Тема 1. организация онкологической помощи. деотология в онкологии
АЛГОРИТМЫ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛОВ ДИСЦИПЛИНЫ «ОНКОЛОГИЯ»
Методические рекомендации
Воронеж 2012г.
УДК: 616 – 006 : 378 (083.3) (071)
Авторы: Кравец Б.Б., Устинова Е.Ю.
Рецензенты:
А.Н.Редькин -д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Ю.Н.Потапов - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Алгоритмы изучения разделов дисциплины «онкология» : методические рекомендации / Б.Б.Кравец, Е.Ю.Устинова. – Воронеж : ВГМА, 2012. - 106с.
Методические рекомендации подготовлены в соответствии с Федеральными Государственными требованиями к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура) по специальной дисциплине «онкология» и унифицированной учебной программой дополнительного образования врачей, участвующих в мероприятиях, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению.
В рекомендациях представлены целевые установки для самостоятельного изучения обучающимися различных направлений медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями. Обозначены основные положения базовых знаний, необходимые практические навыки, вопросы на которые надо найти ответ. Краткие справочные материалы позволят познакомиться с терминологией и сутью процессов, диагностических тестов, видов лечения в онкологии.
Методические рекомендации предназначены для внеаудиторной работы клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Онкология», и слушателей курсов переподготовки по онкологии в системе дополнительного последипломного медицинского образования.
«Печатается по решению Центрального методического совета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, протокол №…. от .. 2012г.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………....5
РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ ………………………………….6
Тема 1. Организация онкологической помощи. Деонтология в онкологии …. 6
Тема 2. Эпидемиология и профилактика злокачественных опухолей ……….12
Тема 3. Закономерности развития злокачественных новообразований ……...15
Тема 4. Принципы диагностики злокачественных новообразований ………..17
Тема 5. Общие принципы лечения злокачественных новообразований ……..20
РАЗДЕЛ II. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ……………………………………...23
Тема 1. Рак нижней губы …………………………………………………….....23
Тема 2. Рак слизистой оболочки полости рта ………………………………….26
Тема 3. Рак щитовидной железы ……………………………………………......29
РАЗДЕЛ III. ОПУХОЛИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ……………………..32
Тема 1. Рак легкого ………………………………………………………………32
Тема 2. Рак пищевода ……………………………………………………………37
РАЗДЕЛ IV. ОПУХОЛИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ………………………………………….40
Тема 1. Рак желудка ………………………………………………………….......40
Тема 2. Рак толстого кишечника ……………………………………………..... 46
Тема 3. Рак печени ……………………………………………………………….53
Тема 4. Рак поджелудочной железы ……………………………………………57
Тема 5. Опухоли забрюшинного пространства ………………………………..61
РАЗДЕЛ V. ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ ……………………………………………..63
Тема 1. Рак шейки матки ………………………………………………………...63
Тема 2. Рак тела матки …………………………………………………………...67
Тема 3. Рак яичников …………………………………………………………….70
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ……………………… 73
Тема 1. Рак почки ………………………………………………………………...73
Тема 2. Рак предстательной железы …………………………………………….76
Тема 3. Рак мочевого пузыря ………………………………………………… ...79
РАЗДЕЛ VII. ОПУХОЛИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ………………………………………………...83
Тема 1. Злокачественные новообразования кожи ……………………………..83
Тема 2. Саркомы мягких тканей ………………………………………………...90
Тема 3. Злокачественные новообразования костей …………………………...92
РАЗДЕЛ VIII. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ …………………………….95
Тема 1. Рак молочной железы ………………………………………………….. 95
Тема 2. Предраковые заболевания молочной железы …………………………97
РАЗДЕЛ IX. ОПУХОЛИ ЛИМФОИДНОЙ СИСТЕМЫ ……………………..102
Тема 1. Лимфогранулематоз …………………………………………………...102
Тема 2. Злокачественные лимфомы …………………………………………...106
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ………………………………………………………….110
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………………………...125
ВВЕДЕНИЕ
Целью изучения дисциплины «Онкология» определеноформирование у клинических ординаторов и слушателей факультетов последипломного образования врачей первичных профессиональных знаний и умений по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике злокачественных новообразований, необходимых для самостоятельной работы.
