Функциональные воздействия на челюстно-лицевое развитие

Жевательная функция.Жевательная функция обладает зна­чительным потенциалом для челюстно-лицевого развития:

1) ин­тенсивное использование челюстей с большим и/или более про­должительным жевательным усилием может привести к увеличе­нию размера челюстей и зубных рядов;

2) жевательные силы могут влиять на степень прорезывания зубов, тем самым вызывая сниже­ние высоты лица и развитие глубокого прикуса.

Хотя здесь и могут наблюдаться соотношения между жеванием и этими двумя аспек­тами развития, важность каждого из них для этиологического про­цесса не доказана.

Функция и размер зубного ряда. Теория равновесия, как бы­ло описано выше, предполагает, что размер и форма участков челю­стей в области прикрепления мышц должны отражать величину и активность мышц.

Рис. 5-28. Гипертрофия жевательных мышц приводит к избыточному образованию костной ткани в области углов нижней челюсти (в месте прикрепления мыши).

У людей с гипертрофией мышц, поднимаю­щих нижнюю челюсть, наблюдается увеличение гениального угла (рис. 5-28). У детей с нарушением функции височных мышц в ре­зультате травмы наблюдается изменение формы венечного отрост­ка. Таким образом, нет сомнений в том, что форма и размер челю­стных костей человека зависит от функции мышц. Теория равнове­сия также предполагает, что большие силы, действующие при жева­нии, не должны оказывать значительного прямого влияния на по­ложение зубов. Таким образом, размер зубных рядов будет зависеть от функции только при увеличении размеров альвеолярных бази­сов. Оказывает ли мышечная активность влияние на размеры бази­сов челюстей?

Вероятно, расовые различия в размерах челюстей отражают различия в питании и связанной с ним жевательной нагрузке. Ха­рактерная краниофациальная морфология эскимосов (широкие зубные дуги) объясняется как адаптация челюстей к повышенной жевательной нагрузке³³, связанной с особенностями их питания³⁴. Изменения челюстной морфологии у людей от ранних до совре­менных цивилизаций также связаны с изменениями в питании. Ряд исследований, проведенных антропологами, показывают, что с развитием цивилизации и переходом на современную диету и стиль жизни увеличивается распространенность аномалий ок­клюзии до такой степени, что Корручини назвал аномалии окклю­зии «болезнью цивилизации»³⁵. В контексте адаптации к измене­ниям в питании даже за несколько поколений вероятно, что совре­менная диета сыграла свою роль в увеличении распространеннос­ти аномалий окклюзии.

Влияет ли жевательная нагрузка на размеры зубных рядов в про­цессе развития одного индивидуума, пока не ясно. Вертикальные размеры челюстей, безусловно, зависят от мышечной активности (эффект прорезывания зубов описан ниже). Влияние на ширину зубных рядов пока не доказано³⁶.

Эксперименты на животных с мягкой и жесткой диетой показа­ли, что морфологические изменения могут происходить и в одном поколении при значительных изменениях в питании. Например, при переводе свиньи с нормальной на мягкую диету происходят из­менения морфологии ее челюстей, ориентации челюстей в лицевом скелете и размеров зубных рядов³⁷. Существует ли подобный эф­фект у людей, пока не ясно. Если питание и оказывает влияние на размеры зубных рядов у человека, то это должно происходить на ранних этапах развития, поскольку размеры зубных рядов устанав­ливаются уже на ранних этапах. Расстояние между клыками, клю­чевой параметр для расположения резцов, являющийся основным компонентом аномалий окклюзии, после прорезывания молочных клыков в 2 года увеличивается лишь слегка и после прорезывания постоянных клыков имеет тенденцию к уменьшению (см. главу 4).

Возможно ли, что жевательная нагрузка у ребенка оказывает реша­ющее влияние на размеры зубных рядов? Вполне вероятно. Генети­ческий сдвиг к уменьшению размеров челюстей, усиленный про­изошедшими изменениями в питании, является наиболее правдо­подобным объяснением, хотя истинное соотношение остается не­известным.

Рис. 5-29. Сравнение окклюзионной нагрузки при глотании, симуляции жевания и максимальной нагрузке при разобщении моляров на 2,5 мм при нормальном (черный цвет) и длинном (красный цвет) типе лица у взрослых. Обратите внимание, что индивидуумы с нормальным типом лица прилага­ют большую окклюзионную силу при глотании, жевании и при максималь­ной нагрузке. Эта разница статистически значима. (Цит. по: Proffit WR, Fields HW, Nixon WL: Occlusal forces in normal and long face adults, J Dent Res 62:566-571, 1983.)

