Панкратов в.г., панкратов о.в., крукович а.а., журавская л.в., ховратович м.в.

ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

(к 100-летию реакции Вассермана)

Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Крукович А.А., Журавская Л.В., Ховратович М.В.

БГМУ, БелМАПО, Брестский областной кожно-венерологический диспансер

Здравоохранение. – 2006. – №6. – С. 35-39.

Вспомним ещё Вассермана с любовью.

Вот это была голова !

Создал такую реакцию с кровью,

Что и поныне жива.

(В..Гауфман, «Сифилиада»)

Серологическая диагностика сифилиса берёт своё начало 10 мая 1906 года, когда A.Wasserman и соавторы опубликовали сообщение об использовании реакции связывания комплемента Борде и Жангу для выявления антител к Treponema pallidum . В качестве антигена авторы использовали водную вытяжку из печени мертворожденного сифилитического плода, руководствуясь тем, что в ней содержится много бледных трепонем – возбудителя болезни. В знак заслуг руководителя авторского коллектива этой разработки она известна в мировой сифилидологии как реакция Вассермана.

Давно известно, что клиника сифилиса многолика, недаром сифилис прозвали хамелеоном. Сифилитическая инфекция может протекать классически (или стадийно), скрыто и бессимптомно; известен также вариант течения сифилиса, заканчивающийся самоизлечением [1, 3, 6, 11, 14, 15, 16 ].

Диагностика сифилиса базируется на данных анамнеза, клинических проявлениях на коже и слизистых оболочках при манифестных формах болезни, обнаружении возбудителя – бледной трепонемы – в отделяемом морфологических элементов сыпи у больных первичным и вторичным сифилисом или в соке увеличенного регионарного лимфатического узла; результатах серологического исследования крови и спинномозговой жидкости [1, 2, 3, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 16, 20, 23, 24-29].

В послевоенные годы на территории Беларуси имели место 3 волны подъёма заболеваемости сифилисом с максимумами подъёма в 1946 году (69,6 сл/100 000 населения), в 1975 г.– 10,4 сл/100 000 населения, в 1996 г. – 209,6 сл/100 000 населения. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в 1965 г – 1,2 сл/100 000 населения и в 1988 г. – 1,4 сл./100 000 населения. С 1997 года идёт нисходящая волна заболеваемости сифилисом, ежегодно число регистрируемых больных сифилисом снижается на 15 – 25 % при одновременном росте удельного веса скрытых форм инфекции. В 2004 г. было зарегистрировано 41,1 сл/100 000 населения, в 2005 г. – 32,7 сл./100 000 населения. За последние 10 лет число больных скрытыми формами сифилиса удвоилось и находится последние 2 года на уровне 50 %. Чем выше удельный вес скрытых форм сифилиса, тем объёмнее резервуар невыявленной инфекции на данной территории, тем выше вероятность сохранения и дальнейшего её распространения. На сегодняшний день именно серологическое исследование крови является единственным достоверным методом диагностики скрытых форм сифилиса [3, 4, 11, 12, 14, 16, 21, 24, 25].

В Республике Беларусь создана и четко функционирует сеть серологических лабораторий по контролю за заболеваемостью сифилисом. В г.Минске, во всех областных и в большинстве крупных городов областного подчинения функционируют централизованные серологические лаборатории при кожно-венерологических диспансерах, во всех районах республики проводятся серологические исследования крови или в серологических лабораториях кожно-венерологических диспансеров или в серологических отделах клинико-диагностических лабораторий в структуре ТМО. Отработан алгоритм серологических исследований на сифилис, имеется перечень показаний для клинико-лабораторного обследования на сифилис лиц, обращающихся за амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью в лечебно-профилактические учреждения Республики Беларусь.

Цель настоящего сообщения – обсудить место, роль, сегодняшние возможности и перспективы серологической диагностики при сифилитической инфекции.

