Синдром поликистозных яичников 8 страница

4.4. Лейомиома матки

Биологический эффект гормонов реализуется на субклеточном уровне с участием специфических рецепторов различными путями: аутокринным — путем воздействия на клетки, являющиеся непо­средственным источником ФР; паракринным — путем воздействия на клетки, находящиеся в прилежащих тканях; интракринным — когда ФР остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные менеджеры, и традиционным эндокринным путем. Стероидные гормоны быстро проникают внутрь клетки в тканях-мишенях и активируют ядерные рецепторы с последующей активацией специфичных для стероидных гормонов генов, тогда как пептидные гормоны связываются с мембранными рецепто­рами, которые инициируют внутри клетки каскад сигналов, на­зываемый сигнальной трансдукцией. Сигналы от различных ФР и гормонов могут осуществляться по одному и тому же пути. Среди множества ФР наиболее изученными, в том числе и при ЛМ в срав­нении с неизмененным миометрием, являются ИПФР 1-го и 2-го типа, ЭФР, сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), фактор роста тромбоцитов, трансформирующие факторы роста (ТФР-ос и -Р), фактор роста фибробластов, фактор некроза опу-холей-а (ФНО-а), а также интерферон-2, интерлейкин-1 (ИЛ-1), эндотелии-1. Все эти факторы стимулируют рост клеток, за исклю­чением интерферона-2, являющегося ингибитором роста, тогда как ТФР-р, ФНО-а обладают свойствами и стимуляторов, и ин­гибиторов роста.

Несмотря на морфологическое сходство, ткань ЛМ, в отличие от неизмененного миометрия, характеризуется наличием эмбри­ональных немышечных тяжелых цепей изоформ миозина [116] и тормозящего апоптоз белка ьс12 [171], что послужило основанием для суждения о том, что торможение апоптоза относится к числу факторов, способствующих росту опухоли. В процессе развития ЛМ клетки опухоли как бы «передразнивают» процесс дифференци-ровки миоцитов при беременности и обладают повышенной чув­ствительностью по отношению к половым стероидным гормонам, предотвращая одновременно нормальные апоптотические сигналы, которые могли бы вернуть эти клетки к фенотипу вне беременности [117]. Маркерами гладкомышечной ткани миометральной природы является актин и связывающий его белок филамин А. Последний является димером и вместе с волокнами актина образует имеющее строение геля соединение актин/филамин А, которое играет важ-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ную роль в механических преобразованиях клеток и поддержании стабильности мембраны при их смещении.

Функционирование миометрия как гормонозависимой ткани опосредовано многочисленными ФР, которые осуществляют регуля­цию процессов пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют влияние эстрогенов и прогестерона и контролируют в гладкомышечных клетках секрецию компонентов экстрацеллюляр-ного матрикса, экспрессию различных рецепторов, сократительную активность, межклеточные контакты. Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению экспрессии различных ФР и их рецепторов в ткани ЛМ систематизированы [98] и отмечена более значительная экспрессия большинства исследованных ауто- и паракринных факторов в ткани опухоли в сравнении с нормальным миометрием. Экспрессия ФР представлена в различной степени в гладкомышечных клетках, элементах сосудистой стенки и фибро-бластах. С помощью ряда исследований продемонстрировано соче-танное стимулирующее воздействие Э₂ и прогестерона на пролифе-ративный потенциал клеток ЛМ путем индукции экспрессии ЭФР и его рецепторов. Одновременно обнаружено значительное повыше­ние экспрессии тормозящего апоптоз гена — белка Ъс12 — в ткани опухоли и снижение его под влиянием Э₂, что позволило придти к заключению о том, что влияние прогестерона на рост ЛМ может осуществляться также и в результате индуцирования Ьс12 [171].

В опосредовании стимулирующего влияния половых стероидов на рост и развитие ЛМ принимает участие также и такой много­функциональный пептид, как ТФР-в₃, высокая экспрессия которого (в 5 раз выше, чем в находящихся в фазе пролиферации клетках) отмечена в середине лютеиновой фазы цикла и который в культуре ткани стимулирует клеточную пролиферацию и образование фибро-нектина в опухолевых элементах. При нарушениях в этой системе теряется чувствительность к антипролиферативным его эффектам, в связи с чем усиление экспрессии ТФР-в₃ относят к числу потен­циальных факторов, способствующих росту опухоли. Свидетель­ством многофакторного влияния прогестерона на каскад процессов в клетках опухоли служит также и возрастание индекса пролифера­ции в ЛМ по сравнению с неизмененным миометрием по уровню экспрессии Ki-67 в лютеиновой фазе цикла [183].

