Реконструкция вульвы с помощью кожно-мышечного лоскута

Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на про­межности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, веро­ятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хо­рошие результаты, при таких обширных дефек­тах оказывается недостаточно.

Принцип использования кожно-мышечно­го лоскута основан на создании участка тка­ней, кровоснабжение которых зависит от под­лежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноцен­ным, в противном случае лоскут окажется не­жизнеспособным.

Цель операции заключается в закрытии кож­ного дефекта вульвы другим участком кожи,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка подверглась операции ради­кальной вульвэктомии, которая потребо- вала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизменен­ном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под уг­лом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внут­ренней поверхности бедра.

Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линей­кой. В этом положении видна m. gracilis, которая начинается от седалищной ветви и за­канчивается у колена.

Показана анатомия внутренней поверх­ности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображена m. gracilis, начинающаяся от седалищной вет­ви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит между m. adductor longus и т. adductor magnus и входит в m. gracilis в ее верхней трети. Такое анатомическое строение делает m. gracilis наиболее подходящей для фор­мирования кожно-мышечного лоскута.

412

кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища.

Физиологические последствия.Основное фи­зиологическое изменение заключается в фор­мировании вульвы, которая заживает первич­ным способом, без рубцевания и сужения.

Предупреждение.Очень важно правильно оп­ределить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвес­ти на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко.

Следует точно определить требуемый раз­мер лоскута кожи до его иссечения над m. gracilis. Один из важнейших этапов опера­ции состоит в сохранении полноценного нерв­но-мышечного пучка m. gracilis.

После выполненных на этапе 2 измере­ний на коже бедра намечают контур лос­кута, соответствующий размерам дефек­та, который распространяется ниже середины m. gracilis. Максимальный размер лоскута, ко­торый может быть жизнеспособным за счет m. gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических опе­раций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта состав­ляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см.

Выполняют разрез кожи на всю ее тол­щину, включая подкожную жировую клет­чатку, до мышечного слоя.

После разреза в дистальной части лоску­та, прежде чем продолжать разрез выше кобласти вульвы, следует найти m. gracilis (G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит не m. gracilis.

М. gracilis (G) взята на держалку. Обозна­чены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am).

8

M. gracilis пересекают. и9

413

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

1

0 M. gracilis подшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетичес- кой рассасывающейся нитью 4/0.

11 Слева виден дефект вульвы. Ма­ленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мы­шечному пучку.

1

2 Точное нахождение нервно-мышеч-ного пучка m. gracilis крайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отсло­ить в медиальном направлении фасцию над m. adductor magnus.

1

3 Для точной локализации артерии и вены m. gracilis все встречающиеся пучковые образования ассистент мо­жет обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную часть m. gracilis от­секают от седалищной ветви и подшивают к подкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит от кровоснабжающих сосудов, проходящих между m. adductor longus и т. adductor magnus.

1

4 Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на проти- воположном бедре. Теперь пациент­ке вводят 1 г флюоресцинового красителя, опе­рационная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолето­вой лампой. При этом хорошо кровоснабжае-мые участки лоскутов будут давать ярко-жел­тое свечение, а недостаточно и плохо питае­мые участки будут выглядеть темно-вишневы­ми и их следует удалить (см. рис. 14).

15 Лоскут полностью изолирован. Со-

хранен нервно-мышечный пучок. В

область удаляемого лоскута вводят

закрытый дренаж с выводом в нижний край

разреза на бедре.

414

415