Серологические исследования при сифилисе могут играть троякую роль. Во-первых, они доказали свою значимость и необходимость в качестве объективного лабораторного метода диагностики сифилитической инфекции на разных этапах её развития. Во-вторых, динамическое серологическое исследование крови по окончанию специфического лечения и во время последующего диспансерного наблюдения, указывающее на снижение титров антитрепонемных антител вплоть до их полного исчезновения, является одним из объективных лабораторных методов оценки эффективности проведенного лечения пациента. В-третьих, результаты серологического исследования крови, а при необходимости и ликвора, являются одними из важнейших критериев при установлении излеченности пациента [6, 11, 12, 16].

Тесты, используемые для серологической диагностики сифилиса, подразделяются на нетрепонемные или скрининговые и подтверждающие диагноз трепонемные тесты.

Нетрепонемные тесты делятся на реакцию связывания комплемента (РСК) –реакцию Вассермана с липидными антигенами и флокуляционные реакции : реакция Канна, цитохолевая реакция Закс-Витебского, микрореакция преципитации (МРП), VDRL, RPR, USR, TRUST [11, 12]. С помощью этих тестов выявляются открытые в 1906 году реагины - антитела классов IgM и IgG, направленные против аутоантигенов липидной природы, возникающих вследствие деструкции клеток организма и имеющих антигенный перекрест с липидными антигенами бледной трепонемы. На долю липидных антигенов приходится около 30 % сухой массы бледной трепонемы. Эти антитела появляются в крови в количестве достаточном для определения нетрепонемными реакциями примерно через неделю после появления твердого шанкра [12, 17]. Говоря о сроках появления в крови антител к бледной трепонеме следует напомнить, что антитела класса IgM появляются уже через 2 недели после заражения, а антитела класса IgG начинают синтезироваться в организме больного лишь спустя 4 недели после заражения [11, 12]. Серологические тесты на наличие антител (реагинов) к кардиолипину могут выявляться и при других физиологических и патологических состояниях и могут давать ложно положительные результаты на сифилис. Поэтому эти реакции называют нетрепонемными и они служат в качестве первичных скрининговых (отборочных) тестов на сифилис.

Скрининговые тесты имеют свои плюсы и минусы. К плюсам нетрепонемных тестов можно отнести их невысокую стоимость, сравнительно короткое время для получения ответа при постановке отдельных тестов, пригодность для проведения скрининга большого количества образцов, кроме того, ряд современных нетрепонемных тестов выпускаются уже стандартизированными. После адекватной этиотропной терапии титр реагиновых антител снижается вплоть до полной серонегативации, поэтому эти тесты могут использоваться для оценки эффективности лечения. К минусам большинства нетрепонемных тестов относят их сравнительно низкую чувствительность при первичном ( 70-90 %) и позднем (30-50 %) сифилисе, наличие феномена прозоны в отдельных случаях (появление ложно отрицательных или слабо положительных результатов при наличии избыточного количества антител в неразведенной исследуемой сыворотке (блокировка реакции антиген-антитело), в то время как при разведении исходной сыворотки получаются резко положительные результаты); сложность, громоздкость и длительность постановки РСК. Нетрепонемные тесты дают ложноположительные результаты до 2,5 %, чаще у женщин. Основными причинами ложноположительных нетрепонемных тестов являются: аутоиммунные заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, криоглобулиновая пурпура, саркоидоз), онкологические заболевания и болезни крови, некоторые вирусные и бактериальные инфекции, малярия, цирроз печени, наркомании, алкоголизм, беременность, эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), старческий возраст и др.

Наиболее известными нетрепонемными тестами с визуальной расшифровкой результатов исследования являются:

o Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном (РСКк);

o Микрореакция преципитации (МРП) с плазмой или инактивированной сывороткой;

o RPR – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins);

o TRUST-тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);

o RST-тест – тест отбора реагинов (Reagin Screen Test);

Среди нетрепонемных тестов имеются 2 теста с микроскопическим считыванием результатов реакции:

- VDRL – Venereal Disease Research Laboratory;

- USR – тест определения активных реагинов плазмы (Unheated Serum Reagins) [11].