Процесс опухолевого роста при ЛМ осуществляется с участием феномена апоптоза, или программированной гибели клеток. В тка-

4.4. Лейомиома матки

ни опухоли в лютеиновой фазе цикла в сравнении с фолликулино-вой и с нормальным миометрием обнаружена повышенная экспрес­сия фактора Ьс12, обладающего свойством торможения процесса апоптоза. Таким образом, избыточная экспрессия Ьс12 представляет собой молекулярную основу развития ЛМ в матке человека, а повы­шенное содержание этого белка в клетках опухоли в значительной степени обусловлено влиянием прогестерона. Наряду с доказатель­ствами влияния половых стероидов на ткань ЛМ и миометрия и определения механизма реализации этих воздействий, в последние годы получено подтверждение возможности и прямого воздействия аГнРГ на эти ткани со стимуляцией пролиферации и индуцирова­нием апоптоза [217].

Таким образом, основной тенденцией в изучении опухолевого роста при ЛМ явилось сочетанное исследование процессов про­лиферации, апоптоза и экспрессии р53 в клеточных элементах опу­холи. В соответствии с полученными результатами, на протяжении менструального цикла экспрессия Ki-67 выше в ткани ЛМ, чем в миометрии, и в каждой из этих тканей она выше в лютеиновой, не­жели в фолликулиновой фазе цикла, тогда как показатели апопто-тического индекса в этих тканях в разные фазы цикла между собой не различаются [221]. Основным итогом этих исследований явилась концепция о том, что влияние половых стероидов на рост ЛМ осу­ществляется в большей степени путем стимулирования клеточной пролиферации, а не воздействия на процесс апоптоза. Параллельное изучение активности пролиферации и апоптоза в различных отделах узлов опухоли позволило сделать заключение о том, что в секретор­ной фазе цикла опухолевый рост в ткани узлов ЛМ человека проис­ходит преимущественно в периферических их отделах. Развитие ЛМ сопровождается локальным ангиогенезом с образованием новых капилляров из предсуществовавших кровеносных сосудов, непо­средственным регулятором которого является СЭФР.

Разнообразные функциональные изменения в гладкомышечной ткани миометрия, происходящие под влиянием эндо-, ауто- и пара-кринных влияний как в ткани миометрия в процессе физиологиче­ских превращений в течение менструального цикла и беременности, так и в процессе опухолевого роста, тесно связаны с генетически обусловленными молекулярно-генетическими преобразованиями.

Результаты многочисленных исследований показали, что раз­витие ЛМ обусловлено не одиночными цитогенетическими на-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

рушениями: примерно в 50 % подвергнутых цитогенетическому анализу опухолей были обнаружены разнообразные нерандомизи­рованные хромосомные перестройки (транслокации, дупликации и делеции). По данным исследований с клонированием клеточных элементов из узлов опухоли, полученных от женщин, подвергших­ся операции по поводу ЛМ, образцы опухолей распределяются соответственно 3 типам: 1) с нормальным кариотипом 46,ХХ; 2) с аномальным немозаичным кариотипом в опухолях с кариотипом 46,XX; 3) с аномальным мозаичным кариотипом. В соответствии с приводимыми в литературе данными [179], среди опухолей с аномальным кариотипом чаще встречаются такие варианты цито-генетических нарушений, как del(7)(q22q32); t(12;14)(ql5;23-24); перестройки 6р21; трисомия 12; перестройки 10q22 и 13q21—22; делеции в хромосоме 3q.

