Многие вакцины, в том числе и некоторые детские могут содержать онкогенный ртутный консервант тимеросал.
Высокий уровень аллергизации населения создает неблагоприятный фон для формирования полноценного вакцинального иммунитета в сочетании с высоким риском обострения гиперчувствительности.
9.Выраженность иммунного ответа на антигенные препараты во многом зависит от лекарственных средств, получаемых пациентом – кортикостероидов, цитостатиков, антимедиаторных, метаболических и иных факторов.
-Вакцинальный инцидент –развитие поствакцинальных осложнений в результате нарушений регламента изготовления вакцин, их хранения, введения пациентам.
ВАКЦИНЫ (ДОСТИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ).
-Соблюдение противопоказаний - это: острые инфекционные заболевания, обострения хронических патологических процессов; нельзя вакцинировать лиц ранее, чем через 30 дней после выздоровления, прививка допустима не ранее чем через 6-8 мес. после последнего обострения бронхиальной астмы и т.д. см. таблицы.
Таблица. Поствакцинальные реакции
| Общие | Местные |
| Повышение температуры, чувство недомогания, головная боль, расстройства сна, боли в суставах, животе, тошнота, рвота, кратковременное обморочное состояние | Болезненность в месте введения, развитие гиперемии, отека, инфильтрата, а также регионарного лимфаденита |
| Выраженность (по степени повышения температуры): - слабая, - средняя, - сильная | Выраженность (по диаметру инфильтрата): - слабая, - средняя, - сильная |
Таблица . Вероятные сроки развития поствакцинальных осложнений.
| Клинические формы | Вакцина | Сроки появления |
| Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс | Все, кроме БЦЖ и ОПВ | Первые 12 часов |
| Тяжелые, генерализованные аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, Лайела, рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др.) | Все, кроме БЦЖ и ОПВ | До 3 суток |
| Синдром сывороточной болезни | Все, кроме БЦЖ и ОПВ | До 15 суток |
| Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре | Инактивированные вакцины Живые вакцины | До 10 суток 5 – 30 суток |
| Серозный менингит | Все вакцины | 10 – 30 суток |
| Афебрильные судороги | Инактивированные вакцины Живые вакцины | До 7 суток До 15 суток |
| Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, анемия гипопластическая, коллагенозы | Все вакцины | До 30 суток |
| Хронический артрит | Краснушная вакцина | До 30 суток |
| Вакциноассоциированный полиомиелит | У привитых У контактных | До 30 суток До 60 суток |
| Осложнения после БЦЖ-прививки: холодный абсцесс, лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др. Генерализованная БЦЖ-инфекция | В течение 1,5 лет после прививки | |
| Абсцесс в месте введения | Все вакцины | До 7 суток |
| Внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививкой | Все вакцины | До 30 суток |
Таблица . Противопоказания к проведению профилактических прививок
| Постоянные | Временные |
| ·сильная реакция (температура выше 40 °С, в месте введения вакцины—отек, гиперемия > 8 см в диаметре) на первичное или повторное введение вакцины ·осложнение на первичное или повторное введение вакцины ·иммунодефицитное состояние (первичное) ·иммуносупрессия ·злокачественные болезни крови, новообразования ·прогрессирующие заболевания нервной системы ·афебрильные судороги в анамнезе ·аллергические реакции на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный белок в анамнезе · беременность | ·масса тела при рождении менее 2000 грамм ·острые лихорадочные заболевания ·хронические болезни (в стадии обострения) ·указание в анамнезе на прививку (введение другой вакцины возможно с интервалом в 1 мес) ·введение иммуноглобулина человека, плазмы, крови (в зависимости от дозы препарата через 3—6 мес. можно вводить коревую или паротитную вакцину) ·иммуносупрессивная терапия (через 6 мес. после окончания курса можно вводить коревую или паротитную вакцину) |
-Соблюдение других условий:
1. Эффективность вакцин зависит не только от иммуногенности вакцинного штамма, соблюдения контроля за изготовлением, но и от правильности транспортировки и хранения препаратов. Так, живая сухая полиомиелитная вакцина при температуре –15–20°С годна к употреблению 6 мес., при температуре +4-8°С – 3 мес., +22°С – только 14 дней. Жидкая полиомиелитная вакцина при температуре -20°С сохраняет активность до 2 дней, при +4-8°С –6 мес., +22°С – 21 день. Если вакцина хранилась не в холодильнике, была замороженной с нарушением целостности упаковки, при изменении внешнего вида или отсутствия этикетки, препарат считают непригодным.