В методических рекомендациях указаны необходимые для достижения цели последовательные действия по отдельным темам и разделам дисциплины.
В результате изучения настоящей дисциплины обучающийся должен:
• знать эпидемиологию, этиологию, патогенез злокачественных новообразований; организацию онкологической помощи в России и проведение скрининговых исследований; использование современных методов диагностики и лечения злокачественных новообразований; проведение комплекса социальных и трудовых реабилитационных мероприятий больным злокачественными новообразованиями, паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным;
• уметь интерпретировать результаты современных лабораторных и инструментальных исследований больных злокачественными новообразованиями, реализовывать профилактические мероприятия по снижению уровня заболеваемости наиболее распространенных онкологических заболеваний;
• владеть навыками самостоятельного определения необходимого объема и набора лечебно-диагностических мероприятий при отдельных локализациях рака, осуществления необходимых и адекватных лечебных и диагностических манипуляций и процедур онкологическим больным в амбулаторных и стационарных условиях; проведения диспансерного наблюдения онкологических больных, реализации профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости наиболее распространенных онкологических заболеваний.
Предлагаемые методические рекомендации основаны на научных положениях психологической теории поэтапного формирования умственных действий. Для подготовки к практическому занятию по каждой изучаемой теме необходимо отработать учебные вопросы, учитывая указанную целевую установку и используя рекомендуемую литературу.
РАЗДЕЛ I. «ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ»
ТЕМА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ДЕОТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ.
ЗНАТЬ:
1. Структуру онкологической службы
2. Деление больных на клинические группы, тактику врача в зависимости от клинической группы больного.
3. Систему и сроки диспансеризации онкологических больных.
4. Систему чета и порядок заполнения учетной онкологической документации.
УМЕТЬ:
1. Установить клиническую группу у онкологического больного.
2. Составить извещение о впервые выявленном больном и заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения
3. Заполнить выписку из стационара о больном со злокачественным новообразованием.
4. Составить и проанализировать протокол на запущенный случай злокачественной опухоли.
ИМЕТЬ НАВЫК:
1. Заполнения учетной медицинской документации на больного злокачественным новообразованием.
2. Установления клинической группу у онкологического больного.
СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
ЗАПОМНИТЕ:
1. Онкологическая служба практического здравоохранения Российской Федерации представлена онкологическими диспансерами, онкологическими кабинетами
2. В смотровых кабинетах обследуют кожу, нижнюю губу, молочные железы, периферические лимфатические узлы и женские половые органы, берут мазки для цитологического исследования. Производят пальцевое исследование прямой кишки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И УЧЕТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. Деление на 4 клинические группы служит основой для выбора тактики по отношению к конкретным онкологическим больным.
2. Утверждены 4 специальные формы учетной документации для онкологических больных: извещение о впервые выявленном больном, контрольная карта диспансерного наблюдения, выписка из стационара и протокол на запущенный случай рака.
3. Извещение о больном с впервые выявленной злокачественной опухолью обязан заполнить врач любой клинической специальности, первым диагностировавший злокачественную опухоль у онкологического больного.
4. Протокол запущенности составляют на всех впервые выявленных больных со злокачественными новообразованиями в IV стадии, а также на больных с III стадией рака наружных органов.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больной установлен диагноз рака молочной железы II стадии. Радикальное лечение противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний К какой клинической группе следует отнести больную?
2. Этапы: а) участковый врач заподозрил у больного рак, б) после обследования диагноз подтвердился, в)больной госпитализирован в стационар, где хирург выполнил ему радикальную операцию. Как изменилась на этапах клиническая группа больного? Какую документацию должен заполнить каждый из врачей?
3. При обследовании больной, обратившейся с легочными жалобами, терапевт обнаружил в молочной железе плотное образование размерами 1,5х1,5см и один плотный лимфатический узел в подмышечной области. Диагностирован рак молочной железы. Как правильно записать диагноз в извещении?
4. У больного с инфарктом миокарда в стационаре при рентгеноскопии диагностирован рак желудка. Радикальная операция невозможна из-за тяжелой сердечной патологии. К какой клинической группе относится больной? Какая документация должна быть заполнена?
