Основные клинические методы обследования пациентов

1.1. Опрос (расспрос, сбор анамнеза) включает сбор паспортных данных, место рождения и проживания. При сборе анамнеза ребенка у родителей выясняют течение беременности, родов, особенности антенатального, перинатального и постнатального периодов жизни ребенка. Для стоматолога представляет интерес особенности раннего развития ребенка, характер вскармливания, перенесенные заболевания, профилактические мероприятия, которые проводились ранее, сведения о том, с какого возраста ребенок чистит зубы, какой зубной пастой пользуется в настоящее время, использовались ли фториды.

Выясняются перенесенные стоматологические заболевания, а также реакция ребенка на стоматологические манипуляции, предыдущие стоматологические вмешательства. Важно знать и гигиенические знания пациента (родителей) методом анкетирования, интервью. При опросе инициатива должна исходить от врача.

1.2. Оценка общего состояния проводится в ходе опроса и незаметного наблюдения за пациентом. Оценивается его психоэмоциональное состояние (спокойное, возбужденное), физическое развитие (соответствие возрасту, отставание или опережение), осанка (правильная, патологическая), походка (свободная, затрудненная), тип телосложения (гармоничное, гипо - или гиперстеничное).

1.3. Внешний осмотр челюстно-лицевой области проводится в стоматологическом кресле. Положение врача на "7 часов" по отношению к больному.

Определяется:

- симметричность лица и шеи. В норме лицо симметричное. Асимметрия может быть при развитии воспалительного процесса, травмы, опухоли. При патологии шея может быть искривлена, укорочена.

- наличие врожденных деформаций ушной раковины. Их наличие свидетельствует о нарушении эмбриогенеза и должно насторожить врача на более детальный осмотр челюстно-лицевой области. В норме форма ушной раковины правильная, кожа гладкая.

- кожа в норме чистая, бледно-розовая. Изменения в виде сухости, покраснения, шелушения, различных воспалительных элементов могут быть проявлениями некоторых соматических и стоматологических заболеваний.

- красная кайма губ в норме чистая, розовой окраски, умеренно влажная. Сухость и шелушение свидетельствуют о вредной привычке облизывать губы, о патологии прикуса. Наличие пузырьков, папул, корок, пятен, отечности могут быть симптомами стоматологических и соматических заболеваний.

- переносицав норме узкая, вход в преддверие носа овальное или округлое. При дыхании ртом переносица и входы в преддверие носа более широкие, что является следствием отсутствия давление струи воздуха на кости и хрящи спинки носа и нарушения ее формообразования.

- лимфатические узлы в норме не пальпируются или прощупываются, но диаметр их не превышает 1 см. Они эластичные, подвижные, безболезненные, с гладкой поверхностью, не спаянные с окружающими тканями. Исследование лимфузлов проводится в следующем порядке: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, поверхностные шейные, паратрахеальные (Рис. 3)

Рис.3

Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа из челюстно-лицевой области.

При многих инфекционных, иммунологических заболеваниях, опухолях органов полости рта и организма реагируют лимфатические узлы. Поэтому врач четко должен знать, в какие группы лимфатических узлов оттекает лимфа из тканей полости рта. Их изменения в виде увеличения в размерах, спаянности с окружающими тканями, изменениями цвета кожи над ними, должны насторожить врача. В этих случаях следует посоветовать пациенту проконсультироваться у соответствующих специалистов: хирурга- стоматолога, педиатра, гематолога, терапевта, онколога, иммунолога, инфекциониста.

При исследовании лимфатических узлов голову пациента наклоняют в обследуемую сторону. Это необходимо для расслабления мышц шеи на исследуемой стороне. Если обследуется правая сторона, их пальпируют тремя пальцами левой руки, если левая, то тремя пальцами правой руки. Свободную руку кладут на голову пациента, наклоняя ее в нужную сторону. При исследовании подподбородочных лимфоузлов голову пациента наклоняют немного вперед. Пальпацию проводят обеими руками (рис. 4).

Рис. 4

Двусторонняя пальпация

(Двустороннюю пальпацию используют для исследования подподбородочных лимфоузлов)

Исследование функции дыхания. В норме дыхание происходит через нос при сомкнутых губах. Смыкание губ полное, правильное. Напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочные складки умеренно выражены. Если при обследовании пациент дышит через рот, тип смыкания губ неполный, необходимо определить причину нарушения функции дыхания. При широкой переносице, узких ноздрях, сухих губах можно предположить, что пациент уже долго дышит через рот и по всей вероятности это связано с органическим нарушением проходимости носовых ходов или слабостью мышц, закрывающих рот. Если форма носа и прикус не изменены, то можно предположить временное нарушение проходимости в результате воспаления.

