Глава viii онкологическая настороженность

Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением.

Несвоевременная диагностика онкологических заболеваний происходит в 30-40% случаев по вине медицинского персонала. Из-за отсутствия онкологической настороженности не проводится достаточно полного обследования пациентов, методы специальной диагностики применяются несвоевременно.

Затягивание обращения к врачу по вине больного связано с невнимательным отношением к своему здоровью, недооценкой симптомов заболевания, страхом перед возможным диагнозом, попыткой самостоятельного лечения.

Третья причина поздней постановки диагноза - объективные трудности диагностики (сочетание нескольких заболеваний, запутанность симптомов заболевания и др.).

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

1) знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;

2) с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности;

3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики;

4) лечение предраковых заболеваний;

5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи;

Анамнез больного с опухолью дает врачу ориентировочные данные, может сосредоточить его внимание на каком-то органе, где подозревается опухолевый процесс. В связи с этим при собирании анамнеза необ-

ходимо стараться получить информацию, связанную с профессией, бытом, привычками, сопутствующими заболеваниями, генетический анамнез.

Роль пола и возраста неоднозначна для новообразований различной локализации.

У мужчин преобладают рак легкого, рак губы, трахеи, рак желудка и пищевода.

У женщин чаще возникают поражения половой системы.

Вероятность заболеть раком в возрасте 25 лет составляет 1:700, а в возрасте 65 лет - 1:14. В отношении каждой локализации имеется свой возрастной пик.

Для юношеского и молодого возраста характерны системные злокачественные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), опухоли костей, почек. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко наблюдаются у детей и подростков, пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.

Знание профессиональных вредностей, с которыми больной сталкивается на протяжении своей жизни, часто позволяет выявить предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Иногда почву для развития опухоли могут создать воздействия, перенесенные много лет назад (рак кожи у рентгенологов, рак легкого у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности; химическими канцерогенами являются ароматические углеводороды, ароматические амины, асбест, хром, никель, мышьяк и др.).

В ряде стран специфические хронические инфекционные и паразитарные заболевания способствуют развитию определенного вида опухоли.

Особенно тщательно врач должен обследовать лиц, длительно страдающих хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки, гаймориты, ларингиты и др. В этих случаях более тщательно следует искать появление новых симптомов.

При легочных заболеваниях должны настораживать частые пневмонии у мужчин старше 50 лет.

У женщин всегда следует интересоваться гинекологическим анамнезом. Многочисленные роды, протекающие с травмами родовых путей, способствуют появлению рака шейки матки.

Знание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.

Таблица 63.Канцерогены, индуцирующие рак у человека

Канцероген	Орган, где индуцируется рак
Бензпирен	Легкие, желудок
Мышьяк, асбест, дихлорэтиловый эфир, хром, гематит, азотистый иприт	Гортань
Никель, аминодифенил, ауромин, бензидин, хлорнафазин	Почки
Асбест	Плевра, брюшина
Изопропиловый спирт, никель	Параназальные полости
Винилхлорид	Печень
Бензол, мелфалан	Кроветворные органы
Стилбестрол	Влагалище
Сажи, смолы, минеральные масла	Кожа, легкие, гортань, ЖКТ, мочевой пузырь

Это диффузный семейный полипоз, лейкоплакия пищевода, множественные полипы желудка, очаговые гиперпластические изменения слизистой на фоне атрофического гастрита, хроническая язва малой кривизны, особенно у пожилых больных, рубцы после ожогов, старческие кератозы, эрозии шейки матки, некоторые виды мастопатий и др.

Некоторые привычки больного также имеют отношение к появлению опухоли. К возникновению рака легкого, гортани, например, предрасполагает длительное курение. К появлению рака желудка и пищевода предрасполагает частое употребление крепких спиртных напитков, острой и горячей пищи.

Универсальными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация.

Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли.

Доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзо-

Таблица 64.Лекарственные вещества, признанные канцерогенами у человека

Лекарственное вещество	Злокачественные опухоли
Хлорнафизин	Рак мочевого пузыря
Мышьяк	Рак кожи, легкого
Фенацетин	Рак почечной лоханки
Алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфамид, хлорамбуцил и др.)	Острые миелолейкозы, рак мочевого пузыря
Иммунодепрессанты (иммуран)	Лимфомы, рак кожи, саркомы мягких тканей, меланобластома, рак легкого, мочевого пузыря
Андрогенные стероиды	Рак печени
Стилбестрол	Рак влагалища у девочек, рак эндометрия, молочной железы, яичника, шейки матки, меланобластома, гемангиома и аденомы печени
Эстрогенные стероиды, контрацептивы
Фенобарбитал	Опухоли мозга, печени
Железосодержащий декстран	Саркомы мягких тканей (на месте введения)

стоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротидных желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.

Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различной локализации у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности.

Основная черта анамнеза больного с опухолью - скудность данных. Длительное время какие-либо жалобы могут отсутствовать. В таких случаях следует ориентироваться на изменение ощущений, чувство дискомфорта. Особенно это важно у больных с хроническими заболеваниями.

Синдром малых признаков:

- ухудшение или изменение аппетита;

- немотивированное похудание;

- изменение голоса;

- изменение характера кашля;

- прогрессирующее ощущение слабости;

- нарушение стула;

- появление стойких болей в грудной клетке или животе (или же их усиление и изменение их характера);

- кровотечения (даже однократные);

- необъяснимые повышения температуры тела;

- анемизация;

- появление дисфагии.

Объективное обследование

Осмотр

Онкологические больные нередко вялы, угнетены, кожа у них бледная, сухая, с желтушны оттенком. Большая часть больных на ранних стадиях заболевания сохраняют внешний вид здоровых людей. Изменение внешнего вида чаще происходит при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте.

В том случае если опухоль расположена на кожных покровах, осмотр является главным методом объективного обследования.

При осмотре выявляется припухлость, асимметрия и другие симптомы злокачественных образований.

При сдавливании опухолью полых вен наблюдаются расширенные и застойные подкожные вены грудной и брюшной стенок.

Внешние признаки ателектаза легкого, вызванного опухолью, проявляются западением грудной стенки, отставанием одной половины грудной клетки от другой при дыхании.

Рак верхней челюсти вызывает сглаженность носогубной складки, асимметрию лица, экзофтальм.

Осмотр молочной железы при инфильтративном раке выявляет втянутый сосок, подтянутую грудную железу, кожную поверхность в виде лимонной корки.

Пальпация

Метод пальпации позволяет выявить расположение опухоли, консистенцию, взаимоотношение с окружающими органами и тканями, флюктуацию и болезненность. Особое внимание следует обращать на лимфатические узлы.

Увеличение бывает как при системных онкологических заболеваниях, так и при расположении на поверхности тела и в органах. Метастазы могут находиться и в регионарных лимфатических узлах, и в отдаленных. Ряд опухолей имеют типичное расположение метастазов (метастаз Вирхова, Крукенберга, Шнитцлера и др.).

Частое метастазирование в кости (рак легкого, предстательной железы, молочной железы) вызывает необходимость обследования скелета.

Обязательной является пальпация брюшной полости, особенно печени.

Печень, пораженная метастазами, увеличена в размере, край ее бугристый, плотный, безболезненный. В печени обычно локализуются метастазы органов желудочно-кишечного тракта и рака легкого. Много дополнительных сведений о границах распространения опухоли дает пальцевое исследование прямой кишки, полости рта, носоглотки.