Идеи: отношения , самообвинения. Идеи, напрвленные на достижение целей. Сверх ценные идеи, их развитие.

Нереальности ,фобии, навязчивые состояния, мысли, влечения, компульсивные побуждения, психическая двойственность, аутизм, фантазирование, прерыв ассоциаций, одержимость мыслями о убийстве\самоубийстве, конфликты, нигилистические идеи, ипохондрия, деперсонализация, дереализация, наплыв мыслей, фиксированная идея, магическое мышление, неологизмы.________________________________

___________________________________________

______________________

___________________________________________

______________________

___________________________________________

______________________

___________________________________________

______________________

___________________________________________

КРИТИКА К СВОЕМУ СОСТОЯНИЮ: полная, сохранена, снижена, формальная, отсутствует, ситуацию не осмысляет, понимает правильно .приписывание вины внешним факторам, отрицание наличия заболевания, (не) понимание необходимости лечения, отношение к госпитализации__________________

_________________________________________

Поведение и общение в отделении(общителен, замкнут, избирателен, с персоналом, с больными)______________________

_____________________

__________________________________________

Степень ауто- и агрессии__________

Отношение к собеседованию:раздражен,агрессивен,старается вызвать к себе симпатию,сдержан,занимает оборонительную позицию, апатичен,охотно идет на контакт, саркастичен, обходит нежелательные темы.

_________________________________________

Отношение к труду в отделении\мастерских ((не) интересно, (не) активен)__________________________________________

________________________________________

Планы на будущее_________________________

_________________________________________

ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: астеническое, гиперстеническое, нормостеническое

ПИТАНИЕ: удовлетворительное. Повышенное, снижено.

РОСТ: высокий, средний, низкий. ( _____________см.) Вес_____________кг.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ: тургор _____________________________,бледные, бледно-розовые, гиперемированные, чистые, имеются рубцы, татуировки, следы порезов,

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________

Кожные заболевания_________________________

___________________________________________

Врач (подпись)_____________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания____________,(не) ритмичное, синхронное, одышка есть\нет при _________________________ в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, имеются хрипы_______________________________

___________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: сердечные тоны ясные, ритмичные, приглушены, аритмичные______________

______________________________________________________________________________________

АД_________________________ПУЛЬС_________________________________________Температура_______________________________________________________

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: живот: мягкий, безболезненный, болезненный_____________________________________

______________________________________________________________________________________

___________________________________________

Печень___________________________________________________________

Почки_________________

Естественные отправления в норме._____________

__________________________________________

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ:

Со стороны ЦНС: патологических знаков органического поражения ЦНС не выявляется, выявляется (головные боли, головокружения, обмороки, ЧМН, кожно-сухожильные рефлексы повышены\снижены, расширение\сужение зрачка (ов), реакция зрачков на свет (прямая\содружественная) мышечная сила, координация движений, (пальценосовая, коленопяточная, поза Ромберга), адиадохокинез, расстройства чувствительности и трофики_________________________

____________________________________________

патологические рефлексы_____________________________________________________________________________

______________________

Сон: длительность, засыпание, глубина, наличие и характер сновидений, нарушения сна, сноговорения,снохождения

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предварительный ДИАГНОЗ: Дата_________________________Подпись_________________

Основное заболевание:____________

_____________________

Осложнения основного заболевания:________________________________________________________________

__________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______

__________________________________________

__________________________________________Обоснование\ Диф. Диагноз: Дата_________________________Подпись_________________

(с-мы, синдромы, нозология, форма, стадия, тип течения)

___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Основное заболевание:____________

______________________

Осложнения основного заболевания:_________________________________________________________________

______________________

Сопутствующие заболевания: ______

__________________________________________

НАЗНАЧЕНИЯ

КОНТРОЛЬ АД №10

РЕЖИМ________________________________________________________СТОЛ________________________________Немедикаментозные назначения:_

Эст, депривация сна, инсулинотерапия, трудотерапия, термотерапия, гормонотерапия, психотерапия (гипноз, психоанализ, НЛП, поведенческая, рациональная, Гештальт, трансактный анализ, аутогенная тренировка, психодрамма, социальная, плацебо, кодирование)

Физиотерапия:(Электрофорез,УВЧ, СВЧ,Магнитотерапия, Узвук, СМТ-терапия, Диадинамотерапия, Дарсонвализация, УФО,Электросон), ГАЛОКАМЕРА(пещеры) ________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Массаж (головы, шеи,воротниковой зоны, предплечий, спины, поясницы, позвоночника)________________________________

ЛФК_______________________________________

Рефлексотерапия____________________________

В/к блокады________________________________

Дата\МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ(детоксикация):

___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________Лабораторные и инструментальные исследования.(их анализ и клин, диагноз (к 10 дню).)