Пригодность любого серологического теста для диагностики сифилиса определяется двумя характеристиками: чувствительностью и специфичностью. Отрицательный результат чувствительного теста показывает, что данный человек здоров. Специфический тест не относит здоровых людей к категории больных, т.е. он не даёт ложноположительных результатов.

В нашей стране к классическим (стандартным) серологическим реакциям относится КСР. Этот комплекс реакций включает в себя реакцию Вассермана с кардиолипиновым антигеном (экстракт из сердца быка, обогащенный лецитином и холестерином) и трепонемным антигеном (обработанная ультразвуком взвесь апатогенных культуральных бледных трепонем ), а также микрореакцию преципитации с плазмой или инактивированной сывороткой, которая ставится с кардиолипиновым антигеном.

Основными недостатками реакции Вассермана, кроме сравнительно низкой чувствительности и наличия ложноположительных результатов, являются сложность постановки и большая её длительность (до 4,5-5 часов), предварительная подготовка исследуемых сывороток (прогревание), тщательной подготовки исходных реагентов (титрование комплемента и гемолитической сыворотки, отмывка эритроцитов барана, разведение кардиолипинового антигена). Реагенты и саму реакцию сложно стандартизировать, постановка реакции в целом весьма трудозатратна. В силу вышесказанного в странах Западной Европы и Америки реакцию Вассермана уже давно заменили другими стандартными нетрепонемными тестами. В России с 2006 года также ожидается отказ от реакции Вассермана [3-5, 8-11, 16, 18-20].

Ведущим скрининговым (отборочным) тестом при обследовании населения на сифилис в нашей стране является микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном. Специфичность МРП составляет 98 %, а чувствительность при первичном сифилисе равна 81 %, при вторичном – только 91 %, при раннем скрытом – 94 %, т.е. она меньше, чем у других стандартных нетрепонемных более современных тестах, например – RPR.

В отдельных лабораториях и медицинских центрах для этой цели используют тест быстрых плазменных реагинов (RPR). Специфичность RPR-теста составляет 98 %, чувствительность при первичном сифилисе составляет 86 %, при вторичном – 100 %, при скрытом раннем – 98 %, при позднем сифилисе – 73 % ‘[27]. Важным условием является то, что все производимые в мире RPR-наборы являются стандартизированными, что делает их результаты сопоставимыми. Этот тест рекомендуется в качестве скрининговой реакции в руководстве Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

За рубежом в качестве скринингового метода широко используют также тест VDRL. Специфичность VDRL около 98 %, чувствительность реакции при первичном сифилисе составляет 78 %, при вторичном – 100 %, при раннем скрытом – 95 %, при позднем сифилисе – 71 % [27].

В Великобритании 56 % серологических лабораторий используют ИФА в качестве отборочного теста на сифилис, а для подтверждения положительного результата отборочного теста ИФА применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) [24, 25].

В настоящее время считается, что положительные результаты нетрепонемных тестов не могут считаться достаточными для постановки диагноза сифилитической инфекции без дополнительного подтверждения в трепонемных тестах.

Специфические серологические тесты называются трепонемными, потому что они предполагают применение антигенов трепонемного происхождения. К ним относятся:

- Реакция связывания комплемента (реакция Вассермана) с трепонемным антигеном – РСКт;

- Реакция иммобилизации бледных трепонем – РИБТ или РИТ, в зарубежной литературе она идет под названием TPI (Treponema pallidum immobilization test);

- Реакция иммунофлюоресценции – РИФ, в зарубежной литературе называется FTA (Fluorescent treponemal antibody). Она применяется в нескольких модификациях: РИФ-200 (FTA-200); РИФ-абс (FTA-abs, FTA-abs double staining; FTA-abs IgM; 19S (IgM)-FTA-abs); РИФц – реакция иммунофлюоресценции с цельной кровью или спинномозговой жидкостью;

- Реакция пассивной гемагглютинации – РПГА, в зарубежной литературе известна под названием TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay);

- Иммуноферментный анализ - ИФА, за рубежом называется ELISA – Enzymelynked immunosorbent assay);

- Иммуноблотинг, в зарубежной литературе называется Western Blot.

