Во II периоде возможны все 5 предыдущих осложнений, а также

осложнения собственно II периода:

1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде,

обычно на 2-3 день от начала заболевания:

- усиливаются или появляются боли за грудиной, постоян-

ные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается. Меняет-

ся при изменении положения тела и при движениях;

- одновременно появляется шум трения перикарда.

2. Пристеночный тромбэндокардит: возникает при трансмураль-

ных инфарктах миокарда с вовлечением в патологический процесс

эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появля-

ются вновь после некоторого спокойного периода. Основным ослож-

нением такого состояния является тромбоэмболия сосудов головного

мозга, конечностей и других сосудов большого круга кровообраще-

ния. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.

3. Разрывы миокарда наружные и внутренние:

а). Наружный разрыв - разрыв миокарда с тампонадой перикар-

да, обычно имеет период предвестников - рецидивирующие боли, не

поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождает сильнейшей

болью и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопро-

вождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в период

разрыва, то развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с

тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисля-

ется минутами, редко часами. В исключительно редких случаях при

прикрытой перфорации ( кровоизлияние в осумкованную полость пе-

рикарда ) больные могут жить несколько дней или даже месяцев.

б). Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы. Чаще бывает

при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой кла-

панной недостаточности ( острой митральной недостаточности ).

Резчайшая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелу-

дочковая недостаточность ( отек легких, границы сердца резко

увеличены влево ). Характерен грубый систолический шум с эпи-

центром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область.

На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание.

На ФКГ - лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает

смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо

срочное оперативное вмешательство.

в). Внутренний разрыв: разрыв межпредсердной перегородки:

Встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым нарастают

явления острой левожелудочковой недостаточности.

г). Внутренний разрыв: разрыв межжелудочковой перегородки:

Часто летальный исход. Это все признаки острой левожелудочковой

недостаточности:

- внезапный коллапс;

- одышка, цианоз;

- увеличение сердца вправо;

- увеличение печени;

- набухание шейных вен;

- грубый систолический шум над грудиной,систолическое дрожание,

диастолический шум;

- нередко нарушения ритма и проводимости ( полная поперечная

блокада ).

4. Острая аневризма сердца - по клиническим проявлениям со-

ответствует той или иной степени сердечной недостаточности. Наи-

более частая локализация постинфарктной аневризмы - левый желу-

дочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы спо-

собствует глубина и протяженность инфаркта миокарда, повторный

инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточ-

ность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном ин-

фаркте миокарда в период миомаляции.

- нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение

границ сердца и его объема;

- надверхушечная пульсация или симптом "коромысла":

( надверхушечная пульсация и верхушечный толчок ),

если аневризма формируется на передней стенке сердца;

- протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон;

- систолический шум, иногда шум "волчка";

- несоответствие между силой пульсации сердца и слабым на-

полнением пульса;

- на ЭКГ: нет зубца R, появляется форма QS - широкий Q, от-

рицательный зубец Т, т.е. сохраняются ранние признаки ин-

фаркта миокарда ( от самого начала ЭКГ без динамики );

- наиболее достоверна вентрикулография;

- лечение оперативное.

ИСХОДЫ:

- часто аневризма приводит к разрыву;

- смерть от острой сердечной недостаточности;

- переход в хроническую аневризму.

# # #

III ПЕРИОД:

1. Хроническая аневризма сердца:

- происходит в результате растяжения постынфарктного

рубца;

- появляются или долго сохраняются пристеночные тромбы

сердца, надверхушечная пульсация;

- аускультативно: двойной систолический или диастоли-

ческий шум ( систолический шум Писта );

- ЭКГ - застывшая форма острой фазы;

- помогает рентгенологическое исследование.

2. Синдром Дресслера или постынфарктный синдром: связан с

сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных

масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов.

Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что дока-

зывает антигенный механизм его образования. Возникают генерали-

зованные поражения серозных оболочек ( полисерозиты ), иногда

вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит,

плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит

возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный. Ха-

рактерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением пери-

карда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит воло-

нообразный характер. Болезненность и припухлость в грудинноре-

берных и грудинноключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ,

лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плев-

рита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представля-

ет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случа-

ях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным

инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы

быстро исчезают. Часто пневмония.

3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге крово-

обращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен

малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения

возникают когда больные начинают двигаться после длительного

постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии

следующие:

- легочная гипертензия;

- коллапс;

- тахикардия ( перегрузка правого сердца, блокада правой

ножки пучка Гисса;

- рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда,

пневмонии;

- необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своев-

ременного хирургического лечения необходим точный топичес-

кий диагноз;

- профилактика заключается в активном ведении больного.

4.Постынфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если

до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли

после перенесенного инфаркта миокарда. Постынфарктная стенокар-

дия делает прогноз серьезней.

# # #

IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к ос-

ложнениям ИБС.

ПОСТЫНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ:

---------------------------

Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием

рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией. Основные

проявления:

- нарушения ритма;

- нарушения проводимости;

- нарушения сократительной способности;

- наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Две задачи:

- профилактика осложнений;

- ограничение зоны инфаркта;

Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду

заболевания.

* * *

1. Прединфарктный период: главная цель лечения в этот период

это предупредить возникновение инфаркта миокарда:

- постельный режим до тех пор, пока есть признаки на-

растания сердечной недостаточности;

- прямые антикоагулянты:

Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.Ед

через каждые 4-6 часов;

- антиаритмические средства:

глюкоза 5% 200-500 мл

калия хлорид 10% 30.0 мл

сульфат магния 25% 20.0 мл

инсулин 4 - 12 Ед

кокарбоксилаза 100 мг

Это поляризующая смесь, если у больного сахарный ди-

абет, то глюкозу заменяют физ.раствором.

- бета-адреноблокаторы:

Анаприлин 0.04

- нитраты пролонгированного действия:

Сустак-форте

- седативные;

- гипотензивные средства;

- иногда производят экстренную реваскуляризацию миокар-

да.

* * *

2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны пов-

реждения миокарда.

- снятие болевого синдрома: начинать правильнее с ней-

ролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений

меньше.

Фентанил 1-2 мл на глюкозе;

Дроперидол 2.0 мл или

Таламонал ( содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дро-

перидола ) - 2-4 мл в/в струйно.

Анальгетический эффект наступает немедленно и сохраняется 30

минут ( 60% больных ). Фентанил, в отличии от опиатов редко уг-

нетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание

быстро восстанавливается, не нарушается кишечная перильстатика и

мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, т.к.

возможно потенцирование побочных эффектов. При неполном эффекте

повторно вводят через 1 час.

Группа морфина:

- Морфин 1% 1 мл п/к или в/в струйно;

- Омнопон 1% 1 мл п/к или в/в;

- Промедол 1% 1 мл п/к.

Побочные эффекты препаратов группы морфина:

а). угнетение дыхательного центра ( показано введение Налор-

фина 1-2 мл в/в );

б). снижение рН крови - индуцирование синдрома электрической

нестабильности сердца;

в). способствует депонированию крови, снижению венозного

возврата, приводя к относительной гиповолемии;

г). мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия,

может быть тошнота, рвота, угнетение перильстатики ки-

шечника и парез мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение мор-

фина и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к

минимуму.

Для обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,

возбуждения применяют:

- Анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в

- Димедрол 1% 1.0 мл в/м

- Аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м

Эти препараты оказывают седативный эффект и потенцируют

действие наркотиков, кроме того Аминазин оказывает гипотензивное

действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят

только Димедрол с Анальгином.

При локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого

желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией. В этом

случае вводят холинолитик: Атропина сульфат 0.1% 1.0 мл. При та-

хикардии этого не делают.

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных

артерий, поэтому показано:

- введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в

первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают

зону инфаркта

а). Гепарин 10-15 тыс.Ед ( в 1 мл 5тыс.Ед ) в/в;

б). Фибринолизин в/в капельно;

в). Стрептаза 200 тыс. Ед на физ.растворе в/в ка-

пельно.

Гепарин вводят в течении 5-7 дней под контролем свертывающей

системы крови. Вводят 4-8 раз в сутки ( длительность действия 6

часов ). Лучше в/в. Также повторно вводится Фибринолизин в тече-

нии 1-2 суток, т.е. в течении только первого периода.

- профилактика и лечение аритмий:

- поляризующая смесь ( состав см. выше), входящие в

нее инградиенты способствуют проникновению калия в

клетки.

- Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при

желудочковых формах аритмий. 50-70 мг струйно.

- Новокаинамид 100 мг в/в струйно через 5 минут до

достижения эффекта, далее капельно.

- Обзидан до 5 мг в/в медленно!

- Хинидин по 0.2-0.5 через 6 часов внутрь.

- применяют также нитраты пролонгированного действия:

- Нитросорбид; } вследствии коронарорасширяющего

- Эринит; } действия улучшают коллатеральное

- Сустак; } кровообращение и тем самым ограни-

- Нитронол } чивают зону инфаркта

* * *

3. Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения в остром периоде инфаркта миокарда - предуп-

реждение развития осложнений:

- при неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают

лечебную физкультуру;

- отменяют Фибринолизин (1-2 день ), Но Гепарин оставляют до

5-7 дней под контролем времени свертывания;

- за 2-3 дня до отмены Гепарина назначают антикоагулянт неп-

рямого действия. При этом обязателен контроль протромбина

2-3 раза в неделю. Рекомендуется снижать протромбин до

50%. Исследуют также мочу на эритроциты (микрогематурия);

- Фенилин ( список "А" ) 0.03 по три раза в день. Отличается

от других препаратов быстрым эффектом - 8 часов;