Жевательная нагрузка и прорезывание. У пациентов с глубо­кой окклюзией или с открытым прикусом боковые зубы недоста­точно или чрезмерно прорезаны соответственно. Считается вер­ным, что степень прорезывания зубов зависит от количества прила­гаемой к ним функциональной нагрузки. Возможно ли, чтобы раз­личия в силе мышц и, следовательно, в силах при жевании могли иметь значение для этиологии коротких и длинных лицевых моде­лей?

Несколько лет назад было отмечено, что индивидуумы с корот­ким типом лица имеют повышенные, а с длинным типом снижен­ные максимальные жевательные усилия по сравнению с нормаль­ными вертикальными пропорциями. Различия в окклюзионных контактах в ходе глотания, симуляции жевания и максимальных жевательных нагрузок между длинным и нормальным типами лица статистически довольно значительные (рис. 5-29)³⁸. Такая связь между лицевой морфологией и окклюзионной нагрузкой не дока­зывает причинно-следственных отношений. В редко встречающих­ся случаях синдромов слабости мышц, описанных выше, наблюда­ется ротация нижней челюсти вниз и назад, связанная с избыточ­ным прорезыванием зубов боковой группы, однако это является пародией на типичную длинную лицевую модель, а не ее вариан­том. Если бы у детей с длинной лицевой моделью наблюдалось сни­жение окклюзионных сил, то возможное причинное соотношение могло бы быть усилено.

Рис. 5-30. Сравнение окклюзионных сил у детей с нормальным лицом (NC, черная штриховка), детей с длинным типом лица (LC, красная штриховка), взрослых с нормальным типом лица (NA, черный столбик) и взрослых с длинным типом ли­ца (LA, красный столбик). Значения для обеих групп детей и для взрослых с длинным типом лица одинаковы; значения для взрослых с нормальным типом лица значительно выше, чем у остальных трех групп. Причиной возникшей разницы явля­ется невозможность группы с длинным типом лица набрать силу в подростковом возрасте, а не сам длинный тип лица. (Цит. по: Proffit WR, Fields HW Occlusal forces in normal and long face children, J Dent Res 62:571—574, 1983.)

Определить длинную лицевую модель у детей можно еще в до-подростковом возрасте. Измерение окклюзионных сил в этой группе дает удивительные результаты: разницы между детьми с длинными лицами и нормальными лицами, а также между груп­пой детей и взрослых с длинной лицевой моделью не наблюдает­ся³⁹. Силы у этих трех групп гораздо ниже, чем у нормальных взрос­лых (рис. 5-30). Поэтому получается, что разница окклюзионных сил развивается в подростковом возрасте, когда жевательные мыш­цы у детей нормальной группы набирают силу, а у детей группы с длинной лицевой моделью — нет. Поскольку длинная лицевая мо­дель развития может быть определена до появления разницы ок­клюзионных сил, вероятнее всего, различное жевательное усилие является следствием, а не причиной аномалии окклюзии.

Эти утверждения позволяют предполагать, что силы жеватель­ных мышц не являются основным фактором окружающей среды в причинах большинства аномалий. Эффект мышечной дистрофии и соответствующих синдромов показывает, что при ненормальной мускулатуре рост может подвергаться определенным воздействиям, но если такого рода синдромы отсутствуют, то нет основания пола­гать, что степень усилия пациента при жевании является основной определяющей размера зубной дуги или лицевых вертикальных па­раметров.

Сосание пальцев и другие вредные привычки.Хотя по­чти все нормальные дети имеют опыт непищевого сосания, про­должительные сосательные привычки могут привести к аномалиям окклюзии. В основном сосательные привычки не оказывают дли­тельного воздействия на молочные зубы. Если же такие привычки сохраняются и во время прорезывания постоянных зубов, это может привести к образованию трем между резцами на верхней че­люсти, лингвальному расположению нижних резцов, открытому прикусу и сужению верхнего зубного ряда (см. рис. 5-26). Характер­ная для сосания аномалия связана с комбинацией непосредствен­ного давления на зубы и изменения модели давления в состоянии покоя губ и щек.

Рис. 5-31. Ребенок, сосущий большой палец, обычно делает это так, как показано на фотографии, при этом создается давление на нижние резцы в лингвальном направлении и на верхние резцы в лабиальном направлении. Кроме того, челюсть смещается вниз, давая возможность для дополнитель­ного прорезывания зубов боковой группы, а давление щек увеличивается при опускании языка вертикально вниз от верхних боковых зубов, что при­водит к изменению равновесия, контролирующего ширину зубного ряда. Если большой палец располагается асимметрично, то может быть наруше­на симметрия дуги.