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) предложена Nelson и Mayer в 1949 г и была фактически первым специфическим тестом для диагностики сифилиса. В качестве антигена в реакции используются живые бледные трепонемы штамма Никольса , полученные из 7-10- дневного кроличьего орхита. Реакция выявляет антитела иммобилизины, которые относятся к поздним антитрепонемным антителам. Специфичность РИТ по данным литературы равна 99 %, чувствительность колеблется от 79 % до 100 % (при вторичном, раннем скрытом, позднем сифилисе, врожденном сифилисе, нейросифилисе РИТ бывает положительной у 95-100 %). Недостатки реакции: РИТ требует работы с живыми патогенными бледными трепонемами, постановка её сложна, трудоёмка и дорогостояща, требует наличия вивария и высоко квалифицированного персонала, не может быть стандартизирована, реакция неприменима на фоне проводимой антисифилитической терапии, может давать ложноположительные результаты у больных злокачественными опухолями, диабетом, лепрой, аутоиммунными заболеваниями, пневмонией, тяжёлой сердечно-сосудистой патологией. Поэтому в большинстве зарубежных стран уже почти 40 лет РИТ практически используется не для диагностических целей, а только в научно-исследовательской работе[2, 5, 9, 11, 12, 20, 27].

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) впервые предложена в 1957 г. Deacon и соавт. В качестве антигена используется взвесь живых патогенных бледных трепонем штамма Никольс из орхита кролика, которая высушивается на предметном стекле и фиксируется ацетоном. для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций [11] реакции иммунофлюоресценции:

1. РИФ-200 – исследуемая сыворотка разводится в 200 раз для уменьшения количества ложноположительных результатов. Это обеспечивает высокую специфичность реакции, но чувствительность её несколько падает.

2. РИФ-ц реакция ставится с использованием цельной спинномозговой жидкости для выявления специфических поражений ЦНС.

3. РИФ-абс – реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией. Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что существенно повышает специфичность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка используется в разведении 1:5, то РИФ-абс отличается высокой чувствительностью, и её называют «золотым стандартом» серодиагностики сифилиса (Дмитриев, Фриго, 2004). РИФ-абс рекомендуется для ранней серодиагностики сифилиса, так как она становится положительной уже на третьей неделе после заражения, т.е. или за несколько дней до появления шанкра или одновременно с ним. РИФ-200 и РИФ-абс мало информативны при оценке результатов лечения: у 85 % больных, получивших адекватную противосифилитическую терапию, положительные результаты РИФ сохраняются многие годы.

4. Модификация РИФ-абс с двойной окраской используется в некоторых зарубежных странах (FTA-ABS-DS), в нашей стране опыта её постановки нет.

5. Реакция IgM-РИФ-абс предложена для выявления ранних противотрепонемных антител класса IgM. Давно известно, что крупные молекулы IgM не могут проходить через здоровую плаценту. Следовательно, антитела класса IgM против бледной трепонемы могут появиться в организме ребёнка или вследствие нарушения барьерной функции плаценты или же они вырабатываются организмом ребенка, больного сифилисом.

6. Реакция 19S(IgM)-РИФ-абс предполагает предварительное разделение c помощью гель-фильтрации более крупных молекул 19SIgM от фракции более мелких молекул 7SIgG. Дальнейшее исследование в реакции РИФ-абс сыворотки крови, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Но техника постановки этой реакции сложная и трудоёмкая, требует специального оборудования и подготовки специалистов и в Республике Беларусь до настоящего времени не внедрена.

