Раздел iii. «опухоли органов грудной клетки»

ТЕМА 1. РАК ЛЕГКОГО.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ (Начальный этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Статистические данные о заболеваемости раком легкого.

2. Способствующие факторы и меры профилактики опухоли.

3. Патологоанатомическую характеристику.

4. Семиотику и патогенез симптомов.

5. Методы обследования больных.

6. Общие принципы лечения.

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез у больного раком легкого.

2. Провести физикальное обследование больного.

3. Обнаружить патологическое изменения на рентгенограмме больного раком легкого.

(Последующий этап обучения)

ЗНАТЬ:

1. Закономерности роста и метастазирования рака легкого.

2. Клинические формы рака легкого.

3. Систему обследования больных с подозрением на центральный и периферический рак легкого.

4. Методы дополнительного обследования для установления степени распространения рака легкого.

5. Систему скрининга на рак легкого.

6. Рентгенологические признаки ателектаза.

УМЕТЬ:

1. Наметить план обследования конкретного больного с подозрением на рак.

2. Прочесть рентгенограмму, типичную томограмму и бронхограмму больного раком легкого.

3. Провести дифференциальный диагноз центрального рака легкого на основании клинических и рентгенологических данных.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак легкого.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак легкого.

3. Проведения дифференциальной диагностики рака легкого и других онкологических и неонкологических заболеваний.

4. Выбора метода лечения больного раком легких в зависимости от гистологического варианта опухоли.

5. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком легкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Правое легкое состоит из 3 долей, которые включают 10 сегментов, левое – из 2 долей, содержащих 9 сегментов.

2. Косая междолевая щель проецируется по линии, соединяющей верхнюю точку купола диафрагмы с серединой корня легкого.

3. На рентгенограмме структура корня неоднородна, в ней различимы тени элементов корня.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого. В каком участке грудной клетки обнаруживают притупление перкуторного звука и свистящие хрипы?

2. Как отличить ателектаз верхушечного сегмента нижней доли от ателектаза заднего сегмента верхней доли?

3. Чем обусловлено затемнение верхней доли, если корень легкого смещен кверху?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. В развитых странах рак легкого занимает 1- е место по частоте. Заболеваемость им возрастает.

2. У мужчин рак легкого встречается в 7 – 10 раз чаще, чем у женщин.

3. Основными факторами, способствующими возникновению рака легкого, являются курение, техногенное загрязнение атмосферного воздуха и профессиональные вредности.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Рак легкого, встречавшийся редко в начале столетия, сейчас вышел на первое место по частоте. Чем это объяснить?

2. Мужчины чаще заболевают раком легкого, чем женщины. Объясните почему?

3. Несмотря на мало загрязненный атмосферный воздух, заболеваемость раком легкого сельских жителей почти так же высока, как и городских. Объясните почему?

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах, периферическим – рак, исходящий из бронхов меньшого калибра (субсегментарных).

2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характер роста центрального рака легкого.

3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Для центрального рака легкого характерны три формы опухолевого роста. При какой форме роста центральный рак легкого должен иметь наиболее яркую клиническую картину?

2. Чем объяснить возникновение плоскоклеточного рака из железистого эпителия слизистой бронхов?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

Для центрального рака легкого характерна триада симптомов кашель, кровохарканье, одышка. Часто встречается лихорадка, боль в грудной клетке, мокроты немного.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Объясните, всегда ли при центральном раке легкого имеется указанная триада симптомов? И почему?

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Быстротечный пневмонит характерен для эндобронхиального рака легких. Течение его напоминает острое респираторное заболевание.

2. Круглая опухоль длительное время протекает бессимптомно, но легко обнаруживается при флюорографии.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие из клинических форм рака легкого характеризуются наиболее яркой клинической картиной?

2. Какой процент больных раком легкого можно выявить на профилактических осмотрах при четкой работе флюорографических кабинетов?

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой,

в) разветвленный,

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный,

в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста),

г) полостной рак.

АТИПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

а) медиастинальная,

б) милиарный карциноматоз легких,

в) мозговая,

г) костная,

д) печеночная и др.

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Стойкий, мучительный кашель, повторные респираторные заболевания, кровохарканье, субфебрилитет, боль в грудной клетке требуют исключения рака легкого.

2. При раке легкого можно обнаружить ослабление перкуторного звука, хрипы или крепитацию.

3. Основными рентгенологическими проявлениями рака легкого являются ателектаз, или гиповентиляция доли или сегмента, или очаговая тень с неровными контурами.