2. Доза вакцины определяется в зависимости от состава препарата, физико-химической природы антигенов, их иммуногенности, возраста иммунизированных лиц. Введение уменьшенной дозы вакцины не приводит к полноценной иммунологической перестройке, а часто сопровождается лишь аллергизацией организма. Превышение указанной в инструкции дозы увеличивает опасность возникновения сильных реакций и осложнений, а в ряде случаев обусловливает угнетение выработки иммунитета.
3. Кратность первичной иммунизации. Большинство живых вакцин (БЦЖ, коревая, паротитная, чумная, бруцеллезная) стимулируют выработку иммунитета при однократной прививке. Некоторые живые (полиомиелитная), инактивированные корпускулярные вакцины и анатоксины вводят многократно. Обычно курс первичной иммунизации состоит из 2-3 инъекций препарата, что обеспечивает защиту организма от заболевания данной инфекцией в поствакцинальный период и эффективность отдаленной ревакцинации. Последнюю проводят через 6-12 мес. или несколько лет после вакцинации.
4. Интервал между введением антигенов должен быть достаточно продолжительным, чтобы последующее введение антигена не приходилось на фазу временной иммунологической рефрактерности, обусловленной предшествующей иммунизацией, и фазу максимального синтеза антител, которые могут связывать и инактивировать повторно введенный антиген. При применении инактивированных вакцин и анатоксинов устанавливают интервал 30-45 дней. Сорбированные препараты вызывают напряженный иммунитет при более продолжительных интервалах (2 мес. и более), но в этом случае вакцинальный процесс очень затягивается, что не применимо по эпидемиологическим соображениям.
5. Способ введения препарата также влияет на выраженность вакцинального иммунитета. Существуют – парентеральный, энтеральный, аэрозольный способы введения профилактических препаратов. Перспективен безыгольный (струйный) метод введения препаратов.
6. Возраст: новорожденные и дети первых месяцев жизни характеризуются низкой способностью к выработке иммунитета ввиду морфологической и функциональной незрелости системы иммуногенеза, несовершенства биохимической и гуморальной незрелости его регуляции. Иммунный ответ детей первых лет жизни отличается продукцией малого количества антител, относящихся главным образом к IgM. Малые дозы инактивированных вакцин с умеренной иммуногенностью (коклюшная) не всегда способны преодолеть иммунологическую инертность организма ребенка раннего возраста, а большие дозы могут вызвать иммунодепрессию. В этом возрасте иммунизация чаще сопровождается более значительным и продолжительным угнетением показателей неспецифической резистентности, что может повысить восприимчивость ребенка к гриппу и другим острым респираторным заболеваниям, стафилакоккозам и другим болезням в период образования иммунитета. Способность к полноценному иммунному ответу на сложные инактивированные антигены дети приобретают к 6 мес., а некоторые лишь к концу 1-го года жизни. Эта способность сохраняется до зрелого возраста. У лиц пожилого и старческого возраста постепенная инволюция лимфоидных органов сопровождается аутоиммунными сдвигами, снижением способности к активному синтезу IgG и IgA, увеличением розеткообразующих клеток, повышением бластной трансформации лимфоцитов и др.
7. Материнский иммунитет. Во внутриутробный период через плаценту к плоду из материнского кровотока поступают антитела против кори, коклюша, полиомиелита, дифтерии, столбняка, оспы. Эти антитела, относящиеся к классу IgG, обеспечивают защиту новорожденного и ребенка первых месяцев жизни от заболевания соответствующей инфекцией. В послеродовой период происходит распад указанных антител и постепенное выведение из организма, которое завершается к 6-12 мес. внеутробной жизни. Высокие титры материнских антител способны нейтрализовать вакцинные антигены и обусловливать неэффективность активной иммунизации ребенка на первом году жизни, особенно в первые 6 мес. после рождения. Наиболее чувствительны к нейтрализующему действию антитела в титре 1:16 – 1:32. Вакцинация против коклюша значительно менее эффективна при наличии антител в титре 1:160 и выше, против дифтерии и столбняка – 0,32 МЕ/мл. Низкие титры материнских антител 1:10 – 1:80 – коклюшных; 0,8 – 0,16 МЕ/мл – дифтерийных и столбнячных стимулируют продукцию гомологичных антител.
8. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния также являются фактором, сопутствующим индукции мало напряженного вакцинального иммунитета. Напомним, что живые вакцины противопоказаны для введения детям с первичными иммунологическими расстройствами.
9. Важное условие достижения высокого противоэпидемического эффекта любой иммунизации – достаточно полный охват ею восприимчивых контингентов. Лучший результат наблюдается при охвате иммунизацией 90-95%, удовлетворительный – не менее 80%, слабый – до 80% восприимчивых лиц. При создании менее 50% иммунной прослойки противоэпидемический эффект отсутствует или бывает ничтожно малым.