Из всех модификаций РИФ в Республике Беларусь используются РИФ-200, РИФ-абс для исследования сыворотки крови и РИФ-ц для исследования спинномозговой жидкости, начата работа по внедрению РИФ-абс-IgM на уровне областных и крупных городских диспансеров для диагностики врожденного сифилиса, ранних форм сифилиса и дифференциальной диагностики случаев реинфекции и серорецидива. Чувствительность РИФ-200 и РИФ-абс, по данным Г.А.Дмитриева [12], оценивается 84-99 %, а специфичность – 97-99 %. В обзоре S.A.Larsen и соавт. (1995) специфичность РИФ-абс оценивается 97 (94-100) %, а чувствительность при первичном сифилисе - 88 (70-100) %, при вторичном и скрытом – 100 %, при позднем – 96 % [27]. И хотя РИФ имеет ряд недостатков: работа с живой культурой бледных трепонем, постановка реакции сложная и трудоёмкая, дороговизна готовых компонентов для РИФ, стандартизация метода требует наличия хорошо оттитрованных конъюгатов, контролей с разной степенью реактивности, стёкол с мазками, содержащими достаточное количество бледных трепонем, утомляемости глаз при длительной работе за люминесцентным микроскопом, серологи республики не хотят отказываться от этой надёжной реакции. В ряде же зарубежных стран РИФ-абс используют в основном в качестве референс-метода и для научно-исследовательских целей.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) была разработана Rathlev T. в 1965 и 1967 г. [29]. Антигеном в реакции выступают эритроциты барана или птиц, обработанные вначале формалином, затем танином и сенсибилизированные ультраозвученным антигеном бледной трепонемы (штамм Никольс). Принцип реакции состоит в том, что при добавлении исследуемой сыворотки в лунку с антигеном может образовываться комплекс антиген-антитело, связанный с поверхностью носителя, при наличии специфических противотрепонемных антител в сыворотке. Визуально это проявляется склеиванием эритроцитов, т.е. гемагглютинацией. В каждой серии постановок используют положительный и отрицательный контроль. Апробация метода в клинической практике показала, что он является исключительно простым, дешёвым и чувствительным. Из специального оборудования для её постановки нужен лишь планшет для гемагглютинации. Результат реакции учитывается через 45-60-120 минут визуально.

Разработаны количественный метод постановки РПГА, микрометод, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации.

Реакция становится положительной уже через 3-4 недели после заражения и сохраняется положительной спустя годы после лечения. В зависимости от стадии сифилиса чувствительность РПГА составляет: при первичном сифилисе – 76 %, при вторичном сифилисе – 100 %, при скрытом – 97 %, при позднем – 94 %., а специфичность – 99 %. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов меньше, чем при других серологических тестах. Так, ложноположительные результаты регистрировались ( в сумме менее 1 %) у наркоманов, у больных инфекционным мононуклеозом, лепрой, при коллагенозах [11, 12].