Наряду с этим получены убедительные доказательства того, что частота клональных цитогенетических нарушений возрастает по мере увеличения размеров опухоли, что дает основание заключить, что связанные с ростом (развитием) индивидуальных ЛМ хромосом­ные аномалии способствуют усилению интенсивности роста опухо­ли. Наиболее же частыми цитогенетическими нарушениями в ЛМ являются: транслокации внутри или делеции хромосомы 7, транс­локации с вовлечением хромосомы 12, особенно с хромосомой 14, и структурные аберрации хромосомы 6. Аберрации описаны также для хромосом 1, 3, 4, 9 и 10. Хромосомные поломки в области хромо­сомы 12 происходят в регионе -150 kb, который содержит гены для группы белков с высокой мобильностью (HMGIC). Возникновение разнообразных цитогенетических перестроек в узлах ЛМ, обнаружи­ваемых по мере увеличения их размеров, обусловлено, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

Частота клональных цитогенетических аномалий в опухолях у суммарной когорты женщин различного возраста составляет около 29 % и не связана с возрастом пациенток, а у женщин постмено-паузального возраста — и с их размерами. Вместе с тем у женщин, получавших аГнРГ до операции, опухоли диаметром > 4 см содер­жат клональные аномалии в 48 % случаев. Отмечена также связь между частотой цитогенетических нарушений и расположением узлов опухоли: 12 % — при под слизистой локализации, 29 % — при подбрюшинном расположении и 35 % — в узлах с межмышечным расположением [ПО ].

4.4. Лейомиома матки

Результаты приведенных выше исследований показали, что ЛМ характеризуется отчетливыми цитогенетическими нарушениями, которые свидетельствуют о том, что развитие опухоли может осу­ществляться с вовлечением множественных генетических путей, а сами цитогенетические нарушения возникают вторично, по мере роста и развития опухоли. Одновременно с этим цитогенетические перестройки, обнаруживаемые в регионе 12ql5, вызывают измене­ния в характере экспрессии и транскрипции HMGIC (представи­тели группы белков с высокой степенью мобильности) и играют важную роль в архитектонике клеточных элементов опухоли. Воз­никающие по мере опухолевого роста разнообразные цитогенети­ческие перестройки прогрессируют пропорционально увеличению размеров опухоли, проявляются вторично по отношению ко време­ни ее развития и обусловлены, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

В течение последнего времени возросло число публикаций с описанием развития узелков опухолей экстрагенитальной локализа­ции, имеющих аналогичное с ЛМ строение у представителей обоего пола. При этом возникает необходимость уточнения не только связи их развития с ЛМ, но и четкой дифференциации клеточных ее эле­ментов между лейомиомой и лейомиосаркомой. Среди относитель­но редких экстрагенитальных локализаций ЛМ чаще встречаются кожные, более редкие висцеральные локализации — узлы опухоли в легких, пищеводе, брюшине, почках и т.д. Среди последних особого внимания из-за нередкой остроты возникающей ситуации заслужи­вают доброкачественные метастазирующие лейомиомы.

В целом современный этап изучения молекулярно-генетиче-ских детерминант опухолевого роста значительно приближает нас к пониманию патобиологии ЛМ и позволяет обосновать наличие определенной стадийности в ее развитии, что имеет важное значе­ние для уточнения отдельных клинико-патогенетических вариан­тов развития опухоли и, особенно, обоснования соответствующей стратегии.

Патофизиология системных изменений.Как видно из пред­ставленных выше данных, одной из существенных особенностей заболевания ЛМ является стадийность развития. Так называемую преклиническую стадию обычно удается выявить при скрининге относящихся к группе риска женщин, а также нередко в процессе целенаправленного обследования репродуктивной системы по по-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

воду бесплодия. Классическая же картина заболевания характери­зуется появлением типичных для прогрессирования роста опухоли симптомами в виде увеличения объема менструальной кровопоте-ри, ощущения тяжести и боли в низу живота, учащенного моче­испускания, изменениями общего состояния. С практической точки зрения, выявление каждой из стадий роста и развития ЛМ играет важную роль для обоснования стратегии и тактики в зависимости от возраста, функционального состояния репродуктивной системы и репродуктивного поведения. Рациональному решению данного круга вопросов, наряду с констатацией наличия опухоли и опреде­лением темпов ее роста, в значительной мере способствует углу­бленное изучение основных показателей общего и репродуктивного здоровья — состояния различных отделов репродуктивной системы и патофизиологии системных изменений в организме женщины. Изучение структурно-морфологических особенностей органов ре­продуктивной системы у больных ЛМ имеет важное значение для оценки уровня гормональных соотношений на фоне развития опу­холи, выявления изменений, обусловленных ее развитием, и опреде­ления степени онкологического риска, необходимой для обоснова­ния индивидуальной стратегии. Получение ответов на эти вопросы тесно связано с задачами клинической практики и дает возмож­ность выбора алгоритма систематического наблюдения за пациент­ками без какого-либо вмешательства, определения показаний для адъювантного лечебного воздействия или служит основанием для определения показаний и объема оперативного вмешательства.