10. На эффективность иммунизации также влияет эпидемическая ситуация в коллективах после проведения прививок. Широкая циркуляция возбудителя, способствующая заносу его в иммунизированные коллективы, обеспечивает стимуляцию вакцинального иммунитета в результате дополнительной скрытой естественной иммунизации (брустер-эффект). При уменьшении числа источников возбудителя инфекции возможность осуществления брустер-эффекта постепенно ослабевает, что может привести к снижению индекса эпидемиологической эффективности вакцинации. В тоже время длительное общение с лицами - источниками возбудителя обусловливает попадание в организм больших количеств возбудителя, что может вызвать появление заболеваний не только среди непривитых, но и среди иммунизированных лиц в коллективе.
11. При иммунизации детей с отягощенным анамнезом (патология беременности у матери, родовая травма, внутриутробная или ранняя постнатальная инфекция), часто и длительно болеющие контингенты с аллергическими осложнениями, необычной реакцией на предыдущую прививку и т.д., иммунизация проводится по индивидуальным схемам, иногда после специальной подготовки. Для этого в специальных лабораториях определяются титры антител против коклюша, дифтерии, столбняка, кори, полиомиелита, реакцию лейкоцитоза с антигенами вакцин и парааллергенам (стафилококковым, стрептококковым, кишечной палочки, протеном и т.д.), содержание IgG, A, M классов, способность лейкоцитов к РБТЛ на различные антигены и митогены.
О с о б е н н о с т и п р и в и в о к д е т е й с и м м у н н ы м и р а с с т р о й с т в а м и.
Для снижения побочных реакций и осложнений при проведении иммунопрофилактики, повышения ее эффективности, необходимо осуществить комплексное обследование ребенка накануне вакцинации. Оно должно включать следующие мероприятия:
- тщательный сбор анамнеза (перенесенные заболевания, иммунологические конфликты, реакции на различные аллергены - пищевые, лекарственные);
- клинические обследования (пальпация, аускультация, термометрия), при необходимости – анализ крови, мочи, рентгенологическое обследование;
-тестирование специфического иммунитета к той или иной инфекции, а также способности ребенка к полноценному иммунному ответу на вакцину;
- выявление индивидуальной чувствительности организма к повреждающему действию профилактического препарата;
-оценка иммунологической реактивности (иммунного статуса).
На основании проведенного обследования делают одно из заключений:
1.Ребенок здоров, но в иммунизации данным препаратом не нуждается ввиду наличия напряденного иммунитета.
2. Ребенок здоров, но не иммунен, он подлежит вакцинации или ревакцинации.
3.Ребенок имеет резко повышенную чувствительность к повреждающему действию специфического антигена.
4. Ребенок обладает умеренной аллергической реакцией к исследованиям аллергенами.
5. При отсутствии других противопоказаний он может быть иммунизирован щадящим методом (введение сниженных доз антигенов, иммунизация под защитой гаммаглобулинов, с использованием антигистаминных средств, иммунокорректоров и др.).
12. Принципы клинико-лабораторного обследования детей перед вакцинацией.
На основании проведенного анализа делаются следующие заключения:
- ребенок имеет напряженный иммунитет, в вакцинации не нуждается;
- у ребенка нет иммунитета, и по состоянию здоровья его можно вакцинировать;
- у ребенка выявлены умеренно повышенные показатели лейкоцитоза (>0,2<0,3) к одному или нескольким аллергенам, невыраженная дисиммуноглобулинемия. При отсутствии клинических проявлений аллергии и других их противопоказаний к прививкам рекомендуется иммунизация по индивидуальным (щадящим) схемам;
-обнаружена резко повышенная чувствительность к повреждающему действию вакцинальных агентов и парааллергенов (показатель лейкоцитоза 0,3-0,45), выраженная гипо- или дисиммуноглобулинемия (снижение или повышение содержания отдельных классов IgG в 2-3 раза по сравнению с нормой) или угнетение РБТЛ (число стимулированных клеток менее 50%, спонтанная РБТЛ выше 15%). Указанные изменения, обнаруженные в совокупности или раздельно при наличии маловыраженных клинических признаков аллергии, а иногда и при их отсутствии, являются основанием для отстранения ребенка от иммунизации. Вопрос о возможности ее проведения решается после курса десенсибилизирующей, антимикробной, общеукрепляющей и иммунокорригирующей терапии и повторного обследования ребенка.