- Неодикумарин таблетки по 0.05:

в 1 день по 0.2 3 раза

во 2 день по 0.15 3 раза

далее - по 0.1-0.2 в сутки индивидуально;

- Фепромарон таблетки по 0.005;

- Синкумар таблетки по 0.004;

- Нитрофарин таблетки по 0.005;

- Омефин таблетки по 0.05;

- Дикумарин таблетки по 0.1;

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

- аритмии;

- трансмуральный инфаркт ( при нем почти всегда есть

коронаротромбоз );

- у тучных больных;

- на фоне сердечной недостаточности.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение

повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых ан-

тикоагулянтов и фибринолитических веществ, создание гипокоагуля-

ции с целью профилактики повторныхинфарктов миокарда или рециди-

вов, предупреждения тромбоэмболических осложнений.

В остром периоде инфаркта миокарда наблюдается два пика на-

рушения ритма - в начале и конце этого периода. Для профилактики

и лечения дают антиаритмические препараты (поляризующая смесь,

др препараты - см. выше). По показаниям назначают преднизолон.

Применяют также анаболические средства:

- ретаболил 5% 1,0 внутримышечно - улучшает ресинтез макро-

эргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокар-

да.

- Нераболил 1% 1,0.

- Нерабол таблетки 0,001 (0,005).

С третьего дня заболевания начинают довольно быстро расши-

рять режим. К концу ппервой недели больной должен садиться, че-

рез 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят

в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный

кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбу-

латорное наблюдение и лечение у кардиолога.

Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничено,

дают малокалорийную6 легкоусваиваемую пищу. Не рекомендуется мо-

локО,капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начи-

ная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник,

рекомендуется масляное слабительное или очистительные клизмы,

чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за

опасности коллапса.

4. Период реабилитации.

Различают:

а) Физическую реабилитацию - восстановление до максимально

возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходи-

мо добиться адекватной реакции на физическую нагрузку, что

достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок,

которые развивают коллатеральное кровообращение.

б) Психологическую реабилитацию. У больных перенесших ин-

фаркт миокарда нередко развивается страх перед повторныминфарк-

том. При этом может быть оправдано применение психотропных

средств.

в) Социальную реабилитацию. Больной после перенесенного ин-

фаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем он

направляется на ВТЭК. 50% Больных к этому времени возвращаются к

работе, работоспособность восстанавливается практически пол-

ностью. Если появляются осложнения6 то временно устанавливается

группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Лечение осложненного инфаркта миокарда:

--------------------------------------

1. Кардиогенный шок:

а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо

струйное введение анальгетиков:

- морфин 1% 1,5 мл подкожно или струйно.

- анальгин 50% 2 мл внутримышечно, внутривенно.

- Таламонал 2-4 мл внутривенно струйно.

Сосудотонизирующие средства:

- кордиамин 1-4 мл внутривенно (флакон по 10 мл);

- мезатон 1% 1 мл подкожно, внутривенно на физиол. растворе;

- норадреналин 0,2% 1,0 мл;

- ангиотензинамид 1мг внутривенно капельно.

б) Истинный кардиогенный шок.

Повышение сократительгой способности миокарда :

- строфантин 0,05% - 0,75 мл внутривенно, медленно на 20 мл

изитонического раствора или на поляризующей смеси.

- глюкогон 2-4 мг внутривенно капельно на поляризующем

растворе. Обладает значительным преимуществом перед гликозидами:

обладая, как и гликозиды положительным инотропным действием, не

имеет аритмогенного. Может быть использован при передозировке

сердечных гликозидо. Обязательно вводить на поляризующей смеси

или в смеси с другими препаратами калия, так как он вызывает ги-

покалиемию.

Нормализация артериального давления:

- норадреналин 0,2% 2-4 мл на 1 л 5% раствора глюкозы или

изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100

мм.рт.ст.

- мезатон 1% 1,0 внутривенно;

- кордиамин 2-4 мл;

- гипертензинамид 2,5-5 мг на 250 мл глюкозы внутривенно

капельно под обязательным контролем артериального давления, так

как обладает резко выраженным прессорным действием.

При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов:

- гидрокортизон 200 мг;

- преднизолон 100 мг. Вводить на физиологическом растворе.

Нормализация реологических свойств крови (обязательно обра-

зуются микротромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют гепа-

рин в общепринятых дозах, фибринолин, низкомолекулярный декстра-

ны.

Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание

жидкой части крови:

- реополиглюкин, полиглюкин - до 100 мл по 50 мл в 1 минуту.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом):

- Натрия бикарбонат 5% до 200 мл;

- натрия лактат.

Повторное введение обезболивающих веществ. Восстановление

нарушений ритма и проводимости.

Иногда используют аортальную контрпульсацию - один из видов

вспомогательного кровообращения; операцию иссечения зоны некроза

в остром периоде6 гипербарическую оксигенацию.