По данным макро- и микроскопического исследований боль­шинство исследователей отмечают разнообразные изменения в со­стоянии яичников, чаще в виде мелкокистозного их превращения. При этом выявляются утолщение и гиалиноз белочной оболочки и очаговый гиалиноз коркового вещества в сочетании с нередкой кистозной атрезией фолликулов. По мнению ряда исследователей [35], обнаруживаемые в яичниках изменения непосредственно с ЛМ зачастую не связаны. При стремлении выявить особенности состояния матки у больных с верифицированными опухолевидными и опухолевыми процессами в яичниках развитие в ней различно­го рода изменений отмечено в ³/₄ наблюдений. В частности, среди больных, в яичниках которых были обнаружены изменения, способ­ные оказывать аномальные гормональные влияния, наличие ЛМ, гиперплазии эндометрия или их сочетание отмечено в 87 % случаев.

4.4. Лейомиома матки

При изменениях же, характеризующихся меньшей гормональной активностью, подобные изменения выявлены в 2 раза реже — в 47 % наблюдений. Следует учитывать, что приводимые различными ис­следователями данные обычно касаются ограниченной когорты подлежавших хирургическому лечению женщин. Кроме того, при оценке результатов следует также принимать во внимание ведущее показание для производства подобного одномоментного оператив­ного вмешательства. У больных ЛМ иногда обнаруживаются послед­ствия перенесенных ранее воспалительных заболеваний. Возник­новение мелкокистозного превращения яичников при длительном существовании и медленном росте опухоли может быть обусловлено также нарушениями гипоталамической регуляции репродуктивной системы, развивающимися, в частности, на фоне избыточной мен­струальной кровопотери и хронической гиповолемии [17].

Состояние эндометрия у данного контингента больных ха­рактеризуются значительным разнообразием — от упоминаний об единичных случаях до выявления гиперпластических измене­ний у значительного числа обследованных. Подобная пестрота гистологической картины обусловлена различными подходами к получению материала для исследования (серийное исследование удаленных во время операции препаратов матки, исследование соскобов эндометрия у больных с аномальными кровотечениями, диагностический скрининг перед началом медикаментозного или хирургического лечения и т.д.) и, бесспорно, связана с возрастны­ми категориями обследованных. В то же время упомянутые выше наблюдения [35], основанные на прицельном изучении диагно­стических соскобов эндометрия и удаленных препаратов матки у 909 стационарных больных, свидетельствуют об относительно редком выявлении гиперпластических процессов в эндометрии больных ЛМ. Так, железистая и железисто-кистозная гиперплазия была установлена в 4% случаев, базальная гиперплазия — в 3,6 %, атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз — в 1 %, полипы эндометрия — в 10 % случаев, т.е. в целом почти в каждом 5-м на­блюдении. Архитектоника эндометрия определяется формой роста опухоли, что особенно отчетливо проявляется при развитии узлов подслизистой и межмышечной с центрипетальным ростом лока­лизаций. Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистого узла опухоли, часто истончен, изъязвлен и кровоточит. Эндоме­трий противоположной стенки матки также нередко оказывается

