а также при меланомах лица, подошв и ладоней.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Каков план лечения при меланоме 1,0 х 1,0 см, располагающейся:

а) в поясничной области,

б) в нижней трети голени,

если имеются плотные паховые лимфатические узлы?

2. У больного меланома кожи угла рта. В последнее время изменилась окраска, образование стало кровоточить. Наметьте план лечения.

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

ИЗЛУЧЕНИЕ – излучение отрицательно заряженных частиц. Радиоактивностью обладают более 30 естественных элементов и около 400 искусственных изотопов.

ГИГАНТСКИЙ ПИГМЕНТНЫЙ НЕВУС – большое врожденное пятно. Характеризуется уплотнением кожи, неравномерной пигментацией, бородавчатыми разрастаниями и наличием волос на поверхности. Увеличивается с ростом ребенка. Может достигать очень больших размеров, занимая всю конечность или значительную часть туловища. Малигнизируется у 2-10 % больных.

ИМИДАЗОЛКАРБОКСАМИД (ДТИК, дакарбазин) – синтетический противоопухолевый препарат. Механизм противоопухолевого действия неясен. Избирательно эффективен при меланомах. Вводят внутривенно по 200 мкг/м2, на курс 1200-1500 мкг. Побочные действия: тошнота, рвота, флебиты, лейко- и тромбоцитопения.

МЕЛАНОЗ ДЮБРЕЯ – дерматоз, возникающий у пожилых людей. Невусом не является. Имеет вид участка темно- коричневого, местами черного цвета с сохраненным и даже более грубым кожным рисунком, с нерезкими границами и неровной поверхностью. В меланому превращается часто (у 1/3-1/2 больных).

НЕВУС ОТА – участок черно-синюшного цвета, располагающейся на щеке, скуловой области, сочетающийся с темной пигментацией конъюнктивы глаза. Чаще врожденный. Встречается у представителей монголоидной расы. В меланому превращается редко.

ПРОБА ЯКША – биохимическая реакция на обнаружение в моче предшественников меланина (меланогенов). В присутствии кислорода моча приобретает темную окраску (меланурия). В качестве окислителя используют раствор хлорида железа.

САТЕЛЛИТЫ – точечные пигментированные участки в окружности меланомы. Представляют собой внутрикожные метастазы опухоли.

СИНИЙ НЕВУС – округлый узелок небольших размеров (до 0,5 см), синеватого или голубоватого цвета, полусферически выступающий над уровнем кожи, плотноэластической консистенции, с гладкой без волос поверхностью. Возникает у взрослых людей. В меланому превращается редко.

ТОЛЩИНА МЕЛАНОМЫ – размер опухоли от поверхности в глубину кожи. Прогностический признак. Определяется под микроскопом. По Бреслоу (1970), выделяют четыре градации толщины: до 0,76 мм; 0,76-1,5 мм; 1,5-3,0 мм; больше 3,0 мм. Чем больше толщина, тем хуже прогноз.

УРОВНИ ИНВАЗИИ – степень прорастания клеток меланомы в слои кожи. Классификация предложена Кларком (1959). Различают 5 уровней инвазии:

1 – вся опухоль расположена над базальной мембраной;

2 – клетки проникли до сосочкового слоя дермы;

3 – опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои;

4 – инвазия достигает коллагеновых волокон;

5 – опухоль прорастает в подкожную клетчатку.

Чем выше уровень инвазии, тем хуже прогноз.