Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез

Заболеваемость населения раком легкого за последние 50 лет резко возросла во многих странах. Легкие – орган, через который происходит постоянный и интенсивный контакт организма с внешней средой. И от особенностей внешней среды во многом зависят состояние этого органа и судьба всего организма. Рост заболеваемости населения раком легкого связан с курением сигарет и с ухудшающейся гигиеной дыхания современного человека, главным образом из-за нарастающего загрязнения вдыхаемого воздуха, особенно в больших городах. Высокая злокачественность рака легкого объясняется особенностями легкого как органа, богато снабженного кровеносными и лимфатическими сосудами, имеющего все условия для раннего и интенсивного лимфогенного и гематогенного метастазирования.

В промышленно развитых странах в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место.

Этиология и патогенез. Источниками загрязнения воздуха являются отопительные системы, выхлопные газы автомобилей, пыль асфальтированных дорог, выброс химических продуктов производственными предприятиями в воздух. Высока заболеваемость раком легкого у работников шахт и рудников, асбестовых предприятий.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. Большую роль в подготовке слизистой оболочки бронхов к развитию злокачественной опухоли играют хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся образованием очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпителия. При тщательном изучении состояния слизистой оболочки бронхов у лиц, длительно страдавших хроническими воспалительными заболеваниями легких, нередко обнаруживаются начальные признаки рака легкого.

У больных раком легкого очень часто в слизистой оболочке бронхов выявляют отчетливые признаки хронического воспаления и пневмосклероз. При туберкулезе в бронхах также развиваются неспецифические изменения, характерные для хронического воспаления. Поэтому благоприятным фоном для развития рака легкого может быть не только хронический рецидивирующий бронхит, пневмофиброзы, но и туберкулез легких. Наряду с ростом заболеваемости раком легкого растет заболеваемость хроническим бронхитом и пневмонией.

Больных с хроническим воспалением бронхов легких, в мокроте которых найдены атипические клетки, необходимо брать на специальный учет и регулярно, 1-2 раза в год, проводить бронхологическое и рентгенологическое обследование, для своевременного выявления рака легкого.

Профилактика. Устранение причин, ведущих к нарушению гигиены дыхания, способно сохранить человеку здоровье. Все, что ведет к развитию хронических воспалительных заболеваний легких, содействует и развитию рака. Основой профилактики является борьба за чистый воздух и стимуляция процессов самоочищения бронхов от пыли и канцерогенов.

Профилактика рака легкого имеет три направления:

1) Индустриальное -─ удаление от жилых массивов отопительных систем и промышленных предприятий, строительство городов и жилых кварталов с учетом максимального проветривания улиц, создания двигателей внутреннего сгорания с оптимальной утилизацией вредных газов, совершенствование технологии на производстве ( исключение контакта работающего человека с вредными веществами);

2) Гигиеническое ― контроль за гигиеной дыхания человека в быту и на производстве, за предельно допустимыми концентрациями вредных примесей в воздухе, создание очистных сооружений и контроль за их работой;

3) Клиническое ― учет, выявление, своевременное лечение больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО. Проявляется нарушением бронхиальной проходимости.

1. Самым ранним симптомом является кашель. Покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с одышкой, цианозом. Многие курильщики и лица, страдающие хроническими легочными заболеваниями, привыкли к кашлю. В таких случаях следует обращать внимание на изменение характера кашля и мокроты, а также все прочие симптомы.

2. Кровохарканье ― симптом центрального рака легкого, проявляется при распаде опухоли, в мокроте примешиваются прожилки крови. Симптом появляется приблизительно у 40% больных. Кровохарканье может быть выражено по-разному (от микроскопических проявлений до тяжелого легочного кровотечения). Если привычный кашель не вызывает большой тревоги у больных, то появление крови в мокроте пугает и заставляет немедленно обратиться к врачу.

3. Этот симптом рака легкого встречается у 70% больных ― боли в грудной клетке. Чаще всего боли обусловлены поражением плевры ( прорастание её опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом). Боли не всегда бывают на стороне поражения.

4. Повышение температуры также является симптомом центрального рака легкого. Тот симптом развивается в связи с закупоркой бронха опухолью или слизистой пробкой и появлением воспаления в невентилируемой части легкого. Развивается так называемый обтурационный пневмонит. При обтурационном пневмоните рецедивы связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. После отхождения при кашле слизистоц пробки и частичного восстановления вентиляции легкого состояние больного быстро улучшается.

При периферическом раке легкого симптоматика скудна, пока опухоль не достигнет больших размеров. При поражении плевры возникают боли. При редкой форме рака верхушки легкого, описанной Пенкостом, уже в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки. В этом случае у больного появляются боли в верхнем плечевом поясе и нарушение чувствительности, поражение плечевого сплетения и симптом Горнера. Кроме того, синдром Пенкоста включает и определяемую рентгенологически деструкцию 1-го ребра.

В случае метастазирования в лимфатические узлы средостения развивается синдром сдавления верхней полой вены. Лицо и шея больного становится одутловатым, отечным, а подкожные вены грудной клетки резко расширены. Неуклонно нарастает одышка, цианоз лица.

При множественных очаговых метастазах в легких первичный очаг обычно выявить не возможно. Клинически это появляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Такая атипическая клинико-анатомическая форма рака называется первичным карционозом легких.

