Сердечно-сосудистая система. Фамилия, имя, отчество – Шомуродова Сорахон Базарбоевна

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество – Шомуродова Сорахон Базарбоевна

Возраст – 7 февраля 1982г. (28 лет)

Постоянное место жительства – Пенза г., Ульяновская ул., 36 - 107

Профессия – не работает

Брак зарегистрирован

Дата и время поступления – 09.03.10. 20:15

Дата начала курации – 10.03.10.

Жалобы

Предъявляет жалобы на отеки в области голеней, начавшиеся со срока в 36 недель, которые не проходят после ночного отдыха длительностью 10 часов. Выраженность отеков не изменяется в течение суток. Также жалуется на повышение артериального давления до уровня 135/90 мм рт.ст. с периодическими пиками до уровня 140/90 мм рт.ст.

История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)

Последняя нормальная менструация была 12 июня 2009. Беременность в первом и втором триместре протекала без осложнений. Первое шевеление почувствовала 2 ноября.

Первое посещение женской консультации было произведено 25.01.10 (32 нед.)

Проведенное обследование:

Продольное положение плода. Рост: 175 см.

Размеры таза:

Distantia spinarum: 25 см.

Distantia cristarum: 28 см.

Distantia trochanterica: 32 см.

Сonjugata externa: 20 см.

Осмотр терапевта: здорова.

Осмотр стоматолога: нуждается в санации.

Осмотр отоларинголога: здорова.

Осмотр окулиста: здорова.

Результат ультразвукового исследования во второй половине беременности: соответствует 32-33 нед. беременности.

Исследование уровня альфафетопротеина и хорионического гормона не производилось из-за позднего срока явки. Протромбиновый индекс 99%, фибриноген 5,9 г/л, билирубин 7,3. TORCH – комплекс:

	IgM	IgG
Токсоплазма	отриц	отриц
Краснуха	отриц	полож
ЦМВ	отриц	полож
Герпес 2 типа	отриц	полож

Вторая явка 11.02.10.

Третья явка 17.02.10.

Четвертая явка 3. 03.10.

Курс психопрофилактической подготовки к родам не был проведен в полном объеме, было посещено только первое занятие 25.01.10.

Со срока беременности 36 недель начала отмечать отеки нижних конечностей, не проходящие после отдыха в течение 10 часов, повышение давления повышение артериального давления до уровня 135/90 мм рт.ст. при рабочем уровне артериального давления 120/80 мм рт.ст. В связи с повышением артериального давления до уровня 140/90 мм рт.ст. была доставлена в стационар бригадой скорой помощи.

Заключение:прибавка веса за время от начала наблюдения до начала курации составила 6,5 кг. На протяжении всего периода наблюдения отмечалась патологическая прибавка веса на 2 кг выше нормы.

Заключение: В лабораторных исследованиях крови гемоглобин составляет 122, 130 г/л, в общем анализе мочи белок отрицательный, колебание АД составляет 120-130 и 70-80 мм рт.ст. Высота стояния дна матки соответствует 38 неделям беременности. Предлежание плода головное, сердцебиение плода – 140 уд в мин.

История жизни
(аnamnesis vitae)

Краткие биографические сведения:

Шомуродова Сорахон Базарбоевна родилась 7.02.1982 года в г. Пенза, в полной семье. В семье является третьим ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет законченное среднее образование. Не работает.

Бытовой анамнез:

Менструации начались с 16 лет, регулярные, безболезненные, длительностью по 3 дня, продолжительность цикла 30 дней. Половую жизнь ведет с 27 лет. Замужем, проживает с мужем в однокомнатной квартире. Возраст мужа 29 лет, не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Вредные привычки:

Алкоголь не употребляет. Курение и прием наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания:

В детстве перенесла ветрянку, краснуху. В 2007 году произведена аппендэктомия.

Наследственность:

Отягощенную наследственность отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Гемотрансфузий не было

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции и лекарственную непереносимость не отмечает.

Объективное исследование больного
на момент обследования
(status praesens objectivus)

Общий осмотр

Общее состояние больной: удоволетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Выражение лица: спокойное.

Тип телосложения: нормостенический.

Осанка: прямая.

Рост: 175 см

Масса тела: начальная 78 кг, на момент осмотра 93, 5

ИМТ: 3,06

Температура тела 36,8 С.

Кожа и видимые слизистые: розового цвета. Без видимых травм и высыпаний. Тургор кожных покровов не снижен. Влажность кожи нормальная

Оволосенение по женскому типу.

Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки без изменений. Ломкости и деформации не отмечено.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Кожная складка на уровне угла лопатки 1,2 см. Отёки нижних конечностей, до уровня коленного сустава.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Молочные железы: 4 балла по шкале Танера, при пальпации уплотнений и флюктуации не выявлено, форма сосков правильная, эпителий не поврежден, выделения из сосков не наблюдаются.

Мышечная система развита хорошо, тонус мышц не снижен, безболезненны при пальпации, судорог не выявлено.

