Сестринская помощь при злокачественных новообразованиях кожи
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
2. ЭТИОЛОГИЯ.
3. ПАТОГЕНЕЗ.
4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
5. ЛЕЧЕНИЕ.
6. РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Злокачественные опухоли кожи составляют 12–14% злокачественных новообразований, причём по частоте на первом месте из них стоит рак кожи, второе принадлежит меланоме и третье саркоме.
Рак кожи. В развитии рака кожи имеют значение ряд предраковых заболеваний, бытовые и профессиональные факторы (воздействие солнечного света, механические раздражения кожи, ожоги и др.).
К профессиональным факторам относятся воздействие рентгеновых и радиевых лучей, а также воздействие химических, канцерогенных веществ (сажа, смола, мышьяк и его соединения, продукты переработки нефти, горючих сланцев, и т.д.).
Течение рака кожи зависит от клинической разновидности, гистологического строения и ряда других факторов. Поверхностные формы рака растут очень медленно, не метастазируя в течение многих лет. Опухоли инфильтративного типа растут быстро, прорастают в подлежащие мягкие ткани и кости, рано метастазируют. Между этими «крайними» видами рака имеются всевозможные переходные формы.
Из методов диагностики могут применяться радиоизотопная диагностика (для рака характерно повышение накопления фосфора по сравнению с симметричным участком кожи), типологическое и гистологическое исследования, а также метод морфологического исследования путём биопсии.
Лечение рака кожи должно производиться по индивидуальным показаниям с учётом локализации опухоли, клинической формы её, стадии заболевания и гистологической структурой опухоли.
В настоящее время применяют следующие методы лечения рака кожи: лучевая терапия – рентгенотерапия или радиевая терапия; сочетанная лучевая терапия; хирургическое лечение (ножевое и электрохирургическое); комбинированное лечение (хирургическое или лучевое); лекарственная терапия).
Виды рака кожи:
1) рак кожи лица;
2) рак кожи туловища и конечностей;
3) меланома.
Меланома кожи – злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов клеток, продуцирующих меланин. Меланоциты имеют нейроэктодермальное происхождение и ближе всего к клеткам, принимающим участие в формировании периферических чувствительных клеток. Опухоль возникает преимущественно в возрасте 30–50 лет; по различным статистикам отмечается или одинаковая частота поражения мужчин и женщин, или указывается на то, что женщины болеют чаще мужчин. Первичный очаг меланомы может располагаться в самых различных участках кожного покрова, но у некоторых пациентов с метастазами меланомы первичный очаг остаётся невыявленным.
Этиология меланомы кожи пока неизвестна, однако имеется ряд факторов, в той или иной мере влияющих на возникновение или течение меланомы кожи. Так, в большинстве случаев опухоль возникает из ранее существовавших пигментных пятен. У некоторых больных такое превращение может быть связано с травмой пигментного невуса, а также с гормональными изменениями в организме (период полового созревания или, напротив, период увядания гормональной деятельности). В этой связи отмечается злокачественное течение меланомы во время беременности.
Солнечная радиация также указывает на меланомы кожи: индекс заболеваемости у белого населения, проживающего в южных широтах, выше, чем у местного населения, обладающего «пигментной противосолнечной защитой».
Предопухолевыми заболеваниями для меланомы являются различные пигментные невусы, особенно расположенные на постоянно травмируемых местах. Пигментные невусы делятся по гистологическому строению на эпидермальный внутридермальный, смешанный и голубой невусы, а также «юношескую меланому». Частота развития их на фоне злокачественных меланом различна. Наиболее опасен в этом отношении пограничный невус.
Юношеская меланома в подавляющем большинстве подвергается фиброзной инволюции, но иногда может быть источником злокачественного роста после полового созревания.
Клинически юношеская меланома проявляется ограниченным (чаще одиночным) узлом, плоским или шаровидным, бледно-красного, желтовато-красного цвета. Очень редко встречается интенсивная окраска данного невуса (коричневая или чёрная). Клиническая диагностика злокачественного перерождения пигментного невуса трудна. Имеющиеся методы лабораторной диагностики не всегда убедительны. Поэтому в случаях малейшего подозрения на рост или изменение характера пигментного пятна необходимо такое же лечение, как при меланоме.