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. Лица, излеченные от злокачественных опухолей, остаются под диспансерным наблюдением в течение всей последующей жизни. Целью наблюдения является своевременное распознавание рецидива или метастазов.
2. Лица, излеченные от предраковых заболеваний, находятся под диспансерным наблюдением в течение 2 лет. Цель наблюдения: выявление рецидива.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной год назад перенес правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки. Явился на контрольный осмотр. Какие исследования должны быть выполнены? К какой клинической группе его отнести при отсутствии метастазов или рецидива? Когда необходим следующий осмотр?
2. Больная перенесла секторальную резекцию молочной железы по поводу фиброаденомы 15 месяцев назад. Рецидива нет. Следует ли продолжить диспансерное наблюдение?
ТАКТИКА ВРАЧА ШИРОКОГО ПРОФИЛЯ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. Срок обследования больных Iа клинической группы не должен превышать 10 дней.
2. Больные Iб клинической группы находятся под диспансерным наблюдением. После излечения диспансерное наблюдение продолжается 1,5-2 года.
3. Лечение больных II и IIа клинических групп должно быть начато в течение ближайших 10 дней после установления диагноза.
4. Диспансерное наблюдение за больными III клинической группы осуществляется пожизненно. Периодичность осмотров зависит от времени, прошедшего после лечения.
5. Больные IV клинической группы подлежат симптоматическому лечению, которое осуществляют врачи общей лечебной сети.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больного заподозрен рак желудка. Очередность на рентгеноскопию желудка – 3 недели. Как поступить лечащему врачу?
2. Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Операция не показана. У врача какой специальности он должен состоять на диспансерном учете? Какова периодичность осмотров и объем обследования?
3. У больной диагностирован рак молочной железы. направлена в онкодиспансер. Через неделю медсестра выяснила, что больная на лечение не поехала. Что предпринять участковому врачу?
4. Больной, перенесший год назад резекцию желудка по поводу рака, явился на прием в сентябре. Установлена III клиническая группа. Назначьте срок очередной явки на обследование.
5. У больного рак легкого с метастазами в надключичные лимфатические узлы. Состояние тяжелое, необходима госпитализация. В какой стационар направить больного?
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
"ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ" (форма 027–1/У) – учетная форма, заполняемая на больных злокачественными опухолями после лечения в стационаре. Заполняется лечащим врачом, направляется в онкологический диспансер.
"ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ" (форма 090/У) – учетная форма, заполняемая на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью. Служит для анализа заболеваемости. Заполняется врачом, первым установившим у данного больного диагноз злокачественной опухоли.
КАНЦЕР-РЕГИСТР – учреждение, осуществляющее регистрацию всех онкологических больных на значительной территории. Это же название имеет централизованная система учета больных злокачественными опухолями.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ – деление онкологических больных на 4 категории, определяющие тактику врача в выборе диагностических и лечебных мероприятий.
"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО)" (форма 030–6/У) - учетная форма, заполняемая на больных со злокачественными новообразованиями. Служит для диспансеризации онкологических больных.
МИНИРЕЙТЕРЫ – специальные фишки разных цветов, используемые при работе с перфокартами с целью обозначения определенного признака. Облегчает диспансерное наблюдение за больными.
"ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ" (форма 027 – 2/У) – учетная форма. Заполняется на впервые выявленных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных органов. Служит для анализа причин диагностических и тактических ошибок. Подлежит разбору на врачебной конференции.
РАСХОЖДЕНИЕ С ЗАГСом – случай, когда человек, умерший от злокачественной опухоли или страдавший ею в качестве сопутствующего заболевания, но не состоял при жизни на онкологическом учете.
ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ.
ЗНАТЬ:
1. Принципы деотологии в онкологии.
2. Особенности подхода к различным категориям онкологических больных в поликлинике.
3. Деонтологические особенности поведения ординаторов в онкологической клинике.
УМЕТЬ:
1. Найти контакт с больными при сборе анамнеза.
2. Правильно доложить о больном на обходе.
3. На амбулаторном приеме успокоить онкологического больного и убедить его в необходимости лечения.