В клинической картине запущенного рака появляются резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с метастазами в кости, выпотом в плевральной полости.

Метастазирование в кости приводит к патологическим переломам, в головной мозг ―к симптомам поражения центральной нервной системы. Метастазы в печень дают характерную картину поражения печени.

Длительность проявления заболевания в анамнезе у больных раком легкого может быть небольшая ( при низкодифференцированной форме опухоли). Продолжительный анамнез (до года) характерен для высокодифференцированного рака.

Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация больного на ранних стадиях заболевания не выявляют никакой патологии. При осмотре в более поздних стадиях рака в случае ателектаза можно отметить западение грудной стенки и надключичной области. При аускультации можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука.

Диагностика. В диагностики рака легкого правильная оценка симптоматики имеет первостепенное значение. Повторяющиеся кратковременные подъемы температуры с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, особенно у курильщика, ― классическая картина рака легкого. Диагностика трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов очень мало, в поздних стадиях рака наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное заболевание.

Диагноз рака легкого ставится на основании комплексного клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования.

Рентгенологическая картина рака легкого отличается многообразием. При небольшом центральном раке опухолевый узел чаще всего не удается увидеть на фоне элементов корня легкого. Нарушение проходимости бронхов изменяет нормальные экскурсии органов при дыхании. При полной закупорке бронха нарастает гиповентиляция доли или целого легково вплоть до ателектаза. При периферическом раке определяется круглая тень в легком.

Обязательным методом диагностики при раке легкого является бронхологическое обследование больного. Оно включает эндоскопический осмотр бронхов,получение материала для цитологического и гистологического исследования. Бронхоскопия более эффективна при центральном раке.

В настоящее время широко применяется диагностическая пункция периферических образований под рентгенологическим контролем. Отрицательные данные этого исследования не исключают рак.

При раке можно широко использовать хирургические методы диагностики ― биопсию подозрительных на метастазы узлов над ключицей, медиастиноскопию. Среди морфологических методов цитологическое исследование мокроты имеет большое значение. Мокроту необходимо исследовать повторно не менее 5 раз.

Ведущее перспективное значение в диагностики рака легкого в настоящее время имеет профилактическая флюорография грудной клетки.

При центральном раке легкого наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика с хронической пневмонией.

При периферическом раке легкого дифференцируют с туберкулезом, доброкачественной опухолью, эхинококкозом легкого, кистой и очаговой пневмонией.

Лечение. Радикально излечить рак легкого можно только с применением хирургического вмешательства либо как самостоятельного метода, либо в сочетании с облучением. При раке легкого следует, прежде всего, ставить вопрос о возможности хирургической операции.

Показания к операции строятся на оценке распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Необходимо выяснить функциональные возможности жизненно важных органов, стадию заболевания и локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическое строение опухоли и степень дифференцировки ее клеточных элементов.

При ограниченных поражениях и высокодифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого оправданы. Поллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноениях, мешающих проведению лучевой терапии. Значительная часть больных раком легкого не оперируется по совокупности отягчающих обстоятельств. Это лица преклонного возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными показателями дыхательной и сердечно – сосудистой систем.

При раке показано удаление всего легкого или его долей.

Лобэктомию применяют при периферическом или экзофитном центрально раке, исходящем из сегментарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. При нижних лобэктомиях необходимо удаление бифуркационных лимфатических узлов. После пневмонэктомии трудоспособность у лиц, занятых физическим трудом, резко снижается.

С помощью интенсивной предоперационной подготовке можно ликвидировать сопутствующие опухоли воспалительные осложнения и повысить функциональные возможности организма.

Самые частые осложнения в послеоперационном периоде ― сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. На втором месте ― гнойные осложнения и несостоятельность швов бронха. Послеоперационная летальность при лобэктомии составляет в среднем 3-5%, при пневмонэктомиях ― 10-12%.

После операции лучевая терапия применяется обычно при сомнениях в радикальности вмешательства и при мелкоклеточном низкодифференцированном раке, если диагноз установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная (лучевая) терапия проводится при противопоказаниях к оперции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухолями І─ІІІ стадии. Паллиативное лучевое лечение показано при III и IV стадиях опухоли у больных с синдромом, обычно связанным с поражением костей.

При синдроме верхней полой вены срочная лучевая терапия в сочетании с повторными курсами химиотерапии значительно продлевает жизнь больным.

Особенно оправдано химиолучевое лечение при мелкоклеточном ( овсяноклеточном) низкодифференцированном раке легкого. В этом случае оно проводится и во II- III стадиях заболевания.

Лекарственную терапию рака легкого в качестве самостоятельного метода применяют у больных с противопоказаниями к операции и лучевому лечению, а также в ІV стадии заболевания и при рецидивах и метастазах опухоли.

При поражении опухолью плевры независимо от гистологической формы показаны повторные пункции плевральной полости с возможно полным удалением выпота введением химиопрепаратов.

Прогноз. Нелеченые больные после установления диагноза живут в среднем год. После радикальной операции более 5 лет живет приблизительно каждый третий больной.

Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость после операции по поводу І стадии рака легкого достгает 60-70% ; ІІ стадии ― 30-40%, ІІІ стадии― 10-15%.

Л-4