Пулевые и осколочные ранения

Механическая травма

К механической травме (греч. trauma — рана, повреждение) относятся боевые поражения с нарушением анатомической целости тканей или органов и расстройством их функций.

Основные повреждения,характеризующие механическую травму

1. Рана(vulnus) — повреждение частей тела или органов с нарушением анатомической целости их покровов (кожи, слизистых или серозных оболочек), которые возникают при рассечении, прокалывании, разрыве, раздавливании.

Различают огнестрельные, резаные, рубленые, колотые, рваные раны.

2. Ушиб(contusio) — повреждение ударного действия, характеризующееся полόмом тканевых структур с их сдавлением, но без полного анатомического разрушения покровов. Внешним выражением ушиба обычно является кровоподтек в области механического воздействия с раздавливанием подлежащих тканей. Тяжелые ушибы могут сопровождаться растяжением или разрывом связок и сухожилий, переломом костей, повреждением внутренних органов.

3. Сотрясение(commotio) — повреждение колебательного типа с меньшей деформацией тканей, его существенный компонент — нарушения ультраструктурной организации клеток и межклеточных связей. Ведущее значение приобретает полoм синаптических связей и связей, опосредуемых механизмами цитомединовой сети ауторегуляции на уровне гистиона. Их ранние проявления— дегрануляция тканевых базофилов и региональные нарушения микроциркуляции (дистония микрососудов, плазморрагия, диапедезные кровоизлияния).

Кроме того, повреждения опорно-двигательного аппарата характеризуются переломамикостей, разрывамии растяжениемсвязок, сухожилий и мышц.

Клиническая оценка тяжести травмы зависит от характера повреждений и их локализации. Так, сотрясение головного мозга можно оценить как тяжелую черепно-мозговую травму даже при отсутствии повреждения иных структур. Важное значение при обследовании и лечении пострадавших придают наличию или отсутствию нарушения анатомической целости покрова тела и выстилки его полостей. Соответственно различают травмы открытые(ранения или раны) и закрытые(контузии). Ранения делят на проникающиев полости тела, суставов, крупных сосудов и сердца, и непроникающие— без нарушения выстилки полостей. При наличии раневого канала с входным и выходным отверстиями говорят о ранениях сквозных, при отсутствии выходного отверстия — о слепых. По отношению к поверхностям тела и органов бывают ранения фронтальные, тангенциальные, диаметральные, сегментарные, касательные.В зависимости от числа ранящих снарядов различают ранения одиночныеи множественные. При одновременном поражении двух и более областей тела говорят о сочетанныхранениях.

Комбинированные поражения— поражения, причиненные разными видами оружия, например, комбинацией огнестрельных ранений и ожогов пламенем при возгорании поврежденных техники, зданий, фортсооружений. В плане особенностей организации медицинской помощи важное практическое значение имеют комбинированные огнестрельные и лучевые поражения, поражения БОВ и бактериологическим оружием.

Клиническая формулировка диагноза у раненых должна отвечать требованию полноты определения ранения: его вида, характеристики и локализации с обязательным указанием на наличие или отсутствие переломов костей, на наличие и характер повреждений сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Своевременное выявление повреждений имеет большое значение в определении содержания лечебно-эвакуационных мероприятий.

Огнестрельная механическая травма (огнестрельные повреждения)

Ведущий вид боевой хирургической патологии в современных войнах — огнестрельные повреждения (огнестрельная механическая травма). К огнестрельным повреждениям относятся: пулевые и осколочные ранения; взрывные повреждения; повреждения, причиненные вторичными ранящими снарядами.

Пулевые и осколочные ранения

Основным поражающим фактором стрелкового оружия служат пули. По механизму нанесения повреждений к ним близки осколки боеприпасов взрывного действия (ракетно-артиллерийского оружия, авиационных бомб, гранат и мин). Это дает основание для объединения пулевых и осколочных ранений в одну группу.

Поражающие характеристики ранящего снаряда (пули, осколка) определяются его кинетической энергией и баллистическими свойствами, от которых зависят скорость и полнота передачи энергии тканям. Различают прямое действие ранящего снаряда, боковой удар и противоудар.

Прямое действиеранящего снаряда характеризуется механическим пробиванием тела на большую или меньшую глубину с образованием раневого канала.

Боковой ударвозникает в результате образования головной ударной волны, исходящей от движущегося в тканях ранящего снаряда. Вслед за прохождением ранящего снаряда в тканях образуется временная пульсирующая полость, совершающая 2 — 3 цикла колебательных движений до окончательного формирования раневого канала. Боковой удар приводит к ушибу тканей в стенках раневого канала и в максимальных своих проявлениях характеризуется взрывным эффектом с резким возрастанием объема разрушения тканей.

Противоударсвязан с эффектом отбрасывания внутренних органов при их пробивании ранящим снарядом. Примером являются топографически не связанные с раневым каналом (дистантные) повреждения головного мозга, возникающие в результате его смещения в ограниченном пространстве черепной коробки.

