Вторичный гнойный менингит
Этиология: вызывается чаще стафилококком.
Патогенез: является осложнением ряда хронических инфекций (пневмонии, отита, абсцесса, остеомиелита черепа), переломов костей основания черепа и т.д.
Клиника: острое развитие, гипертермия, головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, изменения в цереброспинальной жидкости – нейтрофильный плеоцитоз, гиперальбуминоз, понижение сахара и т. д. (картина похожа на симптоматику цереброспинального менингита) + тяжелое септическое состояние с резким обезвоживанием организма, желудочно-кишечными расстройствами
Диагностика: решающим является
а. наличие воспалительного очага (отита, гайморита, фурункулеза)
б. исследование ликвора (обнаружение соответствующего возбудителя в ликворе больного)
в. положительная серологическая реакция (ее значение особенно велико, так как она показывает нарастание титра антител именно к возбудителю, вызвавшему менингит у больного)
Лечение: см. вопрос 50, отличие лишь в том, что назначают комбинации одновременно двух-трех антибиотиков, а лечение проводится более интенсивно.
Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору.
| Показатели ликвора | Норма | Гнойные менингиты | Вирусные серозные менингиты | Туберкулезный менингит |
| Давление, мм вод. ст. | 120-180 (или 40-60 кап/мин) | повышено | повышено | умеренно повышенно |
| Прозрачность | прозрачный | мутный | прозрачный | опалесцирующий |
| Цвет | бесцветный | белесоватый, желтоватый, зеленоватый | бесцветный | бесцветный, иногда ксантохромный |
| Цитоз, Х106/л | 2-10 | обычно > 1000 | обычно < 1000 | < 800 |
| Нейтрофилы, % | 3-5 | 80-100 | 0-40 | 10-40 |
| Лимфоциты, % | 95-97 | 0-20 | 60-100 | 60-90 |
| Эритроциты, Х106/л | 0-30 | 0-30 | 0-30 | может быть повышено |
| Белок, г/л | 0,20-0,33 | часто > 1,0 | обычно < 1,0 | 0,5-3,3 |
| Глюкоза, ммоль/л | 2,50-3,85 | снижено, но обычно с 1-й недели болезни | норма или повышена | резко снижена на 2-3-й неделе |
| Фибриновая пленка | нет | часто грубая, мешочек фибрина | нет | при стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка |
Клещевой (весенне-летний) энцефалит.
Клещевой энцефалит – острое вирусное эндемичное поражение нервной системы с преимущественным вовлечением передних рогов на шейно-плечевом уровне.
Этиология: нейротропный вирус (арбовирус). Хозяева - полевые мыши, зайцы, белки, птицы, домашний скот. Переносчик – клещ из семейства иксодовых.
Патогенез: вирус тропен только к мотонейронам передних рогов СМ и ядрам двигательных черепных нервов.
Клиника: инкубационный период около 2 недель; в продромальном периоде наблюдаются общее недомогание, боль в мышцах, повышается температура, а затем развивается поражения в зависимости от формы (полиомиелитическая, бульбарная, менингеальная, полирадикулоневритическая, абортивная) заболевания.
Наиболее типична полиомиелитическая форма, наиболее патогномоничный для нее симптом поражения серого вещества спинного мозга и ствола – вялые параличи мышц шеи ("свисающая голова"), проксимальных отделов рук с арефлексией и мышечной гипотонией и отдельных черепных нервов.
Для бульбарной формы характерно поражение ствола головного мозга с возникновением дисфагии, дисфонии, дисартрии, атрофии языка.
При абортивной форме характерна лихорадка без признаков поражения нервной системы.
Для менингеальной формы характерно сочетание симптомов менингита и очаговых поражений (парезов, параличей, нарушений чувствительности и т.д.)
Диагностика:
1. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ
2. Исследование ликвора: в острой стадии повышение давления ликвора; лимфоцитарный плеоцитоз, небольшой или умеренный гиперальбуминоз.
Лечение:
1. Этиотропное: противовирусные ЛС (ацикловир, идоксуридин, ганцикловир, интерфероны), противоклещевой или сывороточный гамма-глобулины
2. Патогенетические: борьба с интоксикацией (гемодез, реополиглюкин, полидез, 5% глюкоза), отеком мозга (лазикс, гидрохлортиазид, маннитол), коррекция КОС (натрия гидрокарбонат), десенсибилизация организма (ГКС, противогистаминные), борьба с гипоксией мозга (пентоксифиллин, эмоксипин)
Острый миелит.
Острый миелит – воспаление СМ, захватывающее большую часть его поперечника с поражением серого и белого вещества.
Этиология первичного миелита не известно (предполагается вирусный генез). Вторичный миелит развивается при брюшном тифе, кори, бешенстве, гриппе, скарлатине, ВИЧ-инфекции, сифилисе, туберкулезе, болезни Лайма, диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Патогенез: проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство гематогенным, лимфогенным или периневральным путем при ряде провоцирующих факторов (переохлаждение, интоксикации, травмы, иммунодефициты). Поражаются преимущественно грудные сегменты.
Патоморфология: воспалительные и дегенеративные изменения вещества СМ; пораженные участки мягкие, дряблые, серое вещество с трудом отличимо от белого; отмечаются мелкие геморрагии, распад миелиновых оболочек с гибелью нейронов; тромбоз сосудов, питающих СМ.
Клиника: острое начало с повышением температуры до 39° и ознобами; затем появляются боли в груди, спине, парестезии в ногах, которые постепенно переходят в онемение и в параличи – развивается нижняя параплегия с выпадением чувствительности по проводниковому типу, опоясывающие стягивающие боли по ходу пораженных корешков, расстройства функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала или слабости сфинктеров. Параличи вначале периферические, затем центральные.
При исследовании ликвора: нейтрофильный (при гнойных) или лимфоцитарный (при вирусных, аллергических) миелитах плейоцитоз (до сотен в 1 мкл), повышение белка в 2-3 раза, развитие белково-клеточной диссоциации
В злокачественных случаях миелит восходящий вплоть до поражения ствола мозга с развитием бульбарного паралича, нарушением дыхания и сердечной деятельности.
Виды острого миелита:
а. диссеминированный (характеризуется рядом мелких очагов воспаления в различных участках СМ)
б. некротический (характеризуется прогрессирующей амиотрофической параплегией, постепенной сменой спастических явлений вялыми, расстройства чувствительности появляются позже, являются диссоциированными)
в. остроочаговый (клиника см. выше)
г. оптикомиелит (помимо СМ вовлекаются зрительные нервы с появлением битемпоральной гемианопсии, скотом, снижением остроты зрения)
Лечение:
1. Этиотропное: АБ при бактериальных миелитах, при вирусных – пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон), естественные иммуномодуляторы (Т-активин, миелопид), цитостатики (циклофосфан, азатиоприн).
2. Патогенетическое и симптоматическое лечение: дегидратационные (фуросемид, маннит), десенсибилизирующие, анальгетики, при развитии спастический параличей – мидокалм.
3. Уход за кожей, борьба с пролежнями, уход за мочевым пузырем (катетеризация и промывание).
4 Реабилитация: ЛФК, массаж, физиотерапия, антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), витамины, ноотропные препараты.