Для проверки проходимости носовых ходов пациента просят подышать с закрытым ртом, поочередно закрывая ноздри. Если дыхание через нос затруднено вследствие плохой проходимости носовых ходов, ребенок направляется к ЛОР-специалисту, т. к. нарушение носового дыхания может привести к патологии прикуса.

Качество произношения звуков отражает подвижность органов полости рта, которые участвуют в формировании речи. В норме к 6 –7 годам речь у ребенка сформирована, чистая, правильная. Нарушение произношения звуков [ш], [з], [с] может быть следствием нарушения тонуса мышц языка и часто сочетаться с патологией глотания. Дефект при произношении звука [р] часто свидетельствует о короткой уздечке языка или о нарушении тонуса его мышц. При выявлении нарушений в произношении звуков ребенка необходимо направить на консультацию к логопеду.

Функция глотания исследуется для выявления возможного влияния его на формирование патологического прикуса. Необходимо пронаблюдать, нет ли в процессе глотания болезненных гримас, сокращения и напряжения мышц шеи и подбородка (симптом "наперстка").

Для клинической оценки функции глотания губы ребенка придерживают пальцами и просят проглотить слюну, наблюдая при этом за положением кончика языка. В норме соматическое глотание происходит без напряжения мимических мышц, при этом язык отталкивается от неба в области шеек передних верхних резцов и не виден между зубами.

Гримасы при глотании, прокладывание языка между зубами верхней и нижней челюстей, отталкивание его от губ или щек в возрасте старше 5 лет свидетельствует о нарушении функции глотания (инфантильный вариант).

Височоно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)обследуется, положив 2,3 и 4 пальцы обеих рук на область впереди козелка уха, просят пациента открыть и закрыть рот, при этом двигать челюстью в стороны (рис.5). Амплитуда движения по вертикали 40 мм, по горизонтали 30 мм. В норме движения нижней челюсти в ВНЧС свободные, безболезненные, не скачкообразные, без щелчков и хруста. При появлении этих симптомов пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу.

Рис. 5. Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава.

(Сустав пальпируется, когда пациент открывает и закрывает рот)

Функция жевания, активное или вялое,исследуется на основании данных анамнеза. Выясняется, охотно ли пациент ест твердую пищу, запивает ли ее водой. Если предпочтение отдается мягкой пище, еда запивается, то жевание характеризуется как вялое. Об активности жевания свидетельствуют стертость бугров молочных зубов, которые заметно стираются к 5-6 годам, а также по отложению зубного налета. Выраженность бугров после 5-6 лет и наличие зубных отложений свидетельствуют об отсутствии активного жевания, что способствует формированию патологии прикуса. Вялое или одностороннее жевание может быть следствием патологии зубов, прикуса, нарушением тонуса мышц, что необходимо вовремя диагностировать для предупреждения осложнений.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Осмотр полости рта пациентов производится в стоматологическом кресле в положениях лежа, сидя и полугоризонтальном положениях (рис. 6,7). Маленьких детей (до 3-4 лет) родители могут держать на руках. Пациент лежит или сидит в кресле, а врач находится в положении 7, 10 и 12 часов. Детей раннего возраста можно обследовать на руках у матери, сидящей на стуле. Ребенок сидит на коленях у матери лицом к ней, его ноги расположены по бокам ее туловища. Врач сидит на стоматологическом стуле, а голова ребенка несколько в запрокинутом положении находится на его коленях. Положение врача относительно головы ребенка соответствует 12 часам.

А. Б. В.

Рис. 6. Основные положения пациента.

А. Горизонтальное, лежащее на спине, голова на уровне сердца.Б.Вертикальное. В. Полулежащее.

Рис. 7 Диапазон положений для стоматолога.

Голова пациента помещается на верхний край спинки или подголовника на стороне рядом со стоматологом, с правой стороны. Стоматолог-правша располагается между 7:30 и 12:00 тогда как стоматолог-левша располагается между 12:00 и 4:30.

Рис. 8.

Положение стоматолога и ассистента во время приема пациента.

Помощник сидит так, что его глаза, располагаются на 30-35 см (4 - 6 дюймов) выше, чем стоматолога. Стерильный лоток помещен на столик перед помощником в пределах легкой досягаемости для того, чтобы передать инструменты (рис.8).