13.При планировании широких программ иммунизации необходимо оценить состояние иммунной реактивности ребенка, приняв во внимание следующее:
1.Известно, что у инертных особей лучший результат достигается при повторном введении им больших доз антигенов через короткие интервалы, в то время как для высокореактивных контингентов оптимальной является иммунизация малыми дозами антигенов с удлиненными интервалами.
2. При общей или избирательной недостаточности Т-системы иммунитета прививка противовирусных вакцин может привести к персистенции вируса и заболеваниям иммунных комплексов.
3. Лиц с агаммаглобулинемией типа Брутона не рекомендуется подвергать активной иммунизации антибактериальными вакцинами, анатоксинами, растворимыми антигенами, т.е. в подавляющем большинстве случаев она оказывается безуспешной. Вместе с тем у таких лиц может быть вполне удовлетворительный эффект при использовании вирусных вакцин (коревой, паротитной и т.д.).
4.При наличии у пациентов комбинированных иммунодефицитов с поражением Т- и В-систем иммунитета, вакцинация любыми препаратами противопоказана.
5. У детей с гипо- и дисиммуноглобулинемией снижена способность к выработке иммунитета с высокой частотой индукции постпрививочных реакций. В случае эпидемиологической необходимости прививки необходимо реализовывать после курса заместительной иммунотерапии при отсутствии клинических проявлений иммунодефицитного состояния и сопутствующих заболеваний.
6.У детей с дефектом макрофагальной системы ослаблен или полностью отсутствует эффект вакцинации препаратами, содержащими Т-зависимые антигены. Там где возможно – желательна иммунизация Т-независимыми антигенами полисахаридной природы.
Сывороточная болезнь возникает при введении в организм противостолбнячных, противогриппозных, противодифтерийных, противоботулинических, антирабических, противогангренозных и др. сывороток, антилимфоцитарных и других гаммаглобулинов, а также чужеродных гормонов (инсулин, АКТГ), вакцин, анатоксинов и т.д. В основе патологии лежит образование иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов, активирующих комплементов, активные факторы которого и обусловливают клинику. При первом введении сыворотки симптомы появляются на 7-15 дней, при повторном, реакция может развиться мгновенно, даже на небольшое количество антигена - анафилактическая форма сывороточной болезни, или через несколько дней.
Клинические проявления сывороточной болезни. Кожная сыпьпочти постоянный (90%) признак патологии, сыпь полиморфна. Лихорадка обычно наступает на кануне (за 2 дня) до высыпаний или одновременно с ними, носит постоянный интермиттирующий или субфебрильный характер. Если она сохраняется после исчезновения других симптомов, это указывает на хронизацию процесса. Суставной синдром артралгии, напоминающие острую суставную ревматическую атаку, отечность, гиперемия суставов, синовиит. Поражаются крупные и мелкие суставы - коленные, голеностопные, лучезапястные, реже межпозвоночные. Могут возникать миалгии, особенно по ходу нервных стволов и полинефриты. Лимфоаденопатии - быстрое увеличение региональных к месту введения лимфатических узлов, позже при тяжелом течение, в процессе вовлекаются и отдаленные. Отеки лица, мошонки и других участков кожи могут возникать. Они связаны с расстройством микроциркуляции, нередко сочетаются с нарушениями функции почек (гломерулонефрит). Сердечно-сосудистая система тоже может служить мишенью аллергической реакции. Могут быть васкулиты в различных тканях, органах, коже, поджелудочной железе, мышцах, могут носить геморрагический характер. Отмечаются нарушения функции сердца, глухость тонов, снижение АД, аритимии, изменения на ЭКГ. Могут возникать даже миокардиты, перикардиты, инфаркты миокарда. Поражения нервной системы могут сопровождаться головной болью, возбуждением, энцефаломиелитами, полиневритами, чаще плечевого сплетения с развитием парезов и параличей. В крови на раннем этапе может быть лейкоцитоз, на высоте процесса - лейкопения с относительным лимфоцитозом и эозинофилией, тромбоцитопенией, гипокомплементемией. Отмечается снижение свертываемости крови, гипогликемия. Легкая форма встречается часто, сопровождается отдельными симптомами, зудящими сыпями, увеличением лимфатических узлов. Среднетяжелая форма сопровождается более развернутой клинической картиной, с почти постоянным увеличением лимфатических узлов, изменениям в сердечно-сосудистой системе. Тяжелая форма встречается реже, характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, генерализованной сыпью. Слизистые оболочки ВДП гиперемированы, отечны, дыхание затрудненное, отеки лица, рук, боли в мышцах и суставах, продолжительность от нескольких дней до 3-5 недель. Иногда процесс переходит в хроническую форму с периодическими обострениями или осложнениями, с вицеральными поражениями.