Когда ребенок помещает большой палец или другие пальцы между зубами, то они обычно расположены под таким углом, что на нижние резцы оказывается лингвальное давление, а на верхние резцы — лабиальное (рис. 5-31). Это непосредственное давление и приводит к смещению резцов. Существуют также большие разли­чия в том, какие зубы попадают под воздействие и в какой степени. Насколько перемещаются зубы, зависит от того, сколько часов в день длится сосание, а не от величины оказываемого давления. У детей, которые сосут палец сильно, но с перерывами, может и не наступить перемещение резцов, в то время как другие, сосущие палец на протяжении 6 ч или более, особенно те, кто спит с паль­цем во рту всю ночь, могут впоследствии страдать от серьезной ано­малии.

Рис. 5-32. Цефалометрическая схема, демонстрирующая воздействие прорезывания боковых зубов на степень открытия прикуса. Единственная разница между красными и черными линиями состоит в том, что первые моляры выдвинулись на 2 мм на схеме, обозначенной красными линиями. Обратите внимание на получившееся в результате уменьшение перекрытия резцов на 4 мм благодаря геометрии челюстей.

Открытый прикус, связанный с сосанием большого пальца, возникает в результате комбинации помех нормальному прорезы­ванию резцов и чрезмерного прорезывания зубов боковой группы. Если палец помещен между передними зубами, то нижняя челюсть перемещается вниз. Этот палец непосредственно препятствует прорезыванию резцов. В то же время, отделение челюстей друг от друга нарушает вертикальное равновесие зубов боковой группы, что приводит к большему прорезыванию боковых зубов, чем обыч­но. Согласно геометрии челюстей экструзия боковых зубов на 1 мм открывает окклюзию приблизительно на 2 мм, так что это являет­ся мощным фактором развития переднего открытого прикуса (рис. 5-32).

Хотя в ходе сосания внутри ротовой полости создается отрица­тельное давление, все же нет основания полагать, что это является причиной сужения верхнечелюстной дуги, которое обычно сопро­вождает привычки сосания. Вместо этого очевидно, что развитие верхнечелюстной дуги в ширину не происходит в результате нару­шения баланса давления со стороны щек и языка. Если между зуба­ми находится большой палец, язык опускается, что снижает его давление на лингвальную сторону верхних боковых зубов. В это же время увеличивается давление щек на эти зубы в ходе сокращения щечной мышцы во время сосания (рис. 5-33). Наиболее сильное давление щек наблюдается в углах рта, и, вероятно, этим объясня­ется V-образная форма верхнечелюстной дуги с большим сужением на клыках, чем на молярах.

Рис. 5-33. Схематичное изображение векторов давления в области моля­ров у ребенка с привычкой сосания пальца. Поскольку происходит опуска­ние языка и подключение щек, нарушается баланс давления на верхние зу­бы, и верхние, но не нижние моляры перемещаются в лингвальном направ­лении.

Хотя привычка сосания является мощным фактором развития аномалий окклюзии, сосание само по себе не создает серьезных проблем, если эта привычка не присутствует в период смешанного прикуса. Небольшое смещение молочных резцов наблюдается у 3—4-летних детей, которые сосут палец, но если эта привычка пропадает на данном этапе, то нормальное давление со стороны губ и щек быстро возвращает зубы в их обычное положение. Если же эта привычка сохраняется после начала прорезывания постоянных резцов, то может потребоваться ортодонтическое лечение для кор­рекции положения зубов. Сужение верхнечелюстной дуги является тем аспектом аномалии окклюзии, который не подлежит спонтан­ной коррекции. При поперечном расширении верхнечелюстной дуги у многих детей происходит спонтанное исправление резцовой протрузии и переднего открытого прикуса (см. главу 13). Безуслов­но, нет никакого смысла начинать ортодонтическое лечение, пока сохраняются эти привычки.

Причинами аномалий окклюзии могут быть и многие другие привычки. Как уже отмечалось ранее, «привычка сна», когда тя­жесть головы приходится на подбородок, считалась основной при­чиной аномалии класса П. Лицевые асимметрии относились на счет постоянной привычки спать на одной стороне лица или даже на счет «привычки облокачивания», когда невнимательный ребе­нок опирается на руку, чтобы, заснув на уроке, не упасть со стула.

Однако современные исследования доказали, что базовую фор­му лицевого скелета изменить не так уж просто. Сосательные при­вычки часто превышают временной предел, необходимый для ока­зания воздействия на зубы, однако даже длительное сосание оказы-вает совсем небольшое воздействие на форму базисов челюстей. При близком рассмотрении большинство других привычек имеют настолько малую продолжительность, что ее недостаточно не толь­ко для изменения скелета, но и для воздействия на зубы.

Прокладывание языка между зубами.В разное время много внимания уделялось языку и связанным с ним привычкам как возможным этиологическим фактором аномалий окклюзии. В 1950-1960-е годы особое внимание уделялось «глотанию с про­кладыванием языка между зубами» (рис. 5-34), подразумевающим помещение кончика языка между резцами в процессе глотания.

Лабораторные исследования показывают, что у индивидуумов, перемещающих кончик языка вперед при глотании, обычно не на­блюдается большого усилия языка, прилагаемого к зубам, чем у тех, кто отводит язык назад; на самом деле давление языка может быть ниже⁴⁰. Термин «прокладывание языка» является немного неточ­ным, поскольку он подразумевает насильственное высовывание языка вперед. Глотание не является приобретенным рефлексом, а интегрируется и контролируется физиологически на подсозна­тельном уровне, так что какой бы ни была модель глотания, она не может расцениваться как привычка в обычном смысле этого слова. Однако это правда, что индивидуумы с открытым прикусом поме­щают язык между передними зубами в момент глотания, а люди с нормальной моделью резцовых соотношений — нет, и в этом слу­чае вина за развитие открытого прикуса ложится на данный тип языковой активности.

Рис. 5-34. Типичный вид «глотания с прокладыванием языка», когда кончик языка, находясь между резцами, перемещается вперед для контакта с поднятой нижней губой.

Становление функций ротовой полости было несколько по­дробнее описано в главе 2. Созревшая или взрослая модель глота­ния у некоторых нормальных детей появляется уже в возрасте 3 лет, у большинства же она формируется полностью к 6 годам и никогда не развивается у 10—15% населения. Глотание с прокладыванием языка у взрослых пациентов сильно напоминает младенческое гло­тание (описанное в главе 2), и иногда о детях или взрослых, поме­щающих язык между передними зубами, говорят, что они имеют фиксированное младенческое глотание. Это в корне неверно. Толь­ко у детей с аномалиями головного мозга фиксируется действитель­но младенческое глотание, поскольку у них задние участки языка практически не играют никакой роли.

Поскольку координированные перемещения задних участков языка и поднятие нижней челюсти развивается до протрузии кон­чика языка между резцами, то феномен, называемый «прокладыва­ние языка», у маленьких детей часто является нормальной проме­жуточной стадией глотания. В процессе перехода от младенческого к взрослому глотанию ребенок может проходить стадию, в которой глотание характеризуется мышечной активностью для соединения губ вместе, для разжатия боковых зубов и высовывания языка меж­ду зубами. Так же выглядит классическая модель глотания с про­кладыванием языка. Задержка в переходе к нормальному глотанию может произойти, когда ребенок имеет сосательную привычку.

При наличии открытого прикуса и/или протрузии верхних рез­цов, что часто наблюдается в результате сосательных привычек, представляется сложным полное закрытие рта во время глотания для предотвращения выпадения пищи или вытекания жидкости. Смыкание губ и положение языка между разведенными передними зубами успешно помогает закрыть рот. Иначе говоря, глотание с прокладыванием языка является способом физиологической адаптации при наличии сагиттальной щели или открытом прикусе, и почти каждый индивидуум с открытым прикусом использует гло­тание с прокладыванием языка. Обратное же неверно — глотание с прокладыванием языка часто наблюдается у детей с хорошей ок­клюзией во фронтальном отделе. После избавления от привычки сосания открытый прикус исправляется сам по себе, но положение языка между передними зубами сохраняется некоторое время, пока закрывается открытый прикус. Пока не исчез открытый прикус, со­храняется необходимость в переднем смыкании при помощи кон­чика языка.

Современная точка зрения вкратце состоит в том, что глотание с прокладыванием языка в первую очередь встречается при двух ус­ловиях: у маленьких детей с относительно нормальной окклюзией, у которых оно является лишь переходной стадией в нормальном физиологическом созревании, и у индивидуумов любого возраста со смещенными резцами, где оно является способом адаптации. Наличие сагиттальной щели (часто) и переднего открытого прику­са (почти всегда) заставляет ребенка или взрослого помещать язык между передними зубами. Поэтому глотание с прокладыванием языка должно рассматриваться как результат, а не причина смеще­ния резцов. Безусловно, за этим следует то, что в результате коррек­ции положения зубов обычно происходит изменение модели глота­ния. Бесполезно и нежелательно пытаться обучить пациента другой модели глотания до начала ортодонтического лечения.

Рис. 5-35. Степень распространенности открытого прикуса, сосания большого пальца и глотания с зажиманием языка в зависимости от возрас­та. Открытый прикус чаще встречается у темнокожих, чем у белых. Обрати­те внимание, что степень распространения переднего открытого прикуса в любом возрасте является лишь небольшой частью в степени распростра­нения глотания с зажиманием языка и также меньше, чем распространен­ность сосания пальца. (Цит. по: Fletcher SG et al, J Speech Hear Disord 26:201-208, 1961; Kelly JEetal: DHEW Pub No [HRA] 707-144, 1977.)

Мы не хотим утверждать, что язык не играет этиологической роли в развитии открытого прикуса. Согласно теории равновесия легкое, но постоянное давление языка на зубы должно иметь зна­чительные результаты. Глотание с прокладыванием языка просто слишком кратковременно для того, чтобы воздействовать на поло­жение зубов. Обычно давление языка на зубы во время глотания длится около 1 с. Обычный человек глотает около 800 раз в день, и лишь несколько раз в час во время сна. Таким образом, общее ко­личество глотаний в сутки составляет менее 1000. Одна тысяча се­кунд давления равна лишь нескольким минутам, что в конечном итоге недостаточно для нарушения равновесия.

С другой стороны, если у пациента наблюдается переднее поло­жение языка в состоянии покоя, то в результате длительности это­го, пусть даже небольшого давления, может быть показано воздей­ствие на вертикальное или горизонтальное положение зубов. Протрузия кончика языка в процессе глотания ассоциируется с измене­нием положения языка. Если положение, из которого начинается перемещение языка, отличается от нормы, так что модель давления в состоянии покоя тоже различна, то влияние на зубы весьма веро­ятно, а если положение языка нормальное, глотание с прокладыва­нием языка не имеет клинического значения.

Быть может, это положение наилучшим образом будет проил­люстрировано в ходе сравнения количества детей с открытым при­кусом и количества детей того же возраста с глотанием с прокла­дыванием языка. Как показано на рисунке 5-35, число детей в воз­расте 6 лет, имеющих глотание с прокладыванием языка, в 10 раз превышает количество детей с открытым прикусом. Таким обра­зом, нет оснований полагать, что глотание с прокладыванием язы­ка всегда связано с изменением положения покоя и развитием ано­малий окклюзии. Шансы составляют один к десяти, что это неха­рактерно для любого ребенка. У ребенка с открытым прикусом по­ложение языка может быть значимым фактором, но само по себе глотание — нет.

Дыхание.Поскольку потребность дыхания является первич­ным определяющим фактором положения челюстей и языка (а также, в меньшей степени, и головы), считается правильным, что измененная дыхательная модель, такая как дыхание ртом, а не носом, может изменить положение головы, челюстей и язы­ка. Это, в свою очередь, может нарушить равновесие давления на челюсти и зубы и воздействовать как на рост челюсти, так и на положение зуба. Для дыхания ртом необходимо опустить ниж­нюю челюсть и язык и закинуть назад голову. При сохранении этих позиционных изменений будет увеличиваться высота лица и произойдет чрезмерное прорезывание зубов задней группы; ес­ли не будет наблюдаться необычный вертикальный рост ветви, нижняя челюсть будет ротироваться вниз и назад, открывая при­кус и увеличивая сагиттальную щель; а увеличенное давление в результате натяжения щек может привести к сужению верхнего зубного ряда.

Рис. 5-36. Классическое «аденоидное лицо», характеризующееся малой шириной, протрузией зубов и открытыми губами в состоянии покоя, для которого часто свойственно дыхание ртом. Поскольку с открытыми гу­бами легко возможно дыхание носом, когда достаточно лишь образовать заслон посредством мягкого неба, по данному типу лица нельзя поставить диагноз модели дыхания. При тщательном изучении было установлено, что многие из таких пациентов совсем не обязательно имеют ротовой тип дыхания.

Именно такой тип аномалий окклюзии зачастую ассоциируется с дыханием через рот (сравните их с аномалиями, приписываемы­ми сосательным привычкам и глотанию с прокладыванием языка). Одна из ассоциаций возникла много лет назад: в английской лите­ратуре прошлого столетия появился описательный термин «адено­идное лицо» (рис. 5-36). К сожалению, соотношение между ротовым дыханием, измененным положением элементов и развитием ано­малий прикуса не так очевидно, каким может показаться на первый взгляд теоретический результат смещения к ротовому дыханию⁴¹. Недавно проведенные эксперименты и исследования смогли лишь частично прояснить ситуацию.

Переходя к анализу данной проблемы, важно отметить, что хо­тя люди в первую очередь дышат носом при определенных физио­логических условиях, каждый может дышать и ртом, что наиболее часто происходит при увеличенной потребности в кислороде во время физических упражнений. У среднего индивидуума переход к частичному ротовому дыханию происходит при достижении сте­пени вентиляции более 40-45 л/мин⁴². При максимальных нагруз­ках требуется 80 или более л/мин, и приблизительно половина это­го количества поступает через рот. В состоянии покоя минималь­ный воздушный поток составляет 20-25 л/мин, но серьезная ум­ственная концентрация или даже обычная беседа приводит к уве­личению воздушного потока и переходу к частичному ротовому ды­ханию.

В состоянии покоя для дыхания через нос требуется больше усилия, чем для дыхания ртом — извилистые носовые пути создают некоторое сопротивление воздушному потоку в ходе выполнения своих функций по нагреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха. Усиленная работа носового дыхания физиологически приемлема до определенной точки, и в действительности дыхание наиболее эф­фективно при наличии умеренного сопротивления в системе. Если нос частично заложен, работа, ассоциирующаяся с носовым дыха­нием, усиливается, и на определенном уровне сопротивления носо­вому воздушному потоку человек переключается на частичное ды­хание ртом. Эта переходная точка у разных людей варьируется, но обычно достигается при уровне сопротивления около 3,5-4 см Н₂О/л/мин⁴³. Отек слизистой оболочки носа при общих симптомах простуды вынуждает всех нас дышать ртом.

Хронические респираторные расстройства могут быть вызваны воспалением слизистой оболочки носа в результате аллергии или хронической инфекции. Это также может быть вызвано механиче­ским повреждением где-либо внутри носореспираторной системы, начиная от ноздрей и заканчивая задними носовыми раковинами. В нормальных условиях размер ноздри является ограничивающим фактором носового воздушного потока. Носоглоточные миндали­ны, или аденоиды, у детей обычно увеличены, и частичная непроходимость в результате этого может привести к ротовому дыханию у детей. Индивидуумы, у которых наблюдалась хроническая непро­ходимость носа, могут продолжать отчасти дышать ртом даже пос­ле устранения непроходимости. В этом смысле дыхание ртом иног­да может считаться привычкой.

Рис. 5-37. Данные экспериментов, проведенные со студентами стомато­логического отделения, показывают немедленное изменение положения головы при полной непроходимости ноздрей: голова закидывается назад на 5°, увеличивая разобщение челюстей. При устранении непроходимости го­лова возвращается в начальное положение. (Цит. по: Vig PS et al: Am J Orthod 77:258-268, 1980.)

Если дыхание оказывает воздействие на челюсти и зубы, то это происходит в результате изменения положения головы, что, в свою очередь, изменяет длительное давление со стороны мягких тканей. Эксперименты на людях показали, что изменение положения час­то сопровождается непроходимостью носа⁴⁴. Например, при пол­ной заложенности носа происходит немедленное изменение черепно-позвоночного угла на 5°(рис. 5-37). Челюсти расходятся в сторо­ны как в результате поднятия верхней челюсти, поскольку голова закидывается назад, так и в результате опускания нижней. После удаления непроходимости носа исходное положение немедленно восстанавливается. Эта физиологическая реакция в одинаковой мере наблюдается у индивидуумов, уже имеющих некоторую не­проходимость носа, что свидетельствует о том, что это может быть не только результатом потребности в дыхании.

Рис. 5-38. Аномалия оклюзии у обезьяны, страдавшей полной непрохо­димостью носа в течение нескольких месяцев. Обратите внимание на прогнатию нижней челюсти, которая является самой распространенной реак­цией в экспериментах подобного рода. (Цит. по: Harvold EP et al: Am J Orthod 79:359-372, 1981.)

Эксперименты с растущими обезьянами показали, что при пол­ной непроходимости носа в течение длительного периода времени у данных особей развиваются аномалии окклюзии, отличные от тех, что ассоциируются с ротовым дыханием у человека⁴⁵. У обезь­ян появляется тенденция к развитию некоторой прогнатии нижней челюсти, хотя здесь возможны вариации (рис. 5-38). При установке блокирующего устройства на небе в ротовой полости обезьяны, ко­торое фиксирует насильственное нижнее положение языка и ниж­ней челюсти, также наблюдается развитие различных аномалий прикуса. Становится очевидным, что при изменении положения происходят изменения в развитии. Вариативность реакции у обезь­ян свидетельствует о том, что тип аномалии прикуса зависит от ин­дивидуальной модели адаптации каждого животного.

При оценке результатов этих экспериментов следует помнить, что ротовое дыхание совершенно не свойственно обезьянам, кото­рые могут погибнуть при резком закрытии носовых проходов. Для проведения этих экспериментов требовалось постепенно за­крывать ноздри обезьян, давая животным шанс научиться дышать ртом, чтобы выжить. Полная носовая непроходимость также край­не редко встречается и у людей.

Рис. 5-39. При сопоставлении цефалометрических схем виден результат полной носовой непроходимости, возникшей в результате операции по ус­тановке глоточного трансплантата (при ринолалии), которая полностью за­блокировала нос в задней части. С 12 (черные линии) до 16 лет (красные ли­нии) произошла ротация нижней челюсти назад и книзу при значительном росте пациента. (Цит. по: McNamara JA: Influences of respiratory pattern on craniofacial growth, Angle Orthod 51:269-300, 1981.)

Существует довольно мало документированных случаев лице­вого роста у детей с длительной полной заложенностью носа, од­нако в этих условиях изменения модели роста можно предсказать (рис. 5-39). Поскольку полная непроходимость носа у людей встречается крайне редко, важным клиническим вопросом было то, может ли непроходимость носа, подобная той, что иногда воз­можна на короткий срок у любого человека и в хроническом виде у некоторых детей, привести к аномалии окклюзии; или, если го­ворить точнее, как близко к полной непроходимости должна подойти частичная непроходимость для того, чтобы иметь клиниче­ское значение.

На данный вопрос ответить довольно сложно, в первую очередь потому, что сложно определить модель дыхания человека в любой промежуток времени. Исследователи относят несмыкание губ в со­стоянии покоя к ротовому дыханию (см. рис. 5-36), но это абсолют­но неверно. Индивидуум может спокойно дышать носом при ра­зомкнутых губах. Для этого ему лишь необходимо закрыть рот, при­жав язык к небу. Поскольку некоторая разомкнутость губ в состоя­нии покоя (аномалия смыкания губ) нормальна для детей, для большинства детей не характерно дыхание ртом.

Простые клинические тесты на ротовое дыхание могут также вводить в заблуждение. Сосудистой слизистой оболочке носа при­сущи циклы прилива крови и сокращения. Эти циклы чередуются между обеими ноздрями: когда одна из них свободна, другая обыч­но немного заложена. По этой причине клинические тесты для оп­ределения способности свободного дыхания пациента через обе ноздри почти всегда приводят к негативным результатам. Одна ча­стично непроходимая ноздря не должна интерпретироваться как аномалия нормального носового дыхания.

Единственным надежным способом определения степени рото­вого дыхания является определение того, какая часть общего воз­душного потока проходит через нос, а какая через рот, что требует специального оборудования для одновременного измерения носо­вого и ротового воздушных потоков. Это позволяет рассчитать про­центное соотношение носового и ротового дыхания за то время, что пациент может выдержать непрерывный мониторинг. Очевид­но, что определенный процент ротового дыхания, поддерживае­мый в течение данного времени, должен служить определением значимого ротового дыхания, но, несмотря на попытки в течение многих лет, такое определение не было выведено.

Рис. 5-40. Сравнение процентной составляющей носового дыхания у подростков с длинным типом и с нормальным типом лица. Около трети подростков в группе с длинной лицевой моделью имеют менее 50% носового дыхания, в то время как ни у кого в группе с нормальной лицевой моделью не наблюдает­ся такой низкий процент носового дыхания. Все же большинство в группе с длинной лицевой моделью дышит преимущественно носом. На основе данных можно предположить, что затрудненное носовое ды­хание может способствовать развитию длинной лицевой модели, но ни в коем случае не является ее един­ственной и даже важной причиной. (Цит. по: Fields HW, Warren DW, Black BK, Phillips C: Relationship between vertical dentoiacial morphology and respiration in adolescents, Am J Orthod Dentofac Orthop 99:147-154, 1991.)

Лучшими экспериментальными данными на сегодняшний мо­мент является соотношение аномалий окклюзии и ротового дыха­ния, выведенное по результатам носо/ротового соотношения у нор­мальных детей и детей с длинным типом лица⁴⁶. Данное соотноше­ние не является таким четким, как оно может выглядеть теоретиче­ски. Довольно наглядно данные представлены на рисунке 5-40, из которого видно, что как нормальные дети, так и дети с длинным типом лица в лабораторных условиях в основном дышат носом. Меньшая часть детей с длинным типом лица имеют менее 40% но­сового дыхания, и ни у кого из нормальных детей не наблюдается такой низкий процент носового дыхания. При исследовании взрос­лых пациентов с длинным типом лица выявляются схожие резуль­таты: степень непроходимости носовых путей увеличена по сравне­нию с нормальными моделями, однако большинство все же не ды­шит ртом в смысле доминирования ротовой модели дыхания.

Рис. 5-41. Сравнение средних цефалометрических схем группы шведских детей с потребностью удаления аденоидов и контрольной группы нормаль­ных детей. У аденоидной группы наблюдается увеличенная высота передней части лица и более острые утлы нижнечелюстной плоскости, чем у детей контрольной группы, однако эта разница в количественном отношении невелика. (Цит. по: Linder-Aronson S: Acta Otolaryngol Scand |suppl 265], 1970.)

Следует учесть, что у детей, нуждающихся в удалении аденоидов и/или миндалин, или у детей с диагнозом хронической носовой ал­лергии будет наблюдаться некоторая степень носовой непроходи­мости, хотя следует помнить, что это не подтверждено докумен­тально. У детей с аллергией наблюдается увеличение передней вы­соты лица, сопровождаемое увеличением сагиттальной щели и уменьшением глубины резцового перекрытия⁴⁷. Исследования шведских детей, у которых были удалены аденоиды, показало, что дети с аденоидами в среднем имеют большую переднюю лицевую высоту, чем дети контрольной группы (рис. 5-41). У них также на­блюдается тенденция сужения верхней челюсти и более вертикального положения резцов⁴⁸. Кроме того, наблюдение детей после уда­ления аденоидов показало, что они возвращались к средней нор­мальной модели с сохранением некоторых отличий (рис. 5-42). По­добные же отличия от нормальной модели контрольной группы на­блюдались и в других группах, где требовалось удаление аденоидов и/или миндалин⁴⁹.

Рис. 5-42. Сравнение углов нижнечелюстной плоскости у группы детей после удаления аденоидов и у нормальных детей контрольной группы. Отме­тим, что разница с момента проведения операции уменьшается, но полно­стью не исчезает. (Цит. по: Linder-Aronson S: In Cook JT (editor): Transactions of the Third International Orthodontic Congress, St Louis, 1975, Mosby.)

Хотя различия между нормальными детьми и детьми с аллерги­ей или аденоидами являются статистически важными и, безуслов­но, реальными, они все же не так велики. В группе с аденоидами высота лица была в среднем на 3 мм больше. Ранее английскими учеными было обнаружено, что процент детей с различными ано­малиями окклюзии был примерно одинаков как для детей, наблю­давшихся у оториноларинголога, так и у детей контрольной группы без дыхательных нарушений⁵⁰.

Таким образом, в результате исследования дыхательных проб­лем было выведено два противоположных принципа:

1) полная носовая непроходимость с большой вероятностью может изме­нять модель роста и приводить к аномалиям окклюзии у подопыт­ных животных и у людей, высокое процентное соотношение рото­вого дыхания часто встречается у пациентов с длинным типом ли­ца; однако

2) у большинства индивидуумов с длинным типом ли­ца не наблюдается заложенности носа, и поэтому ротовое дыха­ние здесь должно объясняться другими этиологическими факто­рами.

Интересно рассмотреть другую сторону этой взаимосвязи: мо­гут ли аномалии окклюзии вызывать дыхательную обструкцию? Апноэ во сне сейчас считается наиболее распространенной проб­лемой. На ее развитие несомненно оказывает влияние недоразви­тие нижней челюсти⁵¹. Однако этиология этой проблемы ни в ко­ем случае не определяется только орофасциальной морфологией. Ожирение, возраст, пол и цефалометрические параметры оказы­вают влияние на развитие этой проблемы в перечисленном поряд­ке⁵².