Общие:ОАК, ОАМ,кал на я/г, диз. гр.;РВ крови,ФЛГ,Группа и Rh-крови,HBs\Австрал-й АГ.

Кровь: ретикулоциты, развернутая лейкоцитарная ф-ла, средний объем эритроцитов, Кол-во тромбоцитов, протромбиновое время, кровотечение по Дуке, волчаночно-клеточный тест.

Сыворотка: Глюкоза,АЛТ,АСТ билирубин, холестерин, альфа\бета липопротеиды, белковые фракции______________,

Сиаловые к-ты, протромбиновый индекс, толерантность к гепарину, фибриноген, акт время рекальцификации, фибринолизин, общего протеина, альбумин, глутамилтрансаминаза, лактатдегидрогеназы, альдолаза, азот мочевины, мочевина, аммиак ,КФК, амилаза, щелочная фосфатаза, Кислая фосфатаза, креатинин, ур-нь салицилата, Пробы: (тимоловая, сулемовая, йодная, Ревмо, С-реакт-й белок), хлорида Na, Fe, Ca,K, Mg, P ,Сu, витамина А,В12, ферритина, церулоплазмин, порфобилиноген (порфиринсинтезирующий фермент), мелатонина, тестостерона, гонадотропинвысвобождающего гормона ТТГ,Т3,Т4, паратгормона АКТГ, ФСГ, пролактина, ЛГ, эстрогена СТГ кортизола(гидрокортизона), 17 гидроксикортикостероиды, катехоламины в моче и сыв, холецистокинин, дофамина(стимуляция с L-ДОФА) кофеин, никотина, алкоголь, бикарбонат, бромид, активность МАО, 5оксииндолуксусная к-та(5ОУИК) (депрессия,агрессия), 3метокси4оксифенилгликоль(больш депр), выявление волчаночного антикоагулянта. При лечение литием – азот мочевины крови, креатинин сыворотки.

Моча: Ур-нь креатинина , медь в моче, миоглобин, тяжелые металлы, алкоголь, альфа амилаза,

Кал на: я/г, дезинтерию, сальмонеллез________

Посев (из носоглотки на дифтерию, пат стафилококк, стрептококк), крови на стерильность и гемокультуру, чувствительность к а/биотикам.Микробиология спм-жидкости, мочи, открытых ран, отделяемого глаз, ушей,полов органов. Идентификация энтеробактерий, коринобактерий.______________

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ(с Функц пробми), КТ, Эхо-Эг, МРТ, ПЭТ, ЯМР, Ро-графия,ультразвук каротид,

УЗ –Доплер (каротид),РЕНТГЕНОГРАФИЯ : (обзорная орг бр пол, костей и суставов, позвоночника, височных костей (по Майеру,Шюллеру, Стивенверсу), черепа и пазух, турецкого седла, зубови челюстей, обзорная (почек, желудка, пищевода))

Ирригоскопия, внутриглазное давление,острота зрения, периметрия зрения, цветоощущения, скиоскопия, исслед хрусталика и глазного дна, Ректороманоскопия, Мазки (степень чистоты, атипичные клетки, гормональное зеркало), Биопсия и соскоб из цервикального канала, диагностическое и функциональное выскабливание, Пункции (плевральные, внутрисуставные, придаточных пазух), Определение (слуха, индекса гигиены полости рта, очагов деминерализации зубов.

Анализ сп.м-жидкости, Р-ция Кумбса прямая и не прямая, Вирус Эпштайна-Барр и Цитомегаловирус, Проба Фелинга(при фенилкетонурии), Сербина-Фельдмана (на токсоплазмоз), с рецепторами тромбоцитов 5HT2A и альфа2адренэргические, с рецепторами лейкоцитов бета-адренергические, тесты: (дексаметазоновая супрессия,ослабление реакции СТГ, пролактина на фенилфлураминметадон и L-триптофан).______

Токсиологич-е исслед:___________

КОНСУЛЬТАЦИЯ: терапевта, невропатолога, хирурга, гинеколога, окулиста, логопеда, ЛОР-врача, эндокринолога, психолога, компьютерное тестирование.

ДНЕВНИКИ: ежедневно 10 дней, далее - по состоянию и не реже 2-3 раз в неделю, отмечать внешний вид больного, общительность, поведение, эмоции, жалобы, когницию.

Рекомендации__________________

Прогноз_______________________

БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ - ВКК: (каждые 10 дней. ВКК для МСЭК, обязательного лечения и т.д.) __________________________

Врач (подпись)_____________

ДНЕВНИК