ИМЕТЬ НАВЫК:
1. Деонтологического подхода к различным категориям онкологических больных.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ В ДЕОНТОЛОГИИ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. Проведение диагностических процедур и лечебных мероприятий должно быть адекватным степени распространения опухоли и состоянию больного.
2. Беседы врача должны строиться с учетом типа высшей нервной деятельности больного на основе максимального щажения его психики.
3. Информировать больного о наличии у него рака без крайней необходимости недопустимо.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больного при рентгеноскопии обнаружен рак желудка. Имеются метастазы в надключичные лимфоузлы. Состояние средней тяжести. Направить ли его на фиброгастроскопию для подтверждения диагноза и установления гистологической формы рака?
2. Больная раком молочной железы находится в подавленном состоянии, боится консультации в онкологическом диспансере. Следует ли сообщить ей истинный диагноз?
3. У больного осиплость голоса, вызванная раком гортани. Доказывая необходимость операции, врач заявил, что иначе рак не излечить. Оправдано ли такое сообщение?
ВРАЧ ПОЛИКЛИНИКИ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. При направлении больного в онкодиспансер надо убедить его в необходимости консультации, не сообщая о наличии рака.
2. При отказе от консультации онколога и от лечения следует выяснить мотивы отказа и в доверительной беседе переубедить больного.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной раком временно отказывается от поездки на лечение в онкодиспансер из-за неотложных домашних дел. Как поступить участковому врачу?
2. Врач использовал все доступные лично ему меры переубеждения, но больной злокачественным новообразованием отказывается от лечения. Что делать?
ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ.
ЗАПОМНИТЕ:
1. Врач не имеет права разглашать сведения о наличии у больного злокачественной опухоли, но родственников следует объективно информировать и характере заболевания, стараясь не лишать их надежды на благоприятный исход.
2. Вывод о наличии у больного канцерофобии может быть сделан после углубленного специального исследования и безоговорочного исключения злокачественной опухоли.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больного обнаружен рак легкого. По рассказу дочери жена больного недавно перенесла инфаркт миокарда. Следует ли рассказывать ей о заболевании мужа?
2. Больная убеждена в наличии рака. После детального обследования рак исключен, но больную переубедить не удалось. Как вы поступите?
ПОВЕДЕНИЕ ОРДИНАТОРА В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
ЗАПОМНИТЕ:
1. Ординатор не имеет права являться для больного источником неблагоприятной информации.
2. Доклад о больном во время обхода должен быть четким и кратким, не должен содержать понятной для больного отрицательной информации.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больного интересует характер выполненной ему операции и операционные находки. Как должен ответить ординатор?
2. У больного раком желудка во время лапаротомии обнаружены метастазы в печень. Как доложить о больном на обходе профессора?
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
Н.Н. БЛОХИН (1912г.р.) – крупнейший онколог и организатор здравоохранения СССР. Почетный директор Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР. Президент АМН СССР (1960 – 1968 и 1977 – 1986) Автор ряда монографий, руководств, сборников трудов по различным разделам онкологии.
Н.Н. ПЕТРОВ (1876 – 1964) – выдающийся советский хирург и онколог, один из основоположников советской онкологии. Академик АМН ССР. Зав. кафедрой хирургии Ленинградского ГИДУа (1913-1958). В 1926 г. организовал и до 1942 г. возглавлял Институт онкологии МЗ СССР в Ленинграде. Автор более 400 работ, в том числе первого отечественного руководства по онкологии " Общее учение об опухолях" (1910). Редактор фундаментального многотомного руководства " Злокачественные опухоли" и руководства по общей онкологии.
КАНЦЕРОФОБИЯ – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении больного о наличии у него злокачественной опухоли.
РЕАКЦИЯ " ОТРИЦАНИЯ" – состояние больного злокачественной опухолью, при котором человек в связи с хорошим самочувствием не верит в установленный в результате обследования диагноз.
СИНДРОМ " ВЫТЕСНЕНИЯ" БОЛЕЗНИ – состояние после излечения от рака, при котором излеченный отвергает диагноз злокачественной опухоли или не придает заболеванию значения.
СИНДРОМ "САМОИЗОЛЯЦИЯ" – состояние, проявляющееся потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с окружающими. Наблюдается у больных со злокачественными новообразованиями и у лиц, излеченных от рака.