Наиболее важной представляется ранняя диагностика меланомы кожи. Начальными симптомами перехода доброкачественной пигментной опухоли в злокачественную могут быть: усиление или ослабление пигментации невуса; рост его; изъязвление и кровоточивость изъязвленной опухоли; образование узелков или выростов на поверхности пигментного пятна; появление красноты или так называемой застойной ареолы вокруг основания первичного очага. В дальнейшем появляются пигментные и непигментные радиальные разрастания, которые как бы идут от пигментного новообразования по ходу сосудистых или нервных путей. При появлении на инкантной коже медленно, а тем более быстрорастущего пигментированного новообразования всегда подозрение есть на меланому.
Недостаточно специфическими признаками злокачественного роста в относительно ранних стадиях являются повышение температуры пигментного образования, а также способность данной опухоли накапливать радиоактивный фосфор. На использовании этих признаков основаны наиболее распространённые в клинической практике дополнительные диагностические пробы – термография и радиофосфорная диагностика.
Лечение меланомы должно планироваться и проводиться в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Наиболее распространённым методом лечения данного злокачественного новообразования является комбинированный. В последние годы стали развиваться методы лекарственного лечения, из которых при меланоме наибольшее распространение получили различные виды регионарной химиотерапии.
При комбинированном методе лечения первый этап включает в себя близкофокусную рентгенотерапию. Применение высоких суммарных доз часто вызывает изменения кожи, что может быть причиной задержки проведения второго этапа лечения меланомы – хирургического иссечения опухоли, поэтому применяются комплексные методы лечения меланом, при помощи которых удаётся уменьшить суммарную дозу без ущерба в отношении реакции со стороны опухоли.
Комплексная терапия включает в себя: облучение первичной опухоли (и регионарных метастазов, если они есть) на фоне внутривенного введения противоопухолевых антибиотиков; хирургическое удаление опухоли.
4) саркомы кожи. Злокачественные мезенхимальные опухоли кожи исходят из элементов соединительной ткани собственно кожи и её придатков. Саркома кожи встречается редко. Излюбленной локализацией саркомы является кожа бедра грудной и брюшной стенки, голени, предплечья. Опухоли встречаются чаще у мужчин во всех возрастных группах, но преимущественно 30–60 лет.
Фибросаркома. Опухоль развивается из глубоких слоёв дермы, локализуется преимущественно на брюшной стенке. Растет медленно, не часто рецидивирует и метастазирует. Обычно представляет собой одиночный, плотный, хорошо отграниченный узел, выступающий над поверхностью кожи. Очень редко достигает больших размеров. Цвет кожи, покрывающий опухоль, – желтовато-коричневый. Изъязвления кожи бывают не часто. Проявляется в виде плоских бляшек с выступающими над ними узелками, покрытыми нормальной кожей. При увеличении узелком они приобретают характерный фиолетовый или синевато-коричневый оттенок. Рост чаще медленный, появившийся безболезненный узелок постепенно растёт, превращаясь в крупный, плотный, бугристый узел, одиночный или множественный. Через некоторое время могут появиться изъязвления.
Опухоль характеризуется медленным инвазивным ростом и склонностью к частым рецидивам, но метастазирует редко.
Липосаркома.Представляется в виде диффузной инфильтрации кожи с образованием дочерних узлов в подлежащей подкожно-жировой клетчатке.
Лейомиосаркома.Встречается крайне редко. Клинически не отличима от фибросарком.
Ангиосаркома. Также одна из редких форм злокачественных опухолей.
Множественный геморрагический саркоматоз Капози (идиопатическая геморрагическая саркома Капози, множественная ангиопластическая пигментная саркома и др.). Захватывает поверхностные и глубокие слои дермы.
Клинически характеризуется появлением в дистальных отделах конечностей множественных узлов и бляшек розового или тёмно-красного цвета, обычно безболезненных. Кожа над узлами грубая, узловатая с синюшным оттенком. Присоединяются отек конечностей, кровоизлияния в коже и мягких тканях. Генерализуется с появлением кровоточащих опухолевых узлов во внутренних органах, что в дальнейшем приводит к кровотечениям и прогрессирующему истощению.
Вследствие множественного характера поражения хирургическое лечение имеет ограниченное применение, наибольшее распространение получила близкофокусная рентгенотерапия в сочетании с кортикостероидами. При генерализованных формах применяется лекарственное лечение.
Л-3