Раневой канал.Важнейшей характеристикой пулевых и осколочных огнестрельных ран является наличие более или менее глубокого, часто сквозного, раневого канала. Возникая при пробивании ранящим снарядом тканей, он повторяет траекторию движения снаряда, как правило, весьма далекую от линейной (первичная девиация). Искривления раневого канала усиливаются еще более в результате последующих смещений тканевых структур (вторичная девиация). Вследствие этого раневой канал распадается на отдельные фрагменты, смещенные относительно друг друга в толще разнородных тканей, что еще более усложняет топографию огнестрельной раны. В полости раневого канала остаются вместе с внесенными с ранящим снарядом инородными телами излившаяся кровь, тканевой детрит, осколки костей. Среди них располагаются также фрагменты тканей, частично сохраняющие связь со стенками раневого канала.

В стенке раневого канала соответственно основным механизмам повреждения различают зону травматического (первичного) некроза и зону бокового удара.

Зона первичного травматического некрозаобразуется по линии соприкосновения с ранящим снарядом, где ткани подвергаются прямому удару с их ушибом, расщеплением и осаднением.

Зона бокового ударавозникает вследствие передачи энергии ранящего снаряда тканям с их непрямым ушибом и сотрясением с большим диапазоном колебаний. Основные патоморфологические изменения в этой зоне — нарушение микроциркуляции с травматическим отеком и диапедезными кровоизлияниями. Эти нарушения усиливаются при разрыве или тромбозе магистральных сосудов, а также при травматическом шоке с системной гипотензией. Они могут способствовать развитию раневых инфекций и вести к образованию вторичного некроза тканей в стенке раневого канала, что важно предусмотреть для определения адекватного объема первичной хирургической обработки огнестрельной раны. С учетом этого зону бокового удара разные авторы делят на зоны с более или менее значительными повреждениями. В частности, И. В. Давыдовский выделял зоны массивного и молекулярного сотрясения. Современные авторы говорят о зонах с бόльшей или меньшей тяжестью нарушений микроциркуляции, которым придается важное прогностическое значение в определении жизнеспособности тканей. В каждом органе зона бокового удара имеет свои морфологические особенности, определяемые при прочих равных условиях соотношением паренхимы и стромы, степенью кровоснабжения, содержанием в тканях жидкости, другими местными и общими условиями.

К числу поражающих факторов стрелкового оружия относятся также сопровождающие выстрел мельчайшие частички гари, разрушившихся уплотнителей и специальных оболочек патрона, не сгоревшие крупинки пороха, вырывающиеся из ствола в виде раскаленного газопылевого потока (пламени выстрела, «пороховых газов»). Их поражающее действие обычно не играет самостоятельной роли, сопутствуя причиняемым пулей повреждениям. Оно обнаруживает себя при выстрелах в упор или с близкого расстояния, что мало характерно для боевого применения стрелкового оружия. Поэтому воздействие «пороховых газов» при выстреле изучено преимущественно с позиций судебной медицины, где им придают важное криминалистическое значение.

Взрывные повреждения

Поражающее действие ракетного, артиллерийского, авиационного бомбового, минного оружия определяется использованием боеприпасов взрывного действия — боеголовок ракет, артиллерийских снарядов, бомб, гранат, мин. К поражающим факторам боеприпасов взрывного действия отнесены: газопылевой поток продуктов детонации; ударная волна взрыва; пламя; токсические продукты горения; осколки.

Газопылевой поток (выброс) продуктов детонацииобразуется как своеобразный выстрел продуктов детонации, возникающих при сверхбыстром разложении взрывчатого вещества на газообразные элементы. Он определяет бризантное(дробящее, разрывное) действие на ткани в эпицентре взрыва. Расширение продуктов детонации может достигать 4-тысячекратного объема заряда, что приводит к гигантскому скачку давления в эпицентре взрыва и разрушению тела человека с его фрагментацией.

Поражающий эффект газопылевого потока отличается короткодистантностью в связи с относительно малой массой его частиц и быстрым нарастанием фронтального сопротивления среды, поглощающим до 30 — 40 % всей энергии взрыва. Бризантное действие взрыва находится в прямой зависимости от мощности боезаряда и может быть усилено за счет направленного взрыва специально сконструированных боеприпасов кумулятивного действия. Ударная волнараспространяется от эпицентра взрыва в виде фронта скачкообразного уплотнения среды с избыточным давлением, достигающим нескольких тысяч кПа, который сменяется в последующую фазу снижением давления с образованием зоны разрежения.

Это приводит к образованию мощного ударного импульса, которым определяется повреждающее действие при натекании ударной волны на какую-либо преграду. Скорость распространения ударной волны в воздухе достигает 2 — 3 км · с–1, затем постепенно снижается с утратой ее разрушающей способности на удалении от эпицентра взрыва, приближаясь к скорости звука (340 м · с–1). В воде, которая в 700 раз плотней воздуха и практически несжимаема, ударная волна по своим параметрам сближается со звуком, скорость и дальность распространения которого в воде значительно выше. Поэтому ударная волна в воде характеризуется бoльшими поражающими способностями и радиусом поражения, чем в воздухе.