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

измененным в поверхностных отделах в результате механического воздействия. Довольно типичным является истончение слизистой оболочки, покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки, с деформацией желез, иногда в виде образований с увеличенным просветом, расширением венозных сосудов в базаль-ном и функциональном слоях и признаками отека и кровоизлия­ний. В препаратах матки, удаленных по поводу ЛМ, нередко встре­чаются признаки диспластических изменений эндометрия в виде отставания и неравномерности развития функционального слоя в фазе роста и созревания фолликула, удлинения пролиферативных и отставания секреторных преобразований от соответствующих дню менструального цикла, неполноценная секреторная трансформа­ция. При оценке состояния эндометрия в периоде выявления ЛМ более чем у каждой 2-й обследованной (53,7 %) во второй половине менструального цикла отмечается полноценная секреторная транс­формация, различные нарушения процесса секреторной транс­формации обнаружены в 12,9% наблюдений, гиперпластические процессы — у каждой 5-й обследованной (19 %). В то же время при скрининге эндометрия в течение первых 2 лет после выявления опу­холи у женщин старшего возраста (45,3 ±1,7 лет) с нарушенным менструальным циклом и аномальными кровотечениями умеренной интенсивности соотношения между различными гистологически­ми картинами эндометрия оказались иными: железисто-кистозная гиперплазия обнаруживалась в каждом 2-м наблюдении, а эндо­метрий в фазе секреции, пролиферации или состоянии атрофии отмечен лишь у каждой 6-й обследованной. Еще более значитель­на частота гиперпластических изменений эндометрия у больных с климактерическими маточными кровотечениями.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что состояние эндометрия у больных ЛМ в основном обусловлено возрастными, функциональными (преморбидными) особенностями организма и сопутствующими им гормональными соотношениями. Согласно на­шим данным, частота возникновения гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки зависит от длительности существования опухоли и на начальных этапах, в первые годы после ее выявле­ния, состояние железистой ткани и стромы эндометрия находится в соответствии с уровнем гормональных соотношений в организме женщины. Наибольшее практическое значение исследование эн­дометрия имеет у больных с патологической менструальной кро-

4.4. Лейомиома матки

вопотерей и ациклическими кровотечениями как для исключения патологических процессов в эндометрии, так и для обоснования и контроля за проводимым лечением, особенно у больных переход­ного возраста с небольшим размером опухоли.

Представление о риске развития рака эндометрия у больных JIM наряду с опухолями другой локализации дают результаты более ранних исследований данных аутопсии у 10 126 женщин, умерших в возрасте старше 20 лет, среди которых у 1306 была выявлена ЛМ, 397 перенесли гистерэктомию, у 8423 не было ни ЛМ, ни оперативных вмешательств на половых органах. Общая частота злокачественных новообразований различной локализации у представительниц этих трех групп существенно не различалась (25,7; 29,5 и 30% соответ­ственно). Частота же рака молочной железы в этих группах составила 22; 18,4 и 10 %, а онкогинекологических заболеваний соответствен­но 17; 8,5 и 23,5 %. В структуре злокачественных опухолей у женщин с ЛМ сравнительно часто обнаруживали рак эндометрия (20,4 %) и поджелудочной железы (16,5 %). В итоге было сделано заключение о том, что риск развития злокачественных новообразований у боль­ных ЛМ не выше, чем у больных без опухоли. Вместе с тем чаще, чем в других группах, отмечены гипертония, ожирение, инфаркт миокарда и несколько повышенный риск эмболии легочной арте­рии. С другой стороны, высокий процент (47,7 %) выявления ЛМ среди больных аденокарциномой эндометрия был отмечен почти у каждой 2-й оперированной. Средний возраст данного контингента женщин составил 57,6 лет (до 39 лет— 1,9%, 40-49 лет— 11,5%, 50—59 лет — 40,7 %, свыше 60 лет — 45,9 %). Обнаруженная во время операции ЛМ имела сравнительно небольшой размер и отмечалась преимущественно среди больных аденокарциномой эндометрия, сопровождавшейся выраженными нейроэндокринными нарушени­ями [8]. Представленные данные подтверждают точку зрения о том, что больных ЛМ следует относить к группе высокого риска по воз­никновению злокачественных опухолей эндометрии, в связи с чем рекомендуются ежегодные цитологические обследования каждой больной ЛМ в возрасте старше 40 лет.

