Дифференциальный диагноз геморрагического и ишемического инсультов

Дифкритерии	Геморрагический инсульт	Ишемические инсульт
Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние	Тромбоз	Эмболия
Возраст	45-60 л	20-40 л	после 50 л	любой
Продромальные явления	головная боль	преходящие головные боли	частые преходящие очаговые симптомы	нет
Вид больного	гиперемия лица, инъекция склер	гиперемия лица, блефароспазм	бледность	бледность
Начало болезни	внезапное, чаще после перенапряжения	внезапное, с ощущением удара в голову	постепенное, ночью под утро	внезапное
Нарушение сознания	быстро развивается до глубокой комы	кратковременное	постепенное развитие с нарастанием	в начале заболевания или поздней
Головная боль	часто	часто	редко	редко
Двигательное возбуждение	часто	часто	редко	редко
Рвота	70-80%	более 50%	2-5%	25-30%
Дыхание	аритмичное клокочущее	Чейна-Стокса	редко нарушено при полушарных очагах
Пульс	напряженный, брадикардия	тахикардия	учащен, мягкий	зависит от заболевания сердца
Параличи, парезы конечностей	гемиплегия с гиперрефлексией	отсутствуют, угнетены коленные рефлексы	неравномерный гемипарез	неравномерный гемипарез
Патологические симптомы	двусторонние	двусторонние	односторонние	односторонние
Темп развития	быстрый	быстрый	постепенный	быстрый
Судороги	не часто	у 30%	редко	часто в дебюте
Менингеальные симптомы	часто	практически всегда	редко	легкие
Плавающий взор	часто	часто	редко	редко
Стволовые нарушения	развиваются быстро	развиваются медленно
Ликвор	кровянистый, давление повышено	бесцветный, прозрачный, давление нормальное
Глазное дно	кровоизлияние, изменение сосудов	кровоизлияние	склеротические изменения сосудов	различные изменения сосудов

Базисная терапия мозгового инсульта.

При ишемическом инсульте возникает нарушение ионных насосов нейронов с накоплением внутри них калия, кальция, натрия, что приводит к притоку воду внутрь клеток и отеку ГМ, некрозу нейронов. При геморрагическом инсульте возникают изменения внутричерепных пространств объемом крови, излившимся из сосудов (перифокальный отек, активация ПОЛ продуктами распада гемоглобина, вторичная гипоксия и ишемия вследствие отека ГМ). Учитывая общность в этиопатогенезе ГИ и ИИ, можно воздействовать положительным образом на тот и другой процесс – базисная терапия инсульта.

Задачи терапии при лечении острого нарушения МК:

1. предупреждение дальнейшего повреждения ткани

2. предупреждение церебральных осложнений инсульта

3. предупреждение внемозговых осложнений инсульта

4. предупреждение повторного воздействия этиофакторов или устранение действующего

Помощь должна быть оказана в первые 4-6 часов.

В основе базисной терапии лежит применение нейропротекторов.

Виды нейропротекторов:

1. нейропротекторы-антигипоксанты

1.1. пептидергические: актовегин, церебролизин – по 50 мл каждый день 3 недели, диавитон

1.2. пироцетам

2. нейропротекторы-антиоксиданты: эмоксипин, альфа-токоферола ацетат, комплекс витамина А, Е, С

Неотложные мероприятия при остром инсульте

1. Восстановить верхние дыхательные пути и предотвратить аспирацию рвотными массами: отсосом аспирируют все из носа и глотки, больной укладывается набок, при западении языка – S-образный воздуховод, при рвоте – метоклопромид (церукал) 10 мг (10 мл в/в или в/м, противопоказан при эпилепсии или экстрапирамидных нарушениях).

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты натрий, калий, кальций, хлор, глюкоза, уровень печеночных ферментов), ЭКГ.

3. Снижение АД: у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией требуется снижение давления (особенно при кровоизлияниях в ГМ) до рабочих цифр, если они не известны - до 160/90-100 мм рт.ст.; если есть кардиопатология (ИМ, расслоение аорты, ОСН) – снижаем АД до 160/95 мм рт.ст., далее следуем рекомендациям кардиолога; при наличии окклюзий церебральных артерий снижаем АД до 160/95, но среднее артериальное давление должно быть не менее 160 мм рт.ст.; у остальных пациентов давление не снижаем. Препараты: нифедипин 10-20 мг сублингвально, нитроглицерин, клофелин 0,1 мг п/к.

4. Нейропротекторная терапия: диавитон 30-50 мл на 200-400 мл физрастворе в/в капельно, эмоксипин (разбавляют физраствором 1:10 и вводят 10-20 мл 1% или 3-7 мл 3% в/в капельно); антиоксидантный комплекс по 2 таб 3 раза в день

5. Борьба с гипертермией: антипиретики (анальгин, аспезол), если не помогают – пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-р в/м

6. Борьба с отеком мозга: головной конец приподнимаем на 30°, обеспечение адекватной вентиляции легких, антипиретики, осмодиуретики (15% маннитол в 100 мл 4 раза в сутки в/в форсированно за 10-20 мин, 50% глицерин 50 мл 4 раза в сутки энтерально, лазикс 5-10 мг/час), при ухудшении состояния – ИВЛ (нежелательно)

7. Для дальнейшей установки диагноза выполняем пункцию ликвора, КТ, МРТ, транскраниальная доплерография