Пример формулировки диагноза

Ревматизм, активная фаза (II степень), подострое течение, возвратный кардит, митральный порок сердца с преобладанием стеноза, Н IIБ ст.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА

Лечебная программа при ревматизме.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение.

4. Купирование активного воспалительного процесса.

5. Метаболическая терапия.

6. Симптоматическое лечение.

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Диспансеризация.

9. Профилактика.

Активный ревматический процесс лечат в стационаре.

Всем больным с острым ревматизмом показана госпитализация для подтверждения диагноза, начального лечения и ознакомления больного с сущностью болезни. Начальное обследование больного включает культивирование материала из зева, определение титров антител к стрептококкам, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и определение реактантов острой фазы (С-реактивного белка и (или) СОЭ). Для исключения инфекционного эндокардита необходимо произвести бактериологическое исследование крови.

Режим

Режим больного зависит от наличия ревмокардита и степени его активности.

Больному следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены; постельный и сидячий режим можно отменить лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близкими к ней.

При выраженном кардите назначается строгий постельный режим на 2-3 недели.

Критериями расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения, нормализация СОЭ и других лабораторных показателей.

Лечебное питание

Диета больного соответствует лечебному столу № 10 с достаточным количеством полноценных белков не менее 1 г на 1 кг массы тела и ограничением поваренной соли. Следует также включить в рацион овощи и фрукты, обеспечить достаточное содержание витамина С и калия, особенно при недостаточности кровообращения.

Этиологическое лечение

Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологическим фактором ревматизма.

В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике, т.е. в течение 5 лет.

Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, нет необходимости часто делать инъекции.

Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день.

Купирование активного воспалительного процесса

В качестве противовоспалительных средств используются НПВС и глюкокортикоиды.

Применение НПВС

Наибольшее предпочтение отдается индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену).

Рекомендуется применять при остром и подостром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в сутки до конца пребывания в стационаре.

При отсутствии этих препаратов может применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки, ибупрофен (бруфен) по 0 4 г 4 раза в день. Для бруфена характерны лучшая переносимость, меньшая частота диспептических явлений.

При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ).

При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются индометацин и вольтарен по 75-100 мг в сутки вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-0.25 г в сутки на весь период пребывания больного в стационаре.

При латентном течении ревмокардита назначаются индометацин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые препараты в той же дозе.

Применение аминохинолиновых соединений

Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосомальных ферментов. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывно-рецидивирующим течением.

Наиболее часто применяют делагил по 0.25 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения.

Основными побочными действиями аминохинолиновых соединений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.

Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее комплексное применение средств, подавляющих воспалительный ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита):

· острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки в течение 1 месяца;

· подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех же дозах не менее 2 месяцев;

· затяжное, рецидивирующее и латентное течение: метиндол или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4 месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0.2-0.25 г в сутки.

Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вентером для предупреждения гастропатии.

Поликлинический этап лечения предусматривает также обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каждые 3 недели.

Применение глюкокортикоидов

Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой зависимости от степени тяжести кардита.

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикоиды "следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита ".

В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при развитии панкардита.

Наиболее часто применяется преднизолон, который назначается в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на курс 600-800 мг).

При отмене преднизолона назначаются НПВС для предотвращения обострения.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возможных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических пилениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме и др.

Метаболическая терапия

В комплексной терапии ревматизма целесообразно применение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде.

Рибоксин (инозинмонофосфат) — является источником гипоксантина и рибозы, включающихся в синтез нуклеотидов и таким образом активизирующих синтез белка. Выпускается в таблетках по 0.2 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в состав ко-ферментов флавинадениндинуклеотида, регулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает синтез АТФ. Выпускается в таблетках по 0.05 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 20-25 дней.

Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина В6) — является необходимым фактором ряда аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, принимающих участие более чем в 20 реакциях обмена (главным образом в переносе аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту). Выпускается в таблетках по 0.01 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель.

Липоевая кислота — кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот, играет важную роль в процессе образования энергии. Лучше усваивается в виде амида липоевой кислоты — липамида, назначаемого в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-0.05 г) 3 раза в день в течение месяца.

Кобамамид — кофермент витамина В12, обладает анаболической активностью, участвует в обмене аминокислот, белков, липидов. Принимается по 1-2 таблетки (0.001-0.002 г) 3 раза в день или вводится внутримышечно по 0.001 г (предварительно содержимое ампулы растворяется в 1 мл прилагаемого растворителя) 1-2 раза в день. Курс лечения — 20-25 дней.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина В1, входит в состав пируватдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетолазы, которые принимают участие в углеводном обмене, препятствуют развитию ацидоза. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Калия оротат — стимулирует синтез белка, так как оротовая кислота является предшественником пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот. Назначается по 0.5 г 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются салуретики, периферические вазодилататоры, при резком снижении сократительной способности — инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

Можно применять небольшие дозы сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин) внутривенно с большой осторожностью, так как воспаленный миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам.

При развитии аритмий назначаются внутривенно капельно поляризующая смесь и антиаритмические средства в зависимости от вида аритмии.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение увеличивает адаптивные, функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, улучшает метаболизм в миокарде, позволяет провести более быструю реабилитацию больных.

На санаторно-курортное лечение больных ревматизмом следует направлять лишь в периоде ремиссии при отсутствии признаков активного процесса, сердечной недостаточности и аритмий не ранее чем через 6-8 месяцев после стихания обострения.

Диспансеризация

Внастоящее время сложилась система этапного лечения ревматизма: стационар - поликлиника (ревматолог или терапевт) - курорт (местный пригородный санаторий).

В стационаре осуществляется активная противовоспалительная терапия, начинаются бициллинопрофилактика, реабилитация. После купирования активного ревматического процесса и улучшения состояния больного ребенка или подростка направляют в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в местный кардиологический санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога.

В поликлинике продолжается лечение НПВС, аминохинолиновыми соединениями, бициллином-5, проводятся реабилитация и диспансеризация.

Задачами диспансеризации больных ревматизмом являются:

• осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

• проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургами вопросов хирургической коррекции пороков;

• определение трудоспособности, трудоустройство;

• осуществление вторичной профилактики ревматизма и рецидивов заболевания.

Первичная профилактика

Первичная профилактика (предупреждение первой атаки ревматизма) включает:

• комплекс индивидуальных, общественных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях, казармах для уменьшения экспозиции стрептококкового окружения);

• раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки острого ревматизма.

Считается, что для ликвидации инфекции достаточно одной внутримышечной инъекции бициллина или перорального приема пенициллина в течение 10 дней.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика состоит в регулярном введении антибиотика (обычно пенициллина) больному, перенесшему ревматизм, в целях предупреждения обсеменения и (или) инфицирования стрептококками группы А верхних дыхательных путей и последующего возникновения повторных ревматических атак. Вторичная профилактика снижает частоту рецидивов.

Из названных методов вторичной профилактики наиболее эффективным является регулярное внутримышечное введение пенициллина продленного действия, введение внутримышечно бициллина-5 в дозе 1,500,000 ЕД 1 раз в 3 недели.