Круг вопросов, связанных с характеристикой состояния шейки матки в системе органов репродукции у больных ЛМ, имеет важное значение для решения одной из актуальных проблем клинической практики, а именно для определения объема оперативного вмеша­тельства. Последнее вызвано необходимостью онкологической на-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

стороженности в отношении определения степени риска развития рака в оставляемой в ходе субтотальной гистерэктомии культи шейки матки. Рак культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии по поводу ЛМ встречается в 0,14—2,09 % наблюдений. Вместе с тем наши наблюдения, так же как и большинства исследователей, пока­зали, что он обнаруживается преимущественно в пределах несколь­ких первых лет после операции и чаще из предсуществовавших фо­новых состояний и других патологических изменений шейки матки. В то же время сохранение неизмененной шейки матки способствует поддержанию в течение более длительного времени гормональной активности яичников и меньшему риску развития у оперированных больных вегетоневротических нарушений. Результаты исследования экто- и эндоцервикса у больных ЛМ продемонстрировали еще раз давно установленную необходимость систематической комплексной оценки состояния шейки матки у больных с опухолью при помощи кольпоцервикоскопического, цитологического и, по показаниям, гистологического исследований.

Не меньшее значение имеет представление об анатомо-функцио-нальном состоянии маточных труб у больных ЛМ, особенно при ведении женщин с нарушенной репродуктивной функцией. Па­тологические изменения маточных труб могут быть обусловлены локализацией узлов ЛМ в области трубных углов матки и интраму-ральной части маточных труб, что сопровождается резким сужени­ем просвета трубы и уплощением или полной атрофией слизистой оболочки. В этой области иногда обнаруживаются предраковые из­менения слизистой оболочки по типу аденоматозной гиперплазии и полипов эндометрия, что требует особого внимания к этим отделам матки при диагностическом обследовании.

Вопрос о сочетании дисгормональных заболеваний молочных желез с гинекологическими заболеваниями служит предметом мно­гочисленных исследований. Целенаправленное изучение гипотала-мо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений при сочетанных дисгормональных гиперплазиях матки и молочных желез привело к заключению о том, что наряду с общими нарушениями ритма и уровня экскреции гонадотропных и половых стероидных гормонов в генезе дисгормональных гиперплазии молочных желез у больных ЛМ определенную роль играют нарушения взаимоотношений между продукцией ФСГ и эстрогенов, ЛГ и прогестерона. Кроме того, уро­вень экскреции ПРЛ с мочой в фазе роста и созревания фолликула у

4.4. Лейомиома матки

данного контингента женщин в 2 раза превышает таковой у больных JIM с интактными молочными железами.

По данным обследования состояния молочных желез у 939 боль­ных с гиперпластическими заболеваниями гениталий, данная кате­гория больных представляет группу наиболее высокого риска раз­вития тяжелых форм мастопатии и онкологических заболеваний молочных желез. Отличительной особенностью состояния молоч­ных желез при гиперпластических процессах эндо- и миометрия является высокая частота пролиферативных форм, обусловленных преобладанием железистого компонента по типу аденоза и желези­сто-фиброзной мастопатии (33,2 %). У больных с ЛМ матки (224 на­блюдения) нормальное состояние молочных желез было отмечено лишь у единичных больных (2,2%), фиброзно-кистозная мастопа­тия — у 37,9 %, аденоз, железисто-фиброзная мастопатия и узлова­тые образования — с равной частотой (11,1 %) и у остальных — жи­ровая трансформация ткани. В репродуктивном возрасте фиброзно-кистозная мастопатии выявлялась в 2 раза чаще среди больных с сочетанной патологией матки (ЛМ, аденомиоз и/или гиперплазия эндометрия) при овуляторном, нежели ановуляторном цикле (44 и 20% соответственно), в равной степени как и железисто-кистоз-ная мастопатия (16 и 8 %) и аденоз (16 и 8 %) [14, 86]. Значительно меньше информации о состоянии молочных желез у больных ЛМ постменопаузального возраста.

Среди относительно редких наблюдений, осуществленных в данном направлении, можно привести следующие данные. В усло­виях специализированного онкологического стационара среди ко­горты из 50 больных ЛМ в возрасте 58,4 ± 0,9 лет с длительным тече­нием заболевания (9,1 ± 0,7 лет), поздней менопаузой (54,8 ± 0,9 го­да) и без признаков регрессии опухоли матки после ее наступления отмечена высокая частота патологических изменений молочных желез. При их исследовании были обнаружены: диффузная фор­ма фиброзно-кистозной мастопатии (66%), рак молочной железы (18 %), фиброаденома (8 %). В то же время 41 из 50 пациенток с ЛМ подверглись тотальной гистерэктомии, в том числе 10 — по поводу сочетания ЛМ и аденокарциномы эндометрия [81].