Преимуществами РПГА по сравнению с РИТ и РИФ являются: использование промышленных тест-систем, возможность автоматизации реакции, нет необходимости работать с живой бледной трепонемой, отпадает потребность в виварии. По данным литературы, РПГА стабильно заняла лидирующее место в клинической практике в большинстве стран мира (по соотношению специфичности, чувствительности, простоты постановки, стандартизации реагентов, стоимости одного исследования) [2, 5, 9, 11, 20, 27]. К сожалению, в нашей стране РПГА апробировалась лишь в нескольких лабораториях областных КВД, для её внедрения необходимы обучающие семинары для врачей-серологов и централизованная закупка оборудования и диагностических наборов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) впервые был предложен в 1975 г. J. Veldkamp A.Visser, но получил известность и широкое распространение как серологический метод выявления антител класса IgG к антигенам Treponema pallidum после работы Farshy C.E., Hunter E.F., Helsel L.O., Larsen S.A. (1985) [26]. В России этот метод был разработан и внедрен В.Н. Бедновой и А.В. Котровским в 1986 г. [11]. По механизму реакции, чувствительности и специфичности ИФА близок РИФ [11]. Принцип метода заключается в выявлении сорбированного на твердой фазе (поверхность лунок пластикового планшета) специфического комплекса антиген-антитело антиглобулиновыми антителами, меченными ферментом (пероксидазой), с помощью цветной реакции с субстратом, учитываемой количественно спектрофотометрически. Антигены, применяемые для сенсибилизации лунок полистиролового планшета могут быть: лизатными – получены в в результате разрушения ультразвуком бледной трепонемы; пептидными – полученными в результате химического синтеза фрагментов белков бледной трепонемы и имеющих антигенную реактивность, аналогичную исходным белкам возбудителя; рекомбинантными – полученными с помощью методов генной инженерии, несущие антигенные детерминанты, идентичные бледной трепонеме. В сифилидологической практике обычно используется непрямой вариант ИФА [11, 12].

В Республике Беларусь уже более 9 лет используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) в качестве отборочного или подтверждающего теста. У нас используются тест-системы ИФА на сифилис, выпускаемые НПК «Диапроф-Мед» (Киев) или ХОП ИБОХ (Минск), последние изготовляют препарат по технологии компании «Диапроф-Мед». При помощи этой тест-системы на основе рекомбинантных белков определяют содержание преимущественно доминантных противотрепонемных антител класса IgG. Доказано, что ИФА обладает высокой чувствительностью (не менее 95,2-98,4 %), специфичностью (не менее 96-98,3 %), отличной воспроизводимостью, возможностью автоматизации постановки реакции. Именно благодаря этим качествам ИФА стал универсальным методом обследования и применяется при профилактических обследованиях населения на сифилис, больных психоневрологических, кардиологических, офтальмологических стационаров, беременных, доноров, для диагностики всех форм сифилиса и дифференциальной диагностики ложноположительных результатов. Согласно наблюдениям Н.В.Фриго и Н.К.Никулина, ИФА сродни РИФ, так как в обеих реакциях участвуют одни и те же антитела, близки уровни титров, высокая степень частоты совпадения результатов, да и чувствительность и специфичность обеих реакций практически одинаковы [11]. Преимуществом метода ИФА является высокая степень стандартизации, возможность его автоматизации, он имеет меньшую трудоёмкость по сравнению с другими диагностическими тестами, короткое время постановки реакции, возможность исследования большого количества образцов сывороток. Метод позволяет одновременно определять титр противотрепонемных антител различных классов (IgM, IgG) в одном образце, пригоден для ранней диагностики приобретенного и врожденного сифилиса, для обследования доноров.

Недостатками метода ИФА являются: отсутствие унифицированных тест-систем, дороговизна метода и оснащение лабораторий специальным оборудованием, возможность получения неспецифических результатов при выявлении антитрепонемных антител класса IgM в случае использования обычных, а не ловушечных вариантов ИФА, наличие ложноположительных результатов.

Следует согласиться с мнением Г.А. Дмитриева и Н.В.Фриго (2004), что главными путями повышения надёжности, специфичности и чувствительности реакции являются переход на конъюгаты с моноклональными антителами и переход на применение тест-систем, созданных на основе рекомбинантных и пептидных антигенов [11].