Действие воздушной (водной) ударной волны не ограничивается фронтальным ударом по поверхности тела. Она трансформируется в ударную волну внутренней среды самого организма. Большое значение в возникновении закрытых ударно-волновых повреждений имеют смещения органов относительно друг друга и их повороты в естественных анатомических ложах, например, головного мозга относительно черепной коробки. Возникают кавитационно-инерционные дистракционно-компрессионные повреждения с кровоизлияниями в связочном аппарате и разрывами внутренних органов (печени, селезенки), ушибами сердца и легких, сотрясением (ушибом) головного мозга, переломами позвоночника и основания черепа.

Тяжесть причиняемых ударной волной взрыва повреждений зависит от мощности боезаряда. Высокой поражающей способностью ударной волны отличаются боеприпасы фугасного действия и, особенно, боеприпасы объемного взрыва.

Взрывы атомных боезарядов характеризуются несопоставимо бoльшей мощностью ударной волны с созданием в радиусе до 2,5 км импульса избыточного давления до тысячи ГПа. При воздушном взрыве атомной бомбы действие ударной волны усиливается за счет ее отражения от рельефа земной поверхности.

Пламяобразуется в результате сгорания боезаряда при его взрыве, является плазменной составной частью газопылевого потока (выброса). Пламя взрыва имеет импульсный (мгновенный характер) и, несмотря на значительную температуру в эпицентре взрыва, обычно оставляет лишь следы в виде закопчения одежды и кожных покровов с опалением волос. Термические поражения с ожогами разной степени тяжести возникают вторично в результате пожаров и возгорания техники.

Токсические продукты горения,образующиеся при взрыве, могут вести к поражению личного состава в закрытых помещениях (в фортификационных сооружениях, кораблях и др.), где ограничена вентиляция воздуха.

Осколкипредставляют собой фрагменты оболочек боеприпасов (первичные осколки) и элементы разрушаемых взрывом предметов (вторичные осколки).

Они «выстреливаются» из эпицентра взрыва и могут поражать личный состав иногда на значительном удалении, за пределами действия газопылевого потока и ударной волны взрыва. Для усиления поражения боеприпасы взрывного действия оснащают «осколочными рубашками» и другими специальными (шариковыми, стреловидными) ранящими элементами. Осколки подчиняются закономерностям раневой баллистики, общим для всех огнестрельных ранящих снарядов, включая пули стрелкового оружия. Поэтому осколочные ранения за пределами радиуса действия основных поражающих факторов взрыва (ударной волны, газопылевого потока, пламени) рассматривают в общей группе пулевых и осколочных ранений.

Взрывная рана.Особенностями взрывной раны является отсутствие раневого канала, обширность, большой объем поражения, часто отрывы частей тела.

При подрыве на противопехотных минахчаще всего повреждается стопа. Поражения конечностей при подрывах человека на противопехотных минах (минно-взрывная травма конечностей). В отличие от подрыва человека на противопехотной мине особенно тяжелые взрывные ранения с отрывами нижних конечностей на уровне верхней трети голени и бедра, тяжелыми травмами рук и головы, компрессионными переломами позвоночника, с повреждениями органов слуха и внутренних органов возникают у личного состава в кабинах бронетехникипри подрывах этой бронетехники на мощных противотанковых минах. Это объясняют заброневым действием ударной волны в замкнутом пространстве кабины с неизбежными ударами тела о приборы стенки кабины, а при пробивании днища также прямым действием газопылевого потока взрыва, врывающегося внутрь кабины вместе с многочисленными различными осколками.

Бризантное действие взрываопосредуется восходящими струями газопылевого потока, что приводит к расслоению (разрушению) тканей и придает раневой поверхности характерный рваный вид с загрязнением тканей копотью.

При микроскопическом исследовании тканей в краях раны обращает на себя внимание большая глубина зоны первичного некроза, которая без четкой границы переходит в зону коммоционно-контузионных повреждений.

Зона коммоционно-контузионныхповреждений характеризуется нарушениями микроциркуляции с мозаичными очагами кровоизлияний и некроза, которые простираются на весь сегмент поврежденной конечности. Характерным считается футлярное их распространение, что объясняют проведением ударной волны по костно-фасциальным структурам.

Обязательный компонент взрывной травмы — общая контузия, причиняемая воздушной (водной) ударной волной взрыва. Общая контузия проявляется сотрясением головного мозга с оглушением контуженного и множественными закрытыми коммоционно-контузионными повреждениями разной локализации. В зависимости от мощности боезаряда, ударно-волновые повреждения могут возникать на бoльшем или меньшем удалении от раны. В современной литературе их часто называют дистантными,что нельзя признать этимологически оправданным, поскольку повреждения разной локализации причиняются одной и той же ударной волной.