Кости нормальной формы, видимых деформаций нет, болезненность при пальпации и поколачивании не проявляется, концевые фаланги пальцев рук не изменены

Суставы правильной конфигурации. При деформации и болезненности не выявлено. Пассивные и активные движения в полном объеме.

Система органов дыхания

При осмотре: форма носа правильная, дыхание через нос свободное, наличие отделяемого из носа и носовые кровотечения не наблюдаются, деформации гортани и шеи не выявлено.

Форма грудной клетки нормостеническая, с косонисходящим ходом рёберных дуг, межреберные промежутки 0,8 см, лопатки умеренно выступают над задней поверхностью грудной клетки, соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична, эпигастральный угол больше 90^о.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны. Дыхание глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 16 в одну минуту. Соотношение вдоха и выдоха 2:3. Одышка в покое не наблюдается.

При пальпации надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук.

При топографической перкуссии:

	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди и сзади	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VII шейного позвонка	На уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	V ребро	Не определяется
По срединно-ключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	IX ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	X ребро	IX ребро
По лопаточной линии	ХI ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По срединно-ключичной линии	4 см	Не определяется
По средней подмышечной линии	4 см	4 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сердечной области видимых изменений не отмечается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца	Межреберье	Отношение к топографической линии
Правая	IV	по правому краю грудины
Левая	V	на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхняя	III	по левой парастернальной линии

Конфигурация сердца – нормальная, поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница – по левому краю грудины;

Левая граница – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Верхняя граница – на уровне IV ребра.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, I тон, систолический, лучше выслушивается в первой и четвёртой точках аускультации, II тон, диастолический, лучше выслушивается во второй и третьей точках аускультации, третьего и четвертого тонов сердца не обнаружено. Шума трения перикарда и плевроперикардиального шума не отмечено.

Исследование сосудов

Пульс симметричный, 70 в мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения низкая, дефицита пульса нет.

Артериальное давление на правой руке 135/90 мм рт.ст., на левой – 130/90 мм рт.ст., среднее артериальное давление 105 мм рт.ст.,

Варикозно расширенных вен на конечностях и брюшной стенке не отмечено, уплотнений венозной стенки не наблюдается, болезненности нет.

Пищеварительная система

При осмотре полость рта без изменений, язык влажный, без налета, нормальной формы. Слизистая оболочка глотки без изменений. Живот увеличен за счет беременной матки, видимая перистальтика не обнаруживается. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке не выявлено. Имеется рубец в правой подвздошной области посла проведенной аппендэктомии по методу Волковича-Дьяконова.

При аускультации перистальтика кишечника отчетливо не выслушивается из-за увеличенной матки.

При поверхностной пальпации передней брюшной стенки опухолевидных выпячиваний и расхождение мышц по белой линии живота не выявлено. Изменения тонуса брюшных мышц и их болезненности не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга - отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: исследование невыполнимо из-за увеличенной матки

Печень и желчные пути

При осмотре выпячивания и деформаций в области правого подреберья не наблюдается.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно-ключичной линии - V ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

· По правой срединно-ключичной линии – на 1 см выше реберной дуги

· По передней срединной линии – на уровне мечевидного отростка

· По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии 9 см

· По передней срединной линии 7 см

· По левой реберной дуге 6 см

При пальпации печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка

При визуальном осмотре выпячивания и деформаций в области левого подреберья нет.

При перкуссии длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, составляет 10 см, а поперечник – 7 см. При пальпации селезенка не пальпируется. При аускультации в области левого подреберья шума нет.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области: асимметрии, припухлости, гиперемии, травм, свищей не обнаружено. При осмотре области мочевого пузыря травм, мочепузырного свища, дефектов брюшной и передней пузырной стенок не обнаружено. Отеки отсутствуют.

При пальпации почки в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку, мочевой пузырь не пальпируются.

При перкуссии почек симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание спокойное. Диурез адекватный.

Нервная система

Больная контактна, ориентирована во времени и пространстве. Сознание ясное. Умственное развитие соответственно полу и возрасту. Внимание и память не снижены. Эмоциональный фон спокойный. Отношение к своему состоянию критичное. Информацию излагает последовательно.

Сон не нарушен, сновидений вспомнить не может.

Речь четкая. Понимает обращенную к ней речь. Целенаправленность действий не нарушена. Ответная реакция на зрительные и слуховые раздражители сохранена, адекватна.

Зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации не выявлены.

Сухожильные, периостальные кожные рефлексы и рефлексы со слизистых живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено.

Двигательная активность не нарушена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус удоволетворительный, без патологических изменений. Сила мышц не снижена, симметрична.

Прямая и содружественная реакция на свет сохранена, симметрична. Движения глаз синхронные, в полном объеме. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы не изменена, точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны при пальпации.

Вестибулярные нарушения не выявлены. Головокружение отрицает.

Эндокринная система

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка около 1,5 см. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.