Серологическая служба Республики Беларусь стоит на пороге значительных перемен в стратегии и тактике лабораторного подтверждения наличия сифилитической инфекции. Готовится проект нового Приказа МЗ РБ «О совершенствовании лабораторных методов диагностики сифилиса». В основу его будет положены следующие моменты:

- Пересмотр перечня показаний для клинико-лабораторного обследования на сифилис лиц, обращающихся за амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения РБ;

- Постепенная замена (к 2010 году) реакции Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами на более чувствительные, специфичные и воспроизводимые тест-системы как ИФА, РПГА. Сдерживающим моментом более быстрой замены является более высокая себестоимость ИФА и РПГА. По данным российских специалистов суммарная стоимость 1 анализа методом РСК (учитывая все статьи расходов) составляет 35 российских рублей, 1 анализа ИФА – 88 рублей, 1 анализа РПГА – 61 рубль. По данным Брестского облКВД на 1 января 2006 г. стоимость реактивов для РВ около 150 белорусских рублей на 1 исследование, а 1 исследования методом ИФА – 304 рубля;

- Cохранение МРП в полуколичественном варианте (т.е. с титрами антител) как в качестве скрининговой реакции, так и для контроля за эффективностью лечения. В качестве альтернативного отборочного теста следует рекомендовать тест RPR ( в плане рекомендаций ВОЗ);

- Основными подтверждающими тестами будут рекомендованы РПГА и ИФА, в том числе и модификациях ИФА с суммарным и раздельным определением тренонемоспецифических иммуноглобулинов. Будут сохранены РИФ-200 и РИФ-абс с рекомендациями постановки их в особенности при расхождении результатов РПГА и ИФА. Для обеспечения постановки РИФ-200, РИФ-абс необходима централизованная одноразовая закупка по согласованию с МЗ РБ иммуноглобулинов кроличьих сухих флуоресцирующих против иммуноглобулинов человека по заявкам областей и г. Минска;

- На время переходного периода необходим договор МЗ РБ с ХОП ИБОХ НАН РБ по производству компонентов для постановки РСК и МРП и проведение тендерной централизованной закупки качественных тест-систем для РИФ-диагностики сифилиса, в том числе и IgM-РИФ-абс;

- Постановка РИТ будет прекращена по мере внедрения РПГА в работу серологических лабораторий всех областных и крупных городских кожно-венерологических диспансеров.

Литература

1. Айзятулов Р.Ф. Сифилис: иллюстрированное руководство. –Донецк. – 1998. – С.202-214.

2. Аковбян В.А. Новый диагностический комплекс серологических реакций на сифилис: прощание с Вассерманом. // CONSILIUM MEDICUM. -2003.-Vol. 5.-№ 3. – С. 150-151.

3. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Новиков А.И., Гузей Т.Н. Сифилис. Иллюстрированное руководство (ред. В.И.Прохоренков). –М.: Медкнига. -2002. – С. 194-201.

4. Аковбян А.А., Нестеренко В.Г., Богуш П.Г., Редченко Е.Б., Гинзбург В.А. Новый серологический комплекс для диагностики сифилиса. // Клин. дерматол. и венерол. - 2004. -№ 2. – С. 63-65.

5. Акопова З.П. Роль реакции геммагглютинации в серодиагностике сифилиса //Вестн. дерматол. венерол. -2000. - № 6. –С.12-13.

6. Венерические болезни. Под ред. О.К.Шапошникова. –М.:Медицина. 1980. –С.277-297.

7. Герасимова Н.М., Сырнева Т.А., Полякова Н.В., Щербакова Н.В., Сурганова В.И. Состояние и перспективы развития серодиагностики сифилиса в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока. // Клин. дерматол. и венерол. – 2004. - № 3. – С. 63-65.

8. Дмитриев Г.А., Беднова В.Н., Киселева Г.А., Латыпова М.Ф. Иммуноферментный анализ в серодиагностике сифилиса. // В кн: Кожные и вен. болезни. Сб. научн. работ сотрудн. ЦКВИ, посвящ.75-летию ин-та. – М. – 1996. – С. 181-187.

9. Дмитриев Г.А., Тимченко Г.Ф. Современное состояние реакции пассивной гемагглютинации в серодиагностике сифилиса. // В кн: Кожные и вен. болезни. Сб. научн. работ сотрудн. ЦКВИ, посвящ.75-летию ин-та. – М. – 1996. – С. 171-175.