4. Томографическими признаками рака являются культя или неровное сужение бронха.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Объясните, в каких случаях при наличии "сигналов тревоги" диагноз рака легкого может быть установлен на основании клинических данных без рентгенологического и бронхологического обследования?

2. Объясните, в каких случаях полное отсутствие объективных признаков не исключает рака легкого?

3. У больного при рентгенологическом обследовании выявлено ограниченное затемнение легкого. На основании, каких рентгенологических особенностей удается отличить ограниченное затемнение, обусловленное ателектазом, от воспалительной инфильтрации?

4. В диагностике рака легкого используются рентгенологические, эндоскопические методы, ультразвуковые методы. Какой комплекс исследования необходим для распознания:

а) центрального рака,

б) периферического рака?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Радикальным методом лечения рака легкого является оперативное вмешательство.

2. Лучевая и химиотерапия оказывают заметный паллиативный эффект, но радикальным методом лечения рака легкого не являются.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Почему при раке легкого нельзя ограничиться удалением опухоли в пределах здоровых тканей?

2. Целесообразно ли применение следующих комбинаций химиопрепаратов:

а) циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид,

б) нитрозометилмочевина,

в) циклофосфан, 5-фторурацил, винкристин, адриамицин?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕТИАЛЫПО ТЕМЕ.

АТЕЛЕКТАЗ – безвоздушный спавшийся участок легкого, возникающий при закупорке бронха.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА – лица, у которых вероятность возникновения рака значительно выше, чем у остального населения. В эту группу по раку легкого относят мужчин старше 40 лет, интенсивно курящих в течение продолжительного времени, больных хронической пневмонией, а также людей, длительно работающих с хромом, никелем, асбестом.

КАРТА ПОЛИЦЕВОГО УЧЕТА – специальная учетная форма, которую заводят на каждого человека старше 12 лет, проживающего на территории обслуживания флюорографического кабинета.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БРОНХА – метод забора материала для цитологического исследования. Применяется при периферическом раке легкого.

КОРЕНЬ ЛЕГКОГО – совокупность крупных кровеносных сосудов и бронхов, расположенных в области ворот легкого. На рентгенограмме имеет вид неоднородного затемнения, прилегающего к средней части средостения.

КРУГЛАЯ ТЕНЬ – рентгенологический термин, которым обозначаются затемнения в легких округлой формы. Характерный рентгенологический признак периферического рака.

ЛОБЭКТОМИЯ – удаление доли легкого. Показана при периферическом раке и раке сегментарного бронха без метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы.

МЕЛКИМИ ФРАКЦИЯМИ ОБЛУЧЕНИЕ – метод лучевого облучения рака легкого с ежедневной дозой по 2,0-2,5 Гр на поле. Суммарная доля на очаг – 60-70 Гр, дается в течение 20-25 дней.

ПЕРИБРОНХИАЛЬНЫЙ РАК – опухоль, растущая преимущественно вне просвета бронха.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК – опухоль, исходящая из бронхов размером меньше сегментных.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ – удаление всего легкого. Показана при центральном раке.

РАЗВЕТВЛЕННЫЙ РАК – опухоль, развивающаяся как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.

"РЕНТГЕНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЛИЦА – люди, у которых при флюорографии случайно обнаружено затемнение в легких.

СИНДРОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ОСТЕОАРТРОПАТИИ - (Мари-Бамбергера) – утолщение и склероз длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, колбовидное утолщение концов пальцев кисти, изменение ногтей по типу "часовых стекол", боли в суставах. Является признаком хронического легочного заболевания, в том числе рака.

СКАРИФИКАТОР – струна, которой при катетеризации бронха через бронхоскоп скарифицируют периферическую опухоль.

СТАРЫЕ ФОРМЫ ТРОМБОЦИТОВ – разновидность кровяных пластинок, содержащих обильную грубую грануляцию и узкий ободок гиалиновой цитоплазмы.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ – пункция опухоли через грудную стенку. Применяется при периферическом раке.

УКРУПНЕННЫМИ ФРАКЦИЯМИ ОБЛУЧЕНИЕ – метод лучевой терапии ежедневными дозами 4-5 Гр. Суммарную дозу 20-25 Гр дают в течение 5 дней. Применяется перед радикальной операцией.

ФЛЮОРОТЕКА – картотека флюорографических снимков "рентгеноположительных" лиц и лиц групп повышенного риска.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК – опухоли, исходящие из главных, долевых, сегментарных бронхов. Расположены в прикорневой зоне.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЙ РАК – опухоль, растущая в просвет бронха.

