Детоксикационная гемосорбция.
1) если при развитии эндотоксикозов (при сепсисе, перитоните, остром панкреатите) наибольшей эффективностью (при меньшей агрессивности) обладают биологические сорбенты, то в клинической токсикологии эффект появляется только при применении сорбентов растительного и синтетического происхождения. При их отсутствии – детоксикационные мероприятия, особенно ранние, следует начинать непосредственно с гемодиализа;
2) даже при применении адекватных сорбентов, длительность сеанса гемосорбции намного короче сеанса гемодиализа. Поэтому, для достижения стойкого клинического эффекта сеансы гемосорбции необходимо повторять в течение суток до снижения концентрации циркулирующего яда;
3) в связи с некоторой агрессивностью растительных и синтетических сорбентов по отношению к белкам, факторам свертывания крови и вводимым внутривенно препаратам антидотной терапии, после сеанса гемосорбции необходимо восстановление белковых и свертывающих факторов, антидотов, препаратов гормональной терапии;
4) Техническая простота выполнения и довольно высокая скорость детоксикации позволяют применять эту операцию, как метод выбора при экстренных детоксикационных мероприятиях;
5) Неспецифичность метода, т. е. возможность его использования при отравлениях веществами, не диализирующимися через мембрану диализатора искусственной почки, делают эту операцию перспективной в случаях экстренной детоксикации при всех острых отравлениях.
Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексной интенсивной терапии эндотоксикозов.
2. Диализ – удаление низкомолекулярных веществ, основанное на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.
Жидкость, которую подвергают диализу, отделяют от диализирующего раствора мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель (диализный раствор) и при достаточной его смене почти целиком удаляются из диализирующей жидкости:
А) ультрадиафильтрация - позволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану (например, путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы аппарата “искусственная почка”). В основном ультрадиафильтрация применяется при интенсивной терапии эндогенной интоксикации (печеночно-почечной недостаточности). Гемодиафильтрация, совмещающая возможности диализа и фильтрации, удаляет яды с малой и средней молекулярной массой.
Б) гемодиализ.
Показаниями для использования операции раннего гемодиализа являются:
1) Отравление барбитуратами и транквилизаторами:
· глубокое коматозное состояние больных без выраженных нарушений гемодинамики при отсутствии заметного улучшения неврологической симптоматики в первые часы пребывания в стационаре во время проведения форсированного диуреза;
· глубокая кома с выраженными нарушениями дыхания при удовлетворительных показателях гемодинамики;
· длительный период комы на догоспитальном этапе (свыше 12 часов) с признаками осложнений (пневмония, ателектазы);
· недостаточная функция почек.
2) Отравления ФОИ. Выраженная типичная картина отравления со снижением уровня холинестеразы и клиническими признаками (миоз, саливация, бронхорея, тонические и клонические судороги. Во время проведения гемодиализа доза атропина и реактиваторов увеличивается на 30 %. Противопоказания: стойкое снижение АД ниже 80/30 мм рт. ст.
3) Отравления солями тяжелых металлов. Типичная клиническая картина отравления, подтвержденная анамнезом. В этом случае необходим ранний гемодиализ, особенность проведения – перед гемодиализом и во время его проведения необходимо вводить внутривенно большие дозы 5 % раствора унитиола (до 150 мл). Унитиол связывает ионы тяжелых металлов и мышьяка, выводя их из депо в кровяное русло.
4) Отраления дихлорэтаном:
· Типичная клиника отравления;
· Стойкое сохранение клинических симптомов интоксикации, несмотря на применение других методов детоксикации. Особенность – при внезапном развитии сердечно-сосудистой недостаточности во время проведения гемодиализа необходимо гемодиализ прервать и использовать насос почки по возврату крови в вену для струйного введения плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин) до восстановления гемодинамических показателей;
· Операция гемодиализа может быть эффективной при раннем использовании (в токсикогенной фазе);
5) Отравления этиленгликолем (тормозная жидкость). Ввиду особой токсичности метаболитов этиленгликоля (ацетальдегида. Щавелевой кислоты и оксалатов) – показан ранний гемодиализ. До и во время гемодиализа вводить 5 % раствор алкоголя (1 – 2 г/кг вема тела в сутки), а также 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно для связывания щавелевой кислоты.