10. Дмитриев Г.А. Общественный прогресс остановить невозможно // Клин. дерматол. и венерол. – 2004. - № 1. – С.92-93.

11. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. – М.: Медицинская книга. – 2004. – С. 26-45.

12. Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагнорстика и лечение сифилиса. Руководство для врачей. -М. 2000. – 62 с.

13. Нестеренко В.Г., Конюхова К.А., Аковбян В.А., Бехало В.А. Эффективность и целесообразность – основные характеристики современной лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путём //Клин дерматол. и венерол. -2003. - №1. – С.55-59.

14. Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Навроцкий А.Л., Крукович А.А. и соавт Серологическая диагностика сифилиса: состояние и перспективы. // Рецепт (приложение: Международная научно-практическая конференция «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путём», Гродно, 2005) – 2005. – С.165-169.

15. Потекаев Н.С., Литвицкий П.Ф., Потекаев С.Н., Потекаев Н.Н., Бойченко М.Н. Этиология и патогенез сифилиса. Учебное пособие. –М., 2003. – 23 с.

16. Родионов А.Н. Сифилис. Руководство для врачей. – СПб. : Питер. – 1997. – С. 226-245.

17. Сидорова Е.В. Значение определения противотрепонемных IgM-антител в серодиагностике сифилиса // ЗППП. – 1995. - № 4. – С. 11-14.

18. Умаханов А.Х., Гаджимурадов М.Н., Хачалов Г.Б., Дадаев М.М. и соавт. «Прощание с Вассерманом» преждевременно! // Клин дерматол. и венерол. -2004. - №1. – С.89-91.

19. Умаханов А.Х., Гаджимурадов М.Н., Хачалов Г.Б., Дадаев М.М. и соавт. Сравнительная характеристика серологических методов диагностики сифилиса // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ. – СПб. – 2003. Том II. – С. 34-35.

20. Фриго Н.В., Комарова В.Д., Обрядина А.П., Бурков А.Н. Сравнительные результаты иммуноферментного анализа, реакции пассивной гемагглютинации и микрореакции в серодиагностике сифилиса // Вестн. дерматол. венерол. – 2000. -№ 4. – С. 34-36.

21. Хурадо Р.Л. Серология сифилиса: практический подход // ЗППП. – 1997. - № 3. – С.3-10.

22. Шакиров М.Т., Пшеничная Л.А., Шакиров М.М., Утегенова А.К. Серологические методы и метод АСЛ в диагностике сифилиса у беременных, рожениц и их новорожденных // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ. – СПб. – 2003. Том II. – С. 40.

23. Шмидт Б.Л. Современная серология сифилиса // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тезисы научных работ. – СПб. – 2003. Том II. – С. 40-41.

24. Эглстоун С.И., Тернер А.Дж.Л. Серологическая диагностика сифилиса // ИППП. -2001. - № 1. – С. 4-9.

25. Янг Х. Рекомендации по серологической диагностике сифилиса. // ИППП. -2001. - № 1. – С. 10-12.

26. Farshy C.E., Hunter E.F., Helsel L.O., Larsen S.A. Four-step enzyme-linked immunosorbent assay for detection of treponema pallidum antibody // J. Clin. Microbiol. -1985. - vol.21. – p. 387-389.

27. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis // Clinical Microbiology Reviews. - 1995. – vol. 8. -№ 1. - p. 1-21.

28. Portnoy J., Carson W., Smith C.A. Rapid plasma regain test for syphilis/ // Public Health. Rep. – 1985. - vol. 72. - p. 387-389.

29. Rathlev T. Haemagglutination test utilizing pathogenic Treponema pallidum for the serodiagnosis of syphilis. // British. J. Vener. Dis. - 1967. – vol. 43. – p. 181-185.

РЕЗЮМЕ