ТЕМА 2. РАК ПИЩЕВОДА.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Способствующие факторы и меры профилактики рака пищевода.

2. Формы роста и гистологические варианты рака пищевода.

3. Симптомы рака пищевода.

4. Клинический минимум и методику обследования больных с подозрением на рак пищевода.

5. Принципы радикального и паллиативного лечения.

УМЕТЬ:

1. Собрать анамнез и заподозрить у больного рак пищевода на амбулаторном приеме.

2. Выбрать рациональную схему обследования заболевшего.

3. Заполнить специальную учетную документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком пищевода.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак пищевода.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак пищевода.

3. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком пищевода.

4. Выбора метода лечения больного раком пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Пищевод представляет собой трубчатый орган. Растущая опухоль приводит к сужению его просвета и затрудняет прохождение пищи.

2. Рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У больного рак пищевода. Какими клиническими симптомами проявляется феномен обтурации при раке пищевода?

2. Чем объяснить, что рак пищевода чаще возникает в местах физиологических сужений?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак пищевода наиболее распространен в Туркмении, Казахстане и Узбекистане, а также в Якутии.

2. Возникновению рака пищевода способствует курение, злоупотребление алкоголем, часто повторяющиеся механические травмы и термические ожоги слизистой.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. Среди каких групп населения следует ожидать повышенной заболеваемости раком пищевода: среди жителей прибрежных районов или среди лиц, проживающих вдали от водоемов?

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак чаще возникает в средней трети грудной части пищевода, на втором месте по частоте – рак нижней трети.

2. Для пищевода типичен рак плоскоклеточного строения.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Некоторые авторы указывают, что рак нижней трети пищевода встречается чаще, чем в средней. Какую ошибку они допускают?

2. В каких частях пищевода возникает аденокарцинома? Из каких клеток она развивается?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивание и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации.

2. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 50 лет на протяжении 1 мес ощущает задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка. Дисфагия не прогрессирует. Заболеваний пищевода раньше не было. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Может ли рак пищевода проявиться внезапной непроходимостью пищи, возникшей среди полного здоровья?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Клинический минимум обследования при подозрении на рак пищевода включает рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

1. У больного 50 лет затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи. Болен около 2 недель. Из-за плохого состояния зубов плохо пережевывает пищу. Врач рекомендовал санацию полости рта и атропин в каплях. Обоснованы ли рекомендации?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

2. В разработке многих ключевых вопросов хирургического лечения рака пищевода отечественные ученные сыграли решающую роль.

3. Выбор метода радикального лечения зависит от локализации опухоли.

4. Применяют лучевую терапию, резекцию или экстирпацию пищевода.

5. Лучевая терапия ведет к регрессии опухоли, уменьшению дисфагии, продлению жизни, а иногда и к выздоровлению больных.

6. Паллиативную операцию следует производить до полной непроходимости пищевода и кахексии.

СИТУАЦОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения?

2. Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожностью?

3. Какие из паллиативных операций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

АДЕНОКАРЦИНОМА ПИЩЕВОДА – рак железистого строения. Встречается редко. Возникает из эпителия желез пищевода и из гетеротопических участков желудочного эпителия.

АХАЛАЗИЯ – нарушение способности к расслаблению сфинктеров из гладкой мышечной ткани. Часто встречается в месте перехода пищевода в желудок.

ГОРНЕРА СИНДРОМ – сочетание миоза, сужения глазной щели, энофтальма и нарушения слезоотделения. Обусловлен сдавлением ветвей шейного симпатического ствола опухолью. Наблюдается при раке пищевода, легких и других органов.

ДИСФАГИЯ – общее названия расстройств глотания. При раке пищевода - затрудненное движение пищевого комка и жидкости по пищеводу.

ДОБРОМЫСЛОВА–ТОРЕКА ОПЕРАЦИЯ – экстирпация грудной части пищевода при раке средней трети. Применяется у физически крепких людей.

ИНТУБАЦИЯ – (син:. реканализация) пищевода – восстановление проходимости пищевода путем введения в канал опухоли специальной трубки. Применяется при запущенном раке грудной и брюшной частей пищевода.

НАС – см. главу "Рак полости рта".

РЕГУРГИТАЦИЯ – обратный заброс содержимого органов в проксимальном направлении. Характерное проявление феномена обтурации при раке пищевода.

РЕФЛЮКС–ЭЗОФАГИТ – эзофагит, обусловленный забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.