Обоснование предварительного диагноза. · На основании жалоб больного: 15.02.11 ухудшения самочувствия (слабость, боль в горле, подъем температуры до 37.8
· На основании жалоб больного: 15.02.11 ухудшения самочувствия (слабость, боль в горле, подъем температуры до 37.8, боли в суставах); 23.02.12 изменение цвета мочи, тяжести после еды в правом подреберье.
· На основании эпид.анамнеза: около 3х месяцев назад был не защищенный половой контакт, около 2х месяцев назад больной наблюдался у стоматолога.
· На основании объективного обследования: наблюдается незначительная краевая иктеричность склер.
· На основании анализа крови, с которым больной поступил в клинику: HBsAg+
Выставляется предварительный диагноз:
Основной: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма (HBsAg+)
План обследования
- Клинический анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови ( АлАТ, АсАТ, ЩФ, g-ГТ, глюкоза, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, Na, K)
- Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
- Исследование крови на ВИЧ
- Реакция Вассермана
- Исследование протромбинового индекса
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
Клинический анализ крови (08.03.12.)
WBC 5.0 109 L (4-10)
RBC 5.84 1012 L (3.9-5.0)
HGB 150 g/l (120-160)
HCT 47.8% (36.0-48.0)
MCV 94.0 Fl (80-100)
MCH 31.8 pg (27-31)
MCHC 330 g/l (300-380)
PLT 175 109 L (180-320)
LY 49. % (20-51)
MO 5.1 % (7.1-9.3)
GR 45.0 % (42-75)
RDW 14 % (11.5-14.5)
PCT 0.151 % (0.190-0.360)
MPV 8.6 (7.4-11.0)
POW 17.2 % (15-17)
Анализ крови на определение Антител (ИФА) и HIV (ВИЧ) (11.03.12)
| Показатели | Результат |
| Реакция в ИФА | Отрицательно |
Анализ крови – реакция Вассермана (11.03.12)
| Показатели | Результат |
| Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном | Отрицательно |
Биохимический анализ крови (12.03.03.)
| Показатели | Результат | Норма | Ед. измерения |
| Общий белок | 66-87 | Г/дл | |
| Мочевина | 4.7 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| Креатинин | 44-110 | мкмоль/л | |
| Билирубин общий | 8,5-20,5 | мкмоль/л | |
| Холестерин общий | 5.1 | 0,0-5,3 ммоль/л | ммоль/л |
| Щелочная фосфотаза | 20-140 | МЕ/л | |
| Глюкоза | 4,5 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
| Г-ГТ | Ед/л | ||
| АСТ | 0-35 Ед/л | Ед/л | |
| АЛТ | 0-45 Ед/л | Ед/л |
Заключение:Значительное повышение уровня ферментов (АЛТ, АСТ, g-ГТ) свидетельствует о нарушении биохимических процессов в печени.
Иммуносерологические исследования(11.03.12)
HbsAg – положительный
AntiHBcor Ig – положительный
Anti HAV IgM - отрицательный
Anti HCV - отрицательный
Заключение:Острый вирусный гепатит В.
Общий анализ мочи (09.03.12)
| Показатель | Результат |
| Эпителий | переходный |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Удельный вес | |
| Белок | - |
| Глюкоза | - |
| рН | 5.5 |
| Эритроциты | 1-2 |
| Бактерии | - |
| Лейкоциты | 0-1 |
| Слизь | умеренно |
Протромбиновый индекс(09.03.12) – 97%
Обоснование клинического диагноза
На основании
· цикличного течения с доклиническим периодом по смешанному типу (гриппоподобному, диспепсическому)
· данных жалоб на желтуху (изменение цвета мочи, краевая иктеричность склер)
· данных объективного исследования (гепатомегалия)
· данных лабораторных исследований: биохимический анализ крови (цитолитический синдром АЛТ 618, АСТ 75; повышение уровня g-ГТ 64); заключение иммуносерологические исследования (HbsAg – положительный; AntiHBcor IgМ – положительный)
· эпид.анамнеза: около 3х месяцев назад был не защищенный половой акт, около 2х месяцев назад больной наблюдался у стоматолога.
· анализа крови, с которым больной поступил в клинику: HBsAg+
Выставляется клинический диагноз:
Основной: Острый вирустный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести (HbsAg+, AntiHBcor IgМ+)
Дифференциальный диагноз
Проводится между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), артралгические - ломота в коленных суставах. У больного преджелтушный период протекал по типу гриппоподобной симптоматики, что для лептоспироза также не свойственно. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на тошноту. При лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза снижена, протромбиновый индекс снижен, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Для механической желтухи не характерно начало заболевания с гриппоподобной симптоматики, повышения температуры, наличие интоксикации. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен специфический эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность.
При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику, однако возможен положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. У больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний являются инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Для инфекционного мононуклеоза характерно: острое начало (реже подострое), повышение температуры до высоких цифр, ангина, увеличение периферических лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром, желтуха выражена умеренно или средней интенсивности (появляется на фоне лихорадки), лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, широкоплазменные лимфоциты, положительная реакция Пауля-Буннеля (диагностический титр 1:32). Таким образом, анализируя данные о начале и развитии заболевания у больного и сопоставляя их с типичными проявлениями инфекционного мононуклеоза, мы можем с уверенностью диагноз инфекционного мононуклеоза исключить.
Для иерсиниоза в свою очередь характерно: острое начало, быстрое повышение температуры до высоких цифр, нередко выраженные артралгии или острый полиартрит на фоне желтухи, иногда болезненность мышц живота, желтуха умеренно выражена или средней интенсивности и появляется с 3 - 5 дня болезни (быстро исчезает после нормализации температуры), возможно появление полиморфной сыпи, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, функциональные пробы печени мало изменены, положительные бактериологические анализы (посев крови, кала), также положительны реакции агглютинации, гемагглютинации.