Приведенное наблюдение может служить в определенной сте­пени подтверждением положения о том, что наличие ЛМ в пре- и постменопаузальном периодах в ряде случаев является маркером он-когинекологической патологии [8]. По нашему мнению, приведен-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ные данные позволяют перефразировать это положение, утверждая, что маркером подобной патологии может служить не наличие ЛМ как таковой, а особенности течения этого заболевания. Вместе с тем в группу повышенного риска следовало бы отнести и значительную часть гинекологических больных, страдающих как хроническими воспалительными заболеваниями, так и доброкачественными ги­перпластическими процессами различных отделов половой сис­темы, что совпадает с представлениями о клинико-патогенетиче-ских вариантах развития рака молочной железы [90].

Внимание многих клиницистов привлечено к определению разнообразных системных изменений, которые нередко сопутству­ют росту и развитию ЛМ. Стремление определить их влияние на течение заболевания обусловлено также необходимостью выбора адъювантной терапии и/или метода подготовки к оперативному вмешательству. По данным литературы, у больных ЛМ чаще обна­руживаются следующие системные изменения: ожирение (до 64%), заболевания сердечно-сосудистой системы (до 60 %), ЖКТ и печени (40%), гипертоническая болезнь (19%), неврозы и неврозоподоб-ные состояния (11 %), эндокринопатии (4,5 %).

Особого внимания в этом направлении заслуживают результа­ты исследования [9], критериями включения пациенток в которое служили:

• возраст (40—50 лет);

• наличие выраженных симптомов заболевания ЛМ;

• выявление опухоли за 1-2 года до поступления в стационар в одном и том же календарном году;

• наблюдение в одной и той же женской консультации;

• постоянное проживание в районе ее обслуживания на про­тяжении последних 5 лет.

При соблюдении указанных критериев в исследование было включено 104 больные ЛМ и 104 женщины с интактной маткой. Результаты проведенных исследований показали, что средний уро­вень обращаемости в поликлинику по поводу экстрагенитальных заболеваний у больных ЛМ не отличается от такового у женщин без патологии гениталий. Вместе с тем отмечена более высокая частота обращаемости по поводу хронических экстрагенитальных заболева­ний, особенно болезней органов кровообращения, нервной системы и органов чувств у больных ЛМ, чем в контрольной группе женщин аналогичного возраста.

4.4. Лейомиома матки

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при ЛМ издавна были обозначены термином «миомное сердце», что дает образное представление о симптомокомплексе, формирующемся у больных с симптомными формами заболевания в виде хронической патологической кровопотери, вторичной анемии и хронической ги­поксии. Однако подобные изменения обнаруживались преимуще­ственно в предшествующие десятилетия, так как в условиях совре­менной стратегии, характеризующейся более активным вмешатель­ством в течение патологического процесса, этот симптомокомплекс проявляется менее ярко и чаще характеризуется стертым течением. Различные аспекты, связанные с изменениями волемических пара­метров кровообращения в процессе развития опухоли и ролью их в патофизиологии системных изменений в организме женщины, систематизированы нами ранее [17]. Было показано, что для значи­тельного большинства подлежащих хирургическому лечению боль­ных ЛМ характерно состояние скрытой анемии (олигоцитемической нормоволемии или гиповолемии), степень выраженности которой зависит от клинического течения заболевания и объема патологи­ческой менструальной кровопотери. В сравнении с нормой пока­зателей ОЦК для женщин репродуктивного возраста, установлен­ными с помощью радиоизотопного метода исследования, дефицит ОЦК у больных ЛМ перед операцией достигает 7 мл/кг массы тела (р < 0,02) и особенно значителен у больных, страдавших обильными менструальными кровотечениями. В связи с этим у большинства больных ЛМ рутинные показатели периферической крови не всегда соответствуют истинному характеру нарушений в системе цирку­лирующей крови и не могут служить объективным критерием диа­гностики. Изменения волемических параметров кровообращения у больных ЛМ сочетаются и с качественными изменениями обоих компонентов циркулирующей крови — и эритроцитов, и плазмы, которые характеризуются развитием диспротеинемии, нарушени­ями водно-электролитного гомеостаза и одновременными нару­шениями у большинства больных свойственных здоровым людям циркадианных ритмов (рис. 4.10).