6) Отравления метиловым спиртом. Метаболиты (формальдегид и муравьиная кислота) вызывают слепоту, коматозное состояние с развитием судорог, гипертонуса мышц конечностей, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Показан ранний гемодиализ с введением по ходу его 5 % раствора алкоголя в дозе 1 – 2 г/кг в сутки чистого спирта.
Применение методов экстракорпоральной детоксикации:
а) в токсикогенной фазе острых отравлений позволяет снизить концентрацию токсического вещества в крови и уменьшить время его экспозиции в организме больного;
б) в соматогенной фазе направлено на интенсивную терапию эндотоксикозов, развивающихся вследствие “следовых” реакций систем организма с циркулирующим ядом.
ПРОВЕРЬТЕ УРОВЕНЬ ВАШИХ ЗНАНИЙ, ОТВЕТИВ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:
1. Что такое яд?
2. Какие яды относят к высокотоксичным?
3. От чего зависит скорость всасывания и токсического действия яда при его пероральном применении?
4. На чем основывается диагностика острых отравлений?
5. Назовите признаки токсической комы 3 степени тяжести.
6, Какие нормы нарушения дыхания при острых отравлениях Вы знаете?
7. Чем обусловлен токсический шок при острых отравлениях?
8. Какая величина суточного (часового, минутного) диуреза характерна для стадии анурии при поражении почек отравляющим веществом?
9. Какие патологические процессы лежат в основе миоренального синдрома?
10. В каких направлениях проводится антидотная терапия?
11. Что отличает коматозное состояние, вызванное острыми отравлениями от комы при черепно-мозговой травме или нарушении мозгового кровообращения?
12. При поражении какими отравляющими веществами развивается коликвационный некроз тканей?
13. Что является антидотом при отравлении наркотическими веществами небарбитурового ряда?
Задачи
1. В реанимационное отделение доставлен больной, находящийся без сознания. При экспресс-лабораторном биохимическом исследовании в крови обнаружен этанол в концентрации 18 мг%. Какова степень алкогольного опьянения?
А. Легкая;
Б. Средней тяжести;
В. Тяжелая;
Г. Алкогольная интоксикация отсутствует.
2. В результате токсического действия экзогенного яда у больного наступили грубые изменения в жизненно важных органах, которые, несмотря на полное выведение яда из организма, требуют проведение комплекса реанимационных мероприятий. В какой фазе острого экзогенного отравления находится данный больной?
А. В токсикогенной;
Б. В соматогенной.
3. При отравлении каким веществом Вы примените в качестве слабительного касторовое масло?
А. Кислотой;
Б. Щелочью;
В. Угарным газом;
Г. Дихлорэтаном.
4.Имеет место острое отравление сероуглеродом. Какой метод детоксикации целесообразнее всего применить в начальный период лечебных мероприятий?
А. Экстракорпоральный гемодиализ;
Б. Перитонеальный диализ;
В. Форсированный диурез;
Г. Лечебную гипервентиляцию.
5.Доставлен больной с отравлением неизвестным ядом и с выраженной клиникой гипоксии. При заборе венозной крови для исследования обращено внимание на ярко-красное ее окрашивание, а при изучении артериовенозной разницы по кислороду (исследовался большой круг кровообращения) последняя оказалась очень низкой. Какой вид гипоксии имеет место?
А. Гипоксическая;
Б. Циркуляторная;
В. Гемическая;
Г. Гистотоксическая.
6. При попадании некоторых отравляющих веществ в организм (тиофос, метиловый спирт, этиленгликоль, анилин и др.) токсическое действие оказывается обусловленным не только и не настолько влиянием самих веществ, сколько воздействием их метаболитов. Как называется такой механизм токсического поражения организма?
А. Летальный синтез;
Б. Медиаторный эффект;
В. Ингибирование ферментов;
Г. Конъюгация.
7. Для гемодиализа поступили трое больных с отравлениями снотворными средствами, один- барбитуратом короткого действия (этаминал-натрием), второй- барбитуратом длительного действия (барбиталом), третий- препаратом небарбитурового ряда (реланиум). У какого больного гемодиализ будет более эффективным?
А. У первого;
